Scopri Come Leggere un Elettrocardiogramma e Interpretare l’Asse Elettrico in Pochi Semplici Passi!

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico fondamentale in cardiologia, capace di fornire una rappresentazione grafica dell'attività elettrica del cuore. Uno degli elementi chiave interpretati nell'ECG è l'asse elettrico cardiaco. Comprendere il significato e le implicazioni cliniche è essenziale per una corretta valutazione della salute cardiovascolare.

Questo articolo si propone di fornire una guida completa e dettagliata, adatta sia a chi si avvicina per la prima volta all'argomento, sia a professionisti del settore che desiderano approfondire le proprie conoscenze. Partiremo dai concetti fondamentali, per poi analizzare le cause delle deviazioni assiali e le loro implicazioni cliniche, tenendo conto delle diverse prospettive e sfumature che caratterizzano l'interpretazione dell'ECG.

L'Asse Elettrico Cardiaco: Definizione e Concetti Fondamentali

L'asse elettrico cardiaco (AEC) rappresenta la direzione media della depolarizzazione ventricolare durante il ciclo cardiaco. In termini più semplici, è la direzione prevalente in cui l'impulso elettrico si propaga attraverso i ventricoli, stimolando la contrazione del muscolo cardiaco.

L'AEC è espresso in gradi, su un piano frontale ideale che rappresenta il corpo umano visto frontalmente. Questo piano è convenzionalmente diviso in quattro quadranti, ciascuno di 90 gradi. L'asse elettrico normale si trova solitamente tra -30° e +90°.

Come si Determina l'Asse Elettrico Cardiaco?

La determinazione dell'AEC si basa sull'analisi delle ampiezze delle onde QRS (il complesso di onde che rappresenta la depolarizzazione ventricolare) in diverse derivazioni dell'ECG. Esistono diversi metodi per calcolare l'asse elettrico, alcuni più precisi e complessi, altri più rapidi e approssimativi. Uno dei metodi più comuni e intuitivi è quello che si basa sull'osservazione delle derivazioni I e aVF.

Se il complesso QRS è prevalentemente positivo sia in I che in aVF, l'asse elettrico si trova nel quadrante normale (tra 0° e +90°).
Se è positivo in I e negativo in aVF, l'asse è deviato a sinistra (tra 0° e -90°).
Se è negativo in I e positivo in aVF, l'asse è deviato a destra (tra +90° e +180°).
Se è negativo sia in I che in aVF, l'asse si trova in una zona indeterminata (tra -90° e -180°).

Esistono poi metodi più precisi, come la costruzione del vettore risultante delle forze elettriche ventricolari, che tengono conto dell'ampiezza e della polarità di tutte le derivazioni.

Deviazioni Assiali: Cosa Significano?

Quando l'asse elettrico cardiaco si trova al di fuori dell'intervallo considerato normale (-30° e +90°), si parla di deviazione assiale. Esistono due tipi principali di deviazione assiale: la deviazione assiale sinistra (DAS) e la deviazione assiale destra (DAD). È importante sottolineare che una deviazione assiale non è di per sé una malattia, ma piuttosto un segno che può indicare la presenza di diverse condizioni cardiache o extracardiache. La sua interpretazione deve quindi essere sempre contestualizzata nel quadro clinico complessivo del paziente, tenendo conto della sua anamnesi, dei sintomi e dei risultati di altri esami diagnostici.

Deviazione Assiale Sinistra (DAS)

La deviazione assiale sinistra si verifica quando l'asse elettrico cardiaco è inferiore a -30°. Le cause più comuni di DAS includono:

Blocco di branca anteriore sinistra (BBAS): È una delle cause più frequenti di DAS. Il BBAS è un'alterazione della conduzione dell'impulso elettrico nel ramo anteriore sinistro del fascio di His, che porta a un ritardo nella depolarizzazione del ventricolo sinistro.
Ipertrofia ventricolare sinistra (IVS): L'aumento della massa muscolare del ventricolo sinistro, dovuto ad esempio a ipertensione arteriosa cronica o stenosi aortica, può causare una DAS.
Infarto miocardico inferiore: Un infarto che interessa la parete inferiore del cuore può alterare la conduzione dell'impulso elettrico e causare una DAS.
Cardiomiopatia dilatativa: Questa condizione, caratterizzata da un ingrandimento e un indebolimento del ventricolo sinistro, può essere associata a una DAS.
Alcune cardiopatie congenite: Alcune anomalie cardiache presenti dalla nascita possono causare una DAS.

È importante notare che la DAS può essere presente anche in soggetti sani, soprattutto in persone anziane o con una costituzione fisica particolare. In questi casi, la DAS non è necessariamente indicativa di una patologia cardiaca.

Deviazione Assiale Destra (DAD)

La deviazione assiale destra si verifica quando l'asse elettrico cardiaco è superiore a +90°. Le cause più comuni di DAD includono:

Ipertrofia ventricolare destra (IVD): L'aumento della massa muscolare del ventricolo destro, dovuto ad esempio a ipertensione polmonare, stenosi polmonare o malattie polmonari croniche, può causare una DAD.
Blocco di branca posteriore sinistra (BBPS): È un'alterazione della conduzione dell'impulso elettrico nel ramo posteriore sinistro del fascio di His, che porta a un ritardo nella depolarizzazione del ventricolo destro. È una causa meno comune di DAD rispetto al BBAS come causa di DAS.
Embolia polmonare: Un'occlusione improvvisa di un'arteria polmonare può causare un aumento della pressione nel ventricolo destro e portare a una DAD.
Infarto miocardico laterale: Un infarto che interessa la parete laterale del cuore può alterare la conduzione dell'impulso elettrico e causare una DAD.
Alcune cardiopatie congenite: Alcune anomalie cardiache presenti dalla nascita, come il difetto del setto interatriale o il difetto del setto interventricolare, possono causare una DAD.

Come per la DAS, anche la DAD può essere presente in soggetti sani, soprattutto in bambini e adolescenti. In questi casi, la DAD non è necessariamente indicativa di una patologia cardiaca.

Fattori che Influenzano l'Asse Elettrico Cardiaco

Oltre alle patologie cardiache e extracardiache, diversi altri fattori possono influenzare l'asse elettrico cardiaco. È importante tenerne conto nell'interpretazione dell'ECG, per evitare di trarre conclusioni errate.

Età: Nei bambini e negli adolescenti, l'asse elettrico tende ad essere più deviato a destra rispetto agli adulti. Con l'età, l'asse tende a spostarsi verso sinistra.
Costituzione fisica: Le persone alte e magre tendono ad avere un asse elettrico più deviato a sinistra rispetto alle persone basse e corpulente.
Gravidanza: Durante la gravidanza, l'asse elettrico può spostarsi leggermente verso sinistra a causa dello spostamento del diaframma e del cuore.
Posizione del corpo: La posizione del corpo durante l'esecuzione dell'ECG può influenzare l'asse elettrico.

Integrazione Clinica e Interpretazione dell'ECG

Non esiste un valore "normale" univoco, ma piuttosto un intervallo di valori considerati fisiologici. Una deviazione assiale, di per sé, non è sufficiente per porre una diagnosi, ma può suggerire la presenza di una patologia sottostante.

È fondamentale considerare:

L'ampiezza della deviazione: Una deviazione assiale marcata è più probabilmente indicativa di una patologia rispetto a una deviazione lieve.
La presenza di altri segni ECG: La presenza di onde Q patologiche, alterazioni del tratto ST-T, blocchi di branca o altre anomalie dell'ECG può fornire ulteriori indizi sulla causa della deviazione assiale.
I sintomi del paziente: La presenza di sintomi come dolore toracico, dispnea, palpitazioni o sincope può indirizzare verso una specifica diagnosi.
L'anamnesi del paziente: La conoscenza della storia clinica del paziente, delle sue comorbidità e della sua terapia farmacologica è fondamentale per interpretare correttamente l'asse elettrico.

In caso di dubbi, è sempre consigliabile consultare un cardiologo esperto nell'interpretazione dell'ECG.

Esempi Clinici

Per illustrare meglio l'importanza dell'asse elettrico cardiaco nell'interpretazione dell'ECG, рассмотрим alcuni esempi clinici:

Paziente con ipertensione arteriosa cronica e ipertrofia ventricolare sinistra: L'ECG mostra una DAS, onde R alte nelle derivazioni laterali (V5-V6) e onde S profonde nelle derivazioni precordiali destre (V1-V2). Questi reperti, insieme all'anamnesi di ipertensione, suggeriscono la presenza di un'ipertrofia ventricolare sinistra.
Paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e ipertensione polmonare: L'ECG mostra una DAD, onde P alte e appuntite nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) e un blocco di branca destra incompleto. Questi reperti, insieme all'anamnesi di BPCO, suggeriscono la presenza di un'ipertensione polmonare e di un'ipertrofia ventricolare destra.
Paziente con dolore toracico acuto e sospetto infarto miocardico inferiore: L'ECG mostra una DAS, onde Q patologiche nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) e un sopraslivellamento del tratto ST in queste stesse derivazioni. Questi reperti suggeriscono la presenza di un infarto miocardico inferiore acuto.

Questi sono solo alcuni esempi di come l'asse elettrico cardiaco, insieme ad altri dati dell'ECG e al quadro clinico del paziente, può essere utilizzato per diagnosticare diverse patologie cardiache.

Limitazioni dell'Asse Elettrico Cardiaco

Nonostante la sua utilità, l'asse elettrico cardiaco presenta alcune limitazioni. È importante esserne consapevoli per evitare di trarre conclusioni errate.

Variazioni individuali: L'asse elettrico può variare notevolmente da individuo a individuo, anche in assenza di patologie cardiache.
Influenza di fattori extracardiaci: Come abbiamo visto, diversi fattori extracardiaci possono influenzare l'asse elettrico.
Mancanza di specificità: Una deviazione assiale può essere causata da diverse patologie, rendendo difficile la diagnosi differenziale.
Difficoltà di interpretazione in presenza di anomalie della conduzione: La presenza di blocchi di branca, emiblocchi o altre anomalie della conduzione può rendere difficile l'interpretazione dell'asse elettrico.

Per superare queste limitazioni, è fondamentale integrare l'analisi dell'asse elettrico con gli altri dati dell'ECG e con il quadro clinico del paziente.

Lettura dell'ECG: Onde, Intervalli e Segmenti

Per leggere un ECG è necessario conoscere le basi della fisiologia cardiaca e del sistema di conduzione elettrica. Il tracciato elettrocardiografico è costituito da onde, intervalli e segmenti che rappresentano eventi specifici. L’onda P corrisponde alla depolarizzazione atriale (contrazione degli atri), il complesso QRS alla depolarizzazione ventricolare (contrazione ventricolare) e l’onda T alla ripolarizzazione ventricolare (rilascio dei ventricoli dopo la contrazione).

L’interpretazione di un elettrocardiogramma richiede un approccio ordinato e metodico per non tralasciare dettagli fondamentali. Il primo passo consiste nella verifica dei dati anagrafici del paziente e delle impostazioni tecniche del tracciato, come la velocità di registrazione e l’amplificazione del segnale. La fase successiva prevede l’analisi del ritmo cardiaco per stabilire se sia regolare o irregolare e se l’attività elettrica sia originata dal nodo senoatriale o da altri foci ectopici, ovvero punti diversi all’interno del cuore.

Punti chiave per leggere un elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo
Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
  - Se è positivo in D2, l’asse è normale.
  - Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

ECG in Condizioni Specifiche: Miocardite, Pericardite ed Embolia Polmonare

Miocardite

I cambiamenti tipici dell’ECG nella miocardite sono anomalie del segmento ST, dell’onda T o onde Q patologiche che imitano un infarto miocardico acuto. Nell’ECG possono essere presenti battiti ectopici ventricolari, un asse QRS anormale e un intervallo QRS e QT prolungato. Aritmie gravi come tachicardia ventricolare o blocco AV avanzato sono spesso osservate nei pazienti con miocardite a decorso peggiore.

Pericardite

Nella pericardite l’ECG si conferma da linee guida uno dei quattro pilastri su cui basare la diagnosi clinica. Il sopraslivellamento del tratto ST (generalizzato), solitamente in modo concavo, è il più semplice da riconoscere. Un segno distintivo è la depressione del tratto PR, che può essere osservata in alcune derivazioni o come avviene per l’ST-T in maniera più diffusa. A differenza dell’infarto miocardico la pericardite non mostra segni di “reciprocità” nelle derivazioni opposte, e questo rappresenta un importante criterio per la diagnosi differenziale.

Embolia Polmonare

La tachicardia sinusale è il segno più comune e si manifesta in oltre il 70% dei casi associata a volte al principale pattern ECG grafico S1Q3T3 (presenza di una profonda onda S nella derivazione I, un’onda Q prominente nella derivazione III, e un’inversione dell’onda T nella derivazione III). È da sottolineare, inoltre che la sua presenza è spesso associata ad un quadro di embolia polmonare grave. La deviazione assiale destra è a sua volta anch’essa non sempre presente, il che può essere indicativo di un impegno del cuore destro, come anche il blocco di branca destra, secondario dall’aumento della pressione nel cuore destro.