Interpretare un ECG pediatrico non è semplicissimo. La morfologia e gli intervalli osservabili sul tracciato ECG variano al variare dell’età, questo accade in seguito ai cambiamenti fisiologici connessi allo sviluppo e in particolare al variare delle dimensioni anatomiche (e dei rapporti) degli organi intratoracici.
Variazioni Fisiologiche dell'ECG in età pediatrica
La frequenza cardiaca aumenta dal giorno della nascita fino al secondo mese di vita (150-250 b/min) poi tende a stabilizzarsi e scende a partire dal primo anno di vita in concomitanza con lo sviluppo del sistema parasimpatico e in particolare dell’inibizione vagale sul nodo del seno.
Tipicamente nel bambino l’aritmia respiratoria è molto marcata con aumento della frequenza durante l’inspirazione e diminuzione durante l’espirazione.
E’ utile ricordare anche che la frequenza cardiaca è influenzata dalla temperatura corporea che mediamente accelera di 8-10 battiti/minuto all’aumento di un grado della temperatura corporea.
A 6 anni la frequenza cardiaca normale è di 60 - 100 bpm.
Onde e Intervalli Normali
Un’altezza della P maggiore di 3mm è segno di dilatazione dell’atrio destro, un aumento della durata è segno di sovraccarico dell’atrio sinistro.
Quando l’asse del QRS e della P sono concordanti con polarità tra 0° e 90° abbiamo una ragionevole certezza di trovarci di fronte a un situs solitus e levocardia. Quando i due assi sono marcatamente concordanti verso il basso e verso destra ci troveremo di fronte a un situs inversus e destrocardia.
L’intervallo PR tende a essere più breve rispetto all’adulto a causa della minor masso muscolare, va da 70 a 140 ms.
La durata del QRS nel neonato e nel lattante è ridotta (< 80 ms) a causa della minor massa miocardica.
Un onda Q è normalmente presente nelle derivazioni V5-V6 in quanto la depolarizzazione avviene da dx vs sx e nelle derivazioni inferiori.
La Q normale è stretta (0.02-0.03 sec) e con profondità minore di 5mm nelle derivazioni sinistre e in aVF.
La presenza di una seconda onda r (r’ o R’) nelle derivazioni precordiali destre è da considerarsi normale. Onde R alte nelle precordiali destre e profonde onde S reciproche nelle derivazioni sinistre sono fisiologiche.
Dopo i 3 anni il rapporto R/S in V1-V2 è di solito inferiore all’unità, quando questo non accade dobbiamo considerare un ipertrofia ventricolare destra. L’aspetto RSR’ con QRS stretto è una variante del normale ed è presente in oltre il 20% dei giovani.
Ripolarizzazione Ventricolare
La ripolarizzazione ventricolare può essere valutata all’ECG di superficie misurando la durata dell’intervallo QT e analizzando la morfologia del tratto ST e dell’onda T. Il così detto “pattern giovanile” è caratterizzato da onde T negative da V1 a V4 fino a 8-10 anni, dopo questa età le onde T iniziano a diventare positive da V2 a V6. V1 può rimanere negativa e se diventa positiva prima del compimento del 8° anno di età può essere segno di sovraccarico ventricolare destro.
Anche la T negativa in D3 e la T bifida (simile a P su T) sono molto comuni e prive di significato patologico.
Onde T alte si possono riscontrare in: iperkaliemia, ipertrofia ventricolare. Onde T appiattite sono riscontrabili: neonato, ipotiroidismo, ipokaliemia, miocardite, ischemia.
Per misurare il valore del QT correlato alla frequenza QTc si usa la formula di Bazett QTc = QT measured / (√R-R intervallo) che necessita di un ritmo sinusale stabile per il calcolo corretto, situazione non sempre ottenibile in ambito pediatrico (aritmia sinusale).
Alterazioni Patologiche più frequenti in ambito pediatrico
Le cause più frequenti di tachicardia sinusale nel periodo neonatale sono: febbre, infezioni, anemia, dolore e disidratazione (ipovolemia).
Le bradicardie devono sempre essere valutate con attenzione, le cause più comuni sono: anomalie del sistema nervoso centrale, ipotermia, ipopituarismo, ipotiroidismo, aumento della pressione intracranica, meningiti, ittero ostruttivo.
Il PR corto è caratteristico della glicogenosi e del WPW, mentre il suo allungamento si può osservare in corso di: miocardite virale o reumatica, malattie cardiache congenite (Ebsteins, ECD, ASD), iperkaliemia e quando associato a BBD si riscontra nei difetti interatriali (DIA) e nella sindrome di Brugada soprattutto in quei soggetti con mutazioni del gene SCN5A. Un PR variabile è tipico del pacemaker atriale migrante e del blocco atrio-ventricolare di Wenckebach.
Un QRS allargato caratterizza i disturbi della conduzione intraventricolare, come ad esempio: blocco di branca dx, blocco di branca sx, WPW, battiti di origine ventricolare.
Ipertrofia ventricolare sinistra provoca incremento dei voltaggi di sinistra, si caratterizza per: anomalie dell’ondaT in V5 e V6, aumento di ampiezza dell’onda R in V6 e aumento di ampiezza dell’onda S in V1 (criteri di Davignon). Può essere causata da malattie con shunt dx-sx.
Quando le onde Q sono presenti anche nelle altre derivazioni dobbiamo considerare la presenza di distrofia muscolare, origine anomala delle coronarie e sovraccarico.
In considerazione del fatto che il QT non è costante nel tempo è utile ripetere più volte l’ECG nei bambini in cui è stato riscontrato in QT ai limiti della norma. Il QTc prolungato è abbastanza comune in età pediatrica, prevalentemente su basi disionica, in particolare ipocalcemia.
Condizioni specifiche
- Sindrome del QT lungo: La prevalenza sembra essere vicina a 1/3000-1/5000, è caratterizzata dall’insorgenza di episodi sincopali conseguenti a tachiaritmie ventricolari e da un elevato rischio di morte improvvisa.
- Sovraslivellamento del tratto ST: Le cause in età pediatrica sono molteplici: pericardite, iperkaliemia, emorragie cerebrali, pneumotorace, pneumopericardio, lesione ischemica per anomalia dell’arteria coronaria sinistra, malattia di Kawasaki con coinvolgimento cardiaco.
Anomalie Elettrolitiche
- Ipokaliemia: < 2,5 mmol/L. Si manifesta con onde U prominenti, onda T appiattita o bifasica, depressione del tratto ST, prolungamento del PR e blocchi atrio-ventricolari.
- Iperkaliemia: > 6,0 mmol/L. si manifesta con T appuntite nelle derivazioni precordiali, slargamento del QRS, prolungamento del PR, scomparsa delle onde P.
Aritmie
I disturbi del ritmo cardiaco cambiano col tempo. Ci sono aritmie tipiche ma non esclusive dell’età neonatale, altre della senilità e nel mezzo un‘infinità di condizioni aritmiche il cui divenire è più o meno geneticamente prestabilito e in cui il fattore tempo è cruciale: cardiomiopatie e canalopatie decorrono spesso “carsicamente” per anni o decenni prima che l’invecchiamento e altri fattori ambientali ne svelino il volto aritmico.
Ma le aritmie dei bambini sono una peculiarità clinica con la quale pediatri e cardiologi devono fare i conti: meglio arrossire prima che impallidire poi.
Aritmie Fisiologiche/Funzionali
Nel neonato, fisiologicamente, la frequenza sinusale è tra 110 e 180 b/min. Tra 1 e 6 anni la frequenza media a riposo oscilla tra 90 e 130 /min e dai 6 ai 12 anni tra 60 e 110 /min.
Dai 7 anni in poi è spesso evidente una aritmia sinusale respiratoria con marcate variazioni del ciclo sinusale. Si possono facilmente osservare oscillazioni del segnapassi in ambito sinusale, atriale e giunzionale, con conseguenti variazioni cicliche dell’intervallo RR e della morfologia delle onde P (wandering pace maker).
Non è raro osservare fasi di ritmo atriale basso o giunzionale che si intercalano con il ritmo sinusale e competono con esso. Battiti ectopici in bambini con cuore sano di origine sopraventricolare o ventricolare sporadici si possono osservare anche in età neonatale e richiedono soltanto follow up.
Ectopie atriali precoci possono essere condotte con aberrazione o anche essere del tutto bloccate, dando luogo ad una pausa che può simulare un arresto sinusale (o un blocco seno-atriale). Durante il sonno si possono osservare aritmie di vario genere, come estrema bradicardia sinusale, blocco AV di I grado, blocco AV di II grado tipo 1, pause sinusali anche prolungate, fasi di ritmo idioventricolare accelerato.
Tachiaritmie Sopraventricolari
Sono le aritmie di rilievo clinico più comuni in età pediatrica. La tachicardia da rientro atrioventricolare coinvolgente una via accessoria (TRAV) è la tachicardia sopraventricolare più frequente in età pediatrica(oltre il 70% dei casi) seguita dalla tachicardia atriale ectopica (TAE), dalla tachicardia da rientro dal nodo atrioventricolare (TRNAV), dal flutter atriale, dalla tachicardia ectopica giunzionale (JET).
Mentre TRAV e TAE hanno una incidenza costante in tutte le fasce di età, la TRNAV raramente si manifesta prima dei 12-24 mesi, con considerevole aumento del numero dei casi dopo i 5 anni: l’incidenza della tachicardia da rientro nodale è intorno al 15% tra i 5 e i 10 anni e sale al 50% nella tarda adolescenza.
Caratteristiche della tachicardia sopraventricolare:
- Complessi rapidi e regolari di norma stretti (< 80 ms)
- Frequenza di norma tra i 220-320 batt/min nel lattante e tra 180-250 batt/min dopo l’anno
- L’onda P di norma non è visibile, quando lo è ha un asse anormale e può precedere o seguire il QRS (“retrograde P waves”).
- Il 90% delle aritmie pediatriche sono SVT
- Il 90% delle SVT sono tachicardie da rientro
- Considerare la febbre e l’assunzione di farmaci (simpaticomimetici)
- Circa ¼ dei pazienti con SVT ha patologie cardiache congenite e circa ¼ ha un WPW
- SVT possono essere tollerate bene per 12-24 ore.
Il meccanismo di rientro può coinvolgere il nodo atrio-ventricolare oppure una via accessoria.
- Tachicardia da rientro nodale
- Tachicardia da rientro in WPW
Flutter Atriale
La morfologia a “dente di sega” è simile a quella dell’adulto; tuttavia, la durata delle onde di flutter è generalmente di 0.09 a 0.18 s con frequenza atriale nei lattanti di 300-500 b/min. Generalmente la conduzione AV varia da 1:1 a 4:1. Il complesso QRS è di solito uguale a quello del ritmo sinusale.
A causa dell’occasionale associazione con la sindrome di WPW, occorre ricercare specificatamente questo segno.
Battiti Prematuri Ventricolari (BEV)
Nei primi anni di vita la durata del QRS in un BEV può essere normale o solo minimamente allargata, tuttavia quando ci troviamo di fronte a un complesso con morfologia diversa da quelli che lo precedono e che non è preceduto da un onda P, molto probabilmente siamo di fronte a un battito prematuro ventricolare.
BEV isolati sono un fenomeno comune nei soggetti in buona salute, se diventano particolarmente frequenti o compaiono sotto sforzo, vanno indagati.
Tachicardia Ventricolare (TV)
La TV è una serie di tre o più complessi ripetitivi che originano dal ventricolo, i complessi quindi sono diversi dai QRS normali e la durata normalmente è prolungata.
- TV Polimorfa
- FV (DC shock at 2- 4 joules / kg)
ECG e attività sportiva non agonistica
L’attività fisica ha un ruolo fondamentale nel promuovere e mantenere lo stato di salute. Uno stile di vita attivo e la pratica di regolare esercizio fisico riducono l’incidenza delle malattie cardiovascolari. Il Ministero della Salute italiano ha promulgato il Decreto Legge n. 243 del 18/10/2014 con le “linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per attività sportiva non agonistica”, per promuovere la sicurezza nella pratica dello sport, definendo le attività in cui è richiesta la certificazione, le figure mediche ad essa deputate e quali siano gli esami clinici e gli accertamenti da effettuare in base allo stato di salute del soggetto. In particolare ha introdotto l’indicazione a eseguire un elettrocardiogramma (ECG) “almeno una volta nella vita”, portando in ambito pediatrico le maggiori novità.
I dati hanno evidenziato un netto aumento dell’esecuzione dell’ECG dopo le indicazioni ministeriali, passando dalla prescrizione di meno di 10 ECG/anno per pediatra a oltre 50 ECG/anno. La principale indicazione all’esecuzione dell’accertamento, dopo la pubblicazione del Decreto Legge, è risultata essere l’idoneità per il certificato di attività sportiva non agonistica: si è passati da un 5% prima delle nuove indicazioni ministeriali al 45% successivamente.
Analizzando la popolazione per fasce di età, il 45% dei bambini tra 6 e 12 anni è stato sottoposto all’esecuzione dell’ECG.
Il 43% dei pediatri ha giudicato utile l’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica.
| Dato | Prima del Decreto Legge | Dopo il Decreto Legge |
|---|---|---|
| ECG/anno per pediatra | Meno di 10 | Oltre 50 |
| Indicazione per attività sportiva non agonistica | 5% | 45% |
| Utilità dell'ECG (parere pediatri) | 43% | |
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