La flussimetria o Doppler è una metodica d’indagine basata sugli ultrasuoni (come l’ecografia), che permette di misurare la quantità e la velocità del sangue che circola in un determinato vaso sanguigno.
È una metodica ormai di semplice utilizzo e la gran parte degli ecografi oggi possiede la funzione Doppler. La modalità d’esecuzione è analoga all’ecografia.
Una volta individuato il vaso, vi si invia contro il segnale Doppler, un segnale fatto sempre di ultrasuoni.
In questi casi, la flussimetria delle arterie ombelicali e delle arterie uterine permette di chiarire meglio la situazione, e di capire che cosa possa causarla. Se il doppler di uno o più di questi vasi risulta anomalo, cioè patologico, significa che la placenta non sta funzionando bene. Molto probabilmente, è per questo che il bimbo non cresce in modo adeguato.
Ruolo del Dotto Venoso nella Circolazione Fetale
Il dotto venoso è uno shunt vascolare situato all'interno del fegato fetale che collega la vena ombelicale alla vena cava inferiore e svolge un ruolo importante nella distribuzione del sangue venoso ombelicale altamente ossigenato al cuore.
Circa l’20% del sangue ossigenato proveniente dalla placenta viene diretto al cuore fetale attraverso il dotto venoso, evitando il circolo epatico.
Dall’atrio destro, il sangue passa in quello sinistro attraverso il forame ovale e da qui viene diretto nel ventricolo sinistro e nell’aorta fetale.
Il dotto venoso è un vaso che porta sangue ossigenato dalla placenta in direzione del cuore. Come tutti i vasi venosi, esso presenta un flusso in direzione del cuore che in condizioni di normalità mantiene tale direzione durante tutto il ciclo cardiaco.
In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso gli organi più importanti e così aumentano le resistenze contro cui il cuore deve lavorare, in questo modo anche il flusso verso il cuore risulta alterato riducendo ed infine invertendo la parte finale del flusso nel dotto venoso chiamata onda a.
Da un punto di vista clinico questa valutazione è molto importante perchè in caso di arteria ombelicale patologica (flusso diastolico assente o invertito) un’onda a normale nel dotto venoso conferma un quadro di compenso fetale, mentre un’onda a assente o invertita mostra lo scompenso fetale (riduzione critica dei livelli di ossigeno). Il dotto venoso è l’ultimo parametro che si altera nel ritardo di crescita.
Un dotto venoso alterato è una condizione di altissimo rischio di esito avverso se non si interviene rapidamente (morte in utero o dopo la nascita).
All'inizio dello sviluppo embrionale il sangue della placenta è convogliato all'embrione nel cordone ombelicale tramite due vene ombelicali, destra e sinistra. In condizioni normali alla 4a settimana di vita embrionale la vena ombelicale destra va incontro a fenomeni di rimaneggiamento per scomparire completamente entro la 7a settimana. Il segmento della vena ombelicale sinistra prossimale al cuore degenera anch'esso e rimane il segmento della vena ombelicale sinistra che va dall'ombelico al fegato. La vena ombelicale definitiva si dirige in addome fetale e dopo aver attraversato il legamento falciforme entra nel fegato dove prima di curvare a destra nel seno portale irrora il lobo sinistro del fegato tramite le vene porta di sinistra (superiore e inferiore) e il lobo destro del fegato tramite la vena porta di destra. Nel seno portale giunge anche la vena porta extraepatica che drena il sangue dagli organi addominali.
La valutazione ecocolor Doppler dell'UPVS viene eseguita nel piano trasversale utilizzato per la misurazione della circonferenza addominale fetale. Il dotto venoso in questa sezione viene campionato nel suo punto di origine dal seno portale dove si ha una brusca variazione di colore (aliasing) per il suo flusso turbolento legato al fatto che in quel punto il sangue entra in un vaso più piccolo.
Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR)
Classicamente si parla di ritardo di crescita quando il peso fetale è pari o inferiore al 10° percentile per l’epoca gestazionale. Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende più precisamente una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti.
Le cause di ritardo di crescita sono molteplici ed in circa la metà dei casi non è presente un motivo ben identificabile.
L’ipertensione gestazionale materna ed il ritardo di crescita fetale rappresentano diverse manifestazioni di una malattia comune: l’insufficienza placentare, a volte definita difetto di placentazione. Quando questo processo non avviene correttamente una placenta inadeguata alle necessità del feto determina un ritardo di crescita.
La diagnosi di ritardo di crescita è esclusivamente ecografica.
Fondamentale è essere in possesso di un’ecografia che dia una datazione precisa della gravidanza tramite la misurazione della lunghezza vertice-sacro (CRL) nel corso del primo trimestre di gravidanza o del diametro biparietale (BPD) o del diametro trasverso del cervelletto (DTC) prima della 22° settimana. In base alla corretta datazione può essere definito ritardo di crescita una biometria inferiore al 10° centile per epoca gestazionale.
Nel caso in cui tutti i parametri biometrici (cranio, addome e femore) siano ridotti parleremo di ritardo di crescita simmetrico, mentre nel caso in cui sia presente una marcata riduzione solo della circonferenza addominale (CA) saremo di fronte ad un ritardo di crescita asimmetrico.
Nella maggior parte dei casi un ritardo di crescita precoce (da cause genetiche o cromosomiche) è simmetrico, mentre un ritardo di crescita tardivo (da cause placentari) risulta asimmetrico.
Perchè nel ritardo di crescita asimmetrico la testa continua a crescere più regolarmente della pancia? Nel caso del feto i nutrienti vengono inviati preferenzialmente verso cuore e cervello, gli organi detti “nobili”, mentre i visceri addominali, in particolare il fegato, ricevono meno nutrienti.
La flussimetria dell’arteria ombelicale rappresenta lo strumento più efficace per individuare tra i feti con ritardo di crescita quelli a maggior rischio di sviluppare ipossia (=ridotto apporto di ossigeno).
Anche per l’arteria ombelicale, come per le arterie uterine, si valutano degli indici flussimetrici detti P.I. e R.I.: il flusso nell’arteria ombelicale è correlato al corretto sviluppo placentare sul versante fetale, cioè ci dice come funziona la placenta.
In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore ed il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo.
Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell’arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti.
Gestione del Parto in Caso di Ritardo di Crescita
Non solo: secondo i risultati di un ampio e recente studio europeo, la flussimetria del dotto venoso fetale può essere d’aiuto per decidere il momento migliore per il parto, in caso di restrizione della crescita del feto. Il punto è che non c’è molto da fare di fronte a questa condizione. L’unica possibilità è anticipare il parto, per togliere il bambino da un ambiente - l’utero - in cui ormai non sta più bene, perché non gli arrivano l’ossigeno e le sostanze nutritive di cui avrebbe bisogno.
Ecco perché è importantissimo individuare il momento migliore per il parto, quello nel quale è ottimale il rapporto tra i rischi associati alla prematurità e rischi associati alla permanenza in utero.
La scelta del momento del parto di un feto affetto da ritardo di crescita rappresenta una delle sfide dell’ostetricia moderna. Da una parte dobbiamo evitare di far nascere un bambino troppo presto aggiungendo al ritardo di crescita i problemi della prematurità, dall’altra non dobbiamo mantenere troppo a lungo un feto piccolo in un ambiente intrauterino che non è più in grado di ossigenarlo e nutrirlo sufficientemente.
La scelta del parto dipenderà quindi dall’epoca gestazionale, dalla gravità del ritardo di crescita e dal grado di compenso fetale.
E’ necessario quindi monitorare tutti i parametri che abbiamo a disposizione: stima del peso, quantità di liquido amniotico, flussimetria fetale, epoca gestazionale e maturità polmonare. Può essere utilizzata anche la cardiotocografia che tramite la valutazione della frequenza cardiaca fetale è in grado di determinare il grado di ossigenazione fetale.
Nel caso in cui il ritardo di crescita sia associato ad ipertensione e preeclampsia anche le condizioni materne devono essere prese in considerazione nella scelta corretta del momento del parto.
Anomalie del Dotto Venoso
L’UPVS deriva da due diversi precursori embrionali, la vena portale/vitellina e le vene ombelicali (UV) e i tre sistemi venosi, vena ombelicale (UV), portale (PV) e dotto venoso (DV) come detto in precedenza formano una vera e propria unità funzionale che convoglia il sangue altamente ossigenato dalla placenta al cuore. Ciascuno di questi tre componenti venosi può essere assente o subire una deviazione nel decorso causando degli shunt con le vene sistemiche classificati sotto il termine di "shunt venosi ombelicali-portali-sistemici" (UPSVS).
E’ stata proposta quindi una classificazione che, in base al sistema venoso di origine, identifica quattro diversi tipi di shunt (Achiron R. Tipo IIIb, shunt portale-sistemico extraepatico (EHPSS).
Persistenza della Vena Ombelicale Destra (PRUV)
Sono descritte due varianti di PRUV:
- Tipo 1 o PRUV intraepatica (PRUV-I): è la variante più diffusa. In questa variante la vena ombelicale passa lateralmente al lato destro della cistifellea, si collega alla vena porta destra e poi piega verso lo stomaco. Il Dotto Venoso è solitamente presente. Questo tipo di PRUV ha una prognosi buona.
- Tipo 2 o PRUV extraepatica (PRUV-E): la vena ombelicale si collega direttamente all'atrio destro o alla vena cava inferiore in quanto è associata all'agenesia del Dotto Venoso ed ha una prognosi peggiore. In caso di assenza del dotto venoso il sangue ritorna direttamente al cuore con conseguente sovraccarico emodinamico e Idrope Fetale.
Dopo la diagnosi prenatale di vena ombelicale destra persistente è obbligatorio, per escludere altre anomalie, uno studio morfologico esaustivo che includa un'ecocardiografia fetale.
La presenza di PRUV è considerata un marcatore di cardiopatia e l'ecocardiografia fetale è raccomandata per l'identificazione di anomalie cardiovascolari associate come la trasposizione delle grandi arterie con stenosi polmonare o la tetralogia di Fallot.
Se l'indagine ecografica e l'anatomia cardiaca sono rassicuranti non sono necessari ulteriori controlli.
La prognosi della PRUV complicata dipende dal tipo e dalla gravità delle anomalie concomitanti. Se vengono identificati ulteriori anomalie si dovrebbero prendere in considerazione la consulenza genetica e i test invasivi.
In genere la PRUV I (tipo 1) è una variante anatomica non rara e se isolata è solitamente associata a un esito favorevole, a differenza della PRUV E (tipo 2) che può essere associata ad anomalie cardiache, anomalie della placenta o del cordone ombelicale, malformazioni gastrointestinali e genitourinarie o malformazioni del sistema nervoso centrale. La prognosi dipende dalla presenza del Dotto Venoso e anche dalla storia naturale delle malformazioni associate.
Quando il Dotto Venoso è assente il sangue ritorna direttamente al cuore con conseguente sovraccarico emodinamico e Idrope Fetale.
Quando si riscontra una PRUV durante l'esame ecografico prenatale si deve eseguire un esame dettagliato dell'anatomia fetale per escludere anomalie in altri sistemi (apparato cardiovascolare, gastrointestinale, urogenitale, Sistema Nervoso) e si deve eseguire un'ecocardiografia fetale.
I feti con PRUV complicata devono essere sottoposti a esame cromosomico fetale, mentre i feti con PRUV isolata non sono ad alto rischio di anomalie cromosomiche.
Quindi in caso di PRUV I che è l'evenienza più frequente la prognosi è buona ed è consigliabile effettuare una ecografia più dettagliata oltre una ecocardiografia fetale.
Agenesia del Dotto Venoso
L’agenesia del dotto venoso con drenaggio intraepatico di solito è isolata e asintomatica e nonostante teoricamente venga sfavorito il circolo cerebrale la condizione sembra una variante della norma e la prognosi è buona.
Comunque nei casi con shunt intraepatici tra le vene porta ed epatiche all'ecografia prenatale i neonati devono essere monitorati per l'iperammoniemia e gli enzimi epatici elevati dopo la nascita e il follow-up deve essere eseguito fino a quando non viene dimostrata la chiusura dello shunt.
Nell’agenesia del dotto venoso con drenaggio extraepatico della vena ombelicale la vena porta viene bypassata e il fegato viene irrorato non dal sangue proveniente dalla vena ombelicale ma da quello proveniente dall’aorta discendente che ha un minor contenuto di ossigeno.
I segni ecografici sono eterogenei. Di solito la vena cava inferiore appare dilatata poiché la portata è aumentata. Il cuore è spesso dilatato per il sovraccarico di sangue proveniente dalla quota normalmente distribuita al fegato. I casi con drenaggio extraepatico hanno una elevata probabilità di anomalie associate come trisomia 21, cardiopatie, agenesia della vena porta, scompenso cardiaco. I neonati hanno spesso una transitoria ipertensione polmonare. Può esservi agenesia del sistema portale e i neonati soffrono di insufficienza epatica, iperammoniemia, encefalopatia.
Utilizzo del Doppler nelle Donne a Rischio di Preeclampsia
Un ultimo impiego riguarda le situazioni in cui la mamma manifesta sintomi tipici della preeclampsia, una condizione potenzialmente molto grave per la mamma e il bambino. Più controverso è l’uso del Doppler nelle donne a rischio di sviluppare preeclampsia (per esempio perché l’hanno avuta in una gravidanza precedente).
Per il futuro, l’idea è cercare di utilizzare la flussimetria delle artrie uterine e ombelicali per la diagnosi precoce di preeclampsia: già verso la fine del primo trimestre di gravidanza, quando ancora i sintomi non si sono manifestati.
La pre-eclampsia colpisce circa il 2% delle gravidanze ed è una delle principali cause di mortalità e morbidità perinatale e materna.
La pre-eclampsia precoce, quella che richiede l’espletamento del parto prima delle 34 settimane, rispetto a quella tardiva, è associata con un aumentato rischio di mortalità e morbidità perinatale e complicanze materne nel breve e lungo termine.
L’identificazione precoce di donne ad alto rischio per lo sviluppo di PE può migliorare l’esito della gravidanza, poiché un monitoraggio intensivo materno e fetale porterebbe, in questi casi, all’individuazione precoce dei segni clinici della malattia e dei disturbi nella crescita fetale.
Di sicuro, il doppler non è indicato di routine per tutte le donne incinte.
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