Scopri Tutto sull'Iperglicemia nei Neonati: Cause, Sintomi e Come Curarla Subito!

L'iperglicemia, o glicemia alta, nei neonati può essere causata da diverse condizioni, tra cui il diabete mellito neonatale (DMN), il diabete monogenico (MODY) e il diabete di tipo 1. È fondamentale identificare tempestivamente la causa sottostante per intraprendere il trattamento più adeguato e prevenire complicanze a lungo termine.

Diabete Mellito di Tipo 1 nei Bambini

In Italia, il diabete mellito di tipo I si verifica ogni anno in 12.26 bambini su 100.000, con maggior frequenza nei maschi (13.13), rispetto alle femmine (11.35). In Sardegna ha un'incidenza annua 4-5 volte più elevata rispetto alla media nazionale, isole escluse. L’incremento annuo si attesta al 3,6%. La causa del diabete di tipo 1 nei bambini non è ancora nota.

Questo si verifica attraverso lo stesso meccanismo con cui i linfociti attaccano i virus e i batteri. Alcuni di questi autoanticorpi sono importanti indicatori di malattia o pre-malattia. Un genitore che individui nel proprio bambino questi sintomi, deve rivolgersi al pediatra di famiglia oppure direttamente a un centro specializzato di diabetologia o endocrinologia pediatrica.

Terapia e Controllo della Glicemia

Superata la fase critica e acuta dell'inizio della malattia, è importante impostare una corretta terapia con insulina e nutrizionale. È necessario mantenere buoni livelli di glicemia, perché una glicemia alta per lungo tempo può causare danni dei piccoli vasi sanguigni che interessano in particolare la retina, il rene e il sistema nervoso. Queste complicanze possono essere prevenute, o comunque rallentate, tenendo sotto controllo la glicemia.

È assolutamente necessario iniziare la terapia il piú tempestivamente possibile e seguirla correttamente. Il farmaco indispensabile per curare il diabete di tipo I nei bambini (e in tutti i pazienti diabete di tipo 1) è l'insulina. L’insulina deve essere somministrata più volte al giorno mediante una iniezione sottocutanea. Sono disponibili diversi tipi di insulina - ultrarapida, rapida e ad azione ritardata da somministrare in diversi momenti della giornata, questo permette di costruire in modo molto puntuale la terapia secondo le esigenze del paziente.

Attualmente lo schema insulinico più usato è definito Basal Bolus e prevede la somministrazione d’insulina ultrarapida ai pasti e una dose di insulina ritardata una volta al giorno.

Diabete di Tipo 1 nei Neonati: Esordio e Gestione

Il diabete di tipo 1 in bambini piccoli ha, solitamente, un esordio acuto, che spesso richiede l’ospedalizzazione. In carenza assoluta di insulina, infatti, non solo le glicemie sono alte, ma iniziano anche a essere prodotti i corpi chetonici, metaboliti acidi che potrebbero portare il bambino a una chetoacidosi, una complicanza molto seria che può arrivare fino al coma se non riconosciuta e trattata per tempo.

Durante l’ospedalizzazione, si approfitta non solo per curare il bambino idratandolo e somministrando insulina, ma anche per iniziare a fornire al piccolo e ai suoi genitori tutte le informazioni necessarie per la gestione della malattia. Come prima cosa, i sanitari, alle volte aiutati da uno psicologo, devono far capire al bambino e alla famiglia l’importanza di non abbattersi. L’aiuto della famiglia, specialmente per bambini così piccoli, è fondamentale per monitorare e gestire le glicemie con costanza e preparazione.

Alimentazione e Monitoraggio della Glicemia

Anche i bambini, però, possono fare molto, ad esempio controllando l’alimentazione: anche se sono troppo piccoli per capire il quantitativo di carboidrati contenuto in tutti i cibi, alcune informazioni semplici e basilari si possono comunque fornire. Ad esempio, dove si trovano gli zuccheri semplici che hanno un grosso impatto sulla glicemia? Principalmente in dolci, frutta, salse, succhi di frutta, caramelle, cereali per la prima colazione e condimenti. Dove, invece, i carboidrati complessi che mantengono i livelli di glicemia più costanti nel tempo? Pane, pasta, riso e patate.

La glicemia può essere misurata mediante un prelievo di sangue, ma lo si può fare anche con automonitoraggio grazie all’aiuto del reflettometro che misura la glicemia nel sangue con una goccia di sangue capillare, prelevata dai polpastrelli delle dita delle mani. La goccia di sangue va versata sulla striscia reattiva e si aspetta qualche momento per il risultato che apparirà sull’apposito display.

Tuttavia, soprattutto per bambini così piccoli, per un monitoraggio costante e senza necessità di continui prelievi di sangue, si consiglia di utilizzare fin da subito un sensore, apparecchio di pochi centimetri che può essere posizionato sul braccio, in grado di monitorare la glicemia h24. I sensori di ultima generazione hanno la possibilità, attraverso una applicazione, di poter valutare le glicemie direttamente sul proprio cellulare. In questo modo i genitori possono sorvegliare a distanza i propri figli.

Gestione dell'Iperglicemia e dell'Ipoglicemia

Se la glicemia è molto alta, e ne si ha la possibilità, bisogna intervenire con una correzione con insulina e far idratare molto il bambino. Per quanto riguarda l’ipoglicemia, invece, con valori inferiori a 70 mg/dl, i sintomi sono malessere, tachicardia, sudorazioni profuse, senso di fame, fino ad arrivare al coma, complicanza più temuta.

Se il bambino è ancora cosciente e in grado di deglutire, si attua la regola del 15: si danno 15 grammi di zuccheri semplici che vengono assorbiti velocemente. 15 grammi di zuccheri semplici corrispondono, ad esempio, a tre bustine di zucchero, a un succo di frutta da 200 ml o mezza lattina di cola da 33 cl. Dopo 15 minuti si ricontrolla la glicemia del bambino, se ha il sensore si può tranquillamente verificare senza pungere di nuovo e, se la glicemia è ancora sotto i 100 mg/dl, si danno altri 15 grammi di zuccheri semplici fino a che la glicemia non si stabilizza al di sopra dei 100 mg/dl.

Nel caso in cui il bambino non sia più cosciente e dunque non in grado di deglutire, e non ci sua un sanitario vicino che possa iniettare in vena glucosio, è fondamentale avere sempre a portata di mano il glucagone. Questo ormone è l’antidoto dell'insulina; fino a un paio di anni fa veniva somministrato solo sottocute, adesso lo si trova sottoforma di spray nasale.

Microinfusore: Una Tecnologia Avanzata

L’insulina viene somministrata, almeno inizialmente, più volte al giorno, mimando l'azione del pancreas. Se le glicemie faticano a essere tenute sotto controllo con le sole punture e, al contempo, bambino e genitori mostrano una buona propensione alla gestione delle tecnologie, si può proporre una tecnologia più avanzata: il microinfusore.

Si tratta di una pompa di insulina che, tramite un aghetto impiantato nel braccio, eroga l’ormone in base alle glicemie rilevate dal sensore. Questo permette di mantenere la glicemia a livelli buoni, in un range compreso tra 70 e 180 mg/dL. Se le glicemie ricadono per più del 70% del tempo in questo range, si considera un buon trattamento del diabete che evita lo sviluppo di complicanze.

Il problema del diabete, infatti, non è la sola gestione delle problematiche in acuto: se il diabete non è ben controllato, negli anni soffriranno vari organi tra cui occhi, rene, piccoli e grandi vasi e nervi. Il microinfusore va comunque gestito: non eroga insulina solo secondo le glicemie misurate dal sensore in automatico, ma il bambino o, meglio, il genitore interviene sul microinfusore ai pasti, indicando il quantitativo di carboidrati che si assumono. A quel punto l’apparecchio calcola il bolo di insulina da iniettare.

L’intervento umano resta indispensabile: non esiste ancora il pancreas artificiale. In questo caso, invece, farebbero tutto in automatico sensore e microinfusore.

Le insuline vanno caricate e sostituite ogni 3-4 giorni. Il sensore di ultima generazione, invece, dura circa una settimana, mentre sensori più semplici 14 giorni. Le terapie insuliniche sono sartoriali, vanno cioè adattate alla perfezione ad ogni specifico caso, non solo al bambino, ma anche ai genitori il cui grado di capacità di gestione delle diverse tecnologie va accuratamente valutato. Nel caso di scarsa dimestichezza, è preferibile adottare metodi meno tecnologici, ma più semplici.

Iperglicemia in Gravidanza

Il diabete mellito è il principale problema metabolico che si presenta nelle donne in gravidanza. Si possono osservare alterazioni nel controllo della glicemia nel 10% delle gravidanze. Misurare sistematicamente la glicemia che deve presentare un valore inferiore o uguale a 126 mg/dl a digiuno e non superare mai i 200 mg/dl in qualunque momento della giornata.

Alcuni di questi ormoni (estrogeni, cortisolo e ormone lattogeno placentare) possono avere un effetto bloccante sull'azione dell'insulina. Il feto riceve tutte le sostanze nutritive direttamente dal sangue materno. Se il sangue materno trasferisce al feto troppo glucosio, il pancreas produce più insulina nel tentativo di utilizzare questo glucosio.

Rischi per il Neonato

Macrosomia, vale a dire peso alla nascita superiore ai 4 Kg.
Ipoglicemia alla nascita: bassi livelli di glucosio nel sangue del bambino subito dopo il parto. Questo problema si verifica se i livelli di glucosio nel sangue della madre sono stati costantemente elevati, stimolando il feto a produrre molta insulina.
Macrosomia o IUGR (dall'inglese In Utero Growth Retardation): si riferisce a un bambino che è notevolmente più grande dei suoi pari per età gestazionale (peso superiore al 95° percentile) o molto più piccolo (peso inferiore al 3° centile).
Difficoltà respiratoria: l'eccessiva produzione di insulina nel feto può ritardare la produzione di surfattante, sostanza necessaria per la maturazione del polmone.
Cardiopatia ipertrofica: l'aumento di dimensioni del cuore può non provocare sintomi o presentarsi con distress respiratorio e scompenso cardiaco.

Diagnosi delle Iperglicemie

La diagnostica delle iperglicemie è molto importante nella definizione del diabete non autoimmune, in particolare il MODY, la seconda forma di alterazione del metabolismo glucidico in età pediatrica dopo il DM1, ed il prediabete tipo 2.

Caso Clinico: Diagnosi di MODY 2

Presentiamo il caso clinico di due sorelle Simona 8 anni e Gaetana 13 anni con riscontro occasionale di iperglicemia a digiuno (rispettivamente 119 mg/dl e 121 mg/dl). La sorella maggiore viene inviata dal pediatra di famiglia in consulenza diabetologica con sospetto di Diabete Mellito (DM) tipo 2 per riscontro di iperglicemia e sovrappeso.

Un’attenta anamnesi e la costruzione dell’albero genealogico mostrano casi di DM o IGT in 3 generazioni con trasmissione autosomica dominante ed un’anamnesi personale positiva per tiroidite autoimmune. Alla curva da carico orale di glucosio si evidenza una intolleranza agli idrati di carbonio (T120: 145 mg%), HBA1c 6,5%; normale insulinemia e peptide-c e negatività degli autoanticorpi per DM tipo 1. Si esclude una Sindrome Metabolica. Nel sospetto di un MODY 2 in soggetto sovrappeso si decide di studiare anche la sorella.

La piccola, normopeso, mostra un IGT (T120’: 151 mg%), HBA1c 6,3%; normale insulinemia e peptide-c e negatività degli autoanticorpi per DM tipo 1. Si avvia allora in entrambe l’indagine genetica per MODY2 che dimostra la mutazione G223D sull’esone 6 del gene per la glucochinasi confermando la diagnosi. Per quanto raro, il riscontro di MODY 2 in soggetto sovrappeso non va sottovalutato dato l’incremento medio di peso della popolazione pediatrica negli ultimi decenni.

Importanza della Diagnosi Precoce

L’incidenza di DM in età pediatrica è in aumento. Il DM tipo 1 autoimmune è la forma più frequente in età pediatrica ma non l’esclusiva, rappresentando circa il 92-94% di tutte le forme che si manifestano in età infantile. Una glicemia a digiuno > 126mg/dl , o ≥ 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata associata ai sintomi classici (poliuria, polidipsia, glico-ketonuria), o ≥ 200mg/dl a due ore dopo OGTT o negli adulti una glicata ≥ 6,5% permette di porre diagnosi di DM.

Lo screening delle iperglicemie occasionali (tra 100 e 125 mg/dl) e le più recenti conoscenze nel campo della genetica ci hanno consentito di identificare sempre più numerosi casi di diabete non autoimmune: il diabete monogenico (MODY: Maturity onset Diabetes of the Young), il diabete tipo 2, il diabete neonatale, il diabete secondario (fibrosi cistica, talassemia, patologie endocrine e genetiche), il diabete mitocondriale.

MODY: Caratteristiche e Tipi

Il MODY è una patologia che, spesso, può essere asintomatica o può manifestarsi clinicamente in corso di infezioni. Fenotipicamente correla, in genere, con valori di iperglicemia di lieve entità e presenta, di solito, una lenta progressione da iperglicemia a digiuno (IFG) modesta ma persistente, a ridotta tolleranza al glucosio (IGT), fino al diabete clinicamente manifesto. Ne esistono almeno 11 forme, le più frequenti delle quali in Italia sono:

MODY 2 (locus genico 7p): ha una prevalenza di circa il 63% dei casi ed è dovuto a mutazioni eterozigoti inattivanti del gene GCK che codifica per la glucochinasi. Si tratta di un difetto nel ‘glucose-sensing’ che determina un innalzamento della soglia glicemica necessaria per innescare l’insulino-secrezione. Mutazioni in omozigosi causano Diabete Neonatale Permanente.
MODY 3 (locus genico 12q): ha una prevalenza di circa il 7% dei casi ed è causato da mutazioni eterozigoti inattivanti del gene TCF1 che codifica per il fattore di trascrizione nucleare epatico HNF-1α. Si tratta di un difetto della funzione β-cellulare che talora si accompagna a difetto del riassorbimento tubulare renale. Le manifestazioni cliniche sono più tardive ma anche più severe rispetto al tipo 2, con possibilità di esordio anche in chetoacidosi e possibile insorgenza di complicanze microangiopatiche a distanza.

Chi Va Indagato

Secondo il Gruppo di Studio sul Diabete della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP) il riscontro di iperglicemia occasionale a digiuno (glicemia tra 100 e 125 mg/dl) in almeno due occasioni, in condizioni di benessere, al di fuori di terapie che possano interferire con il metabolismo glucidico (steroidi, beta-mimetici), in un bambino in cui si confermi familiarità per diabete non insulino trattato o di diabete gestazionale, con ereditarietà autosomica dominante in 2-3 generazioni deve indurre il sospetto clinico di MODY.

Come Eseguire lo Screening

L’iter diagnostico delle iperglicemie occasionali permette di porre una diagnosi differenziale precocemente, prima della comparsa del diabete conclamato. Esso prevede, anzitutto, la conferma della condizione di iperglicemia a digiuno una seconda volta, facendo attenzione che il dato venga rilevato sempre in stato di benessere (le situazioni di stress causano infatti aumenti glicemici indotti dalla secrezione di ormoni contro insulari quali i glucocorticoidi) e in assenza di terapia iperglicemizzante (steroidi).

Se viene confermata l’iperglicemia il passo successivo è rappresentato da una attenta raccolta anamnestica. Occorre prendere in considerazione:

Tutti i casi di diabete presenti nel pedigree indipendentemente dalla gravità, dall’età e dal trattamento pregresso e in corso; con particolare attenzione ai casi di diabete non insulino-trattato.
I casi di diabete gestazionale (GDM).
Il peso alla nascita di tutti i membri del pedigree, dal momento che l’iperglicemia durante la gravidanza può essere passata inosservata e la macrosomia fetale così come l’incremento ponderale in gravidanza può indurre sospetto di diabete gestazionale; l’indagine sul peso alla nascita potrebbe risultare utile nella identificazione del MODY 2 che correla spesso con basso peso alla nascita e del DM2 che può correlare con basso o alto peso alla nascita.
La modalità di trasmissione ereditaria.
L’associazione con altre patologie.

Considerando che il MODY è una malattia a insorgenza precoce e trasmessa con modalità autosomica dominante, estrema importanza assume la costruzione dell’albero genealogico, che mostrerà un pattern di trasmissione verticale in 2-3 generazioni (anche se talora si può essere dinanzi a neomutazioni).

Ricerca di Marker Immunologici e Metabolici

A questo punto si proseguirà nell’iter diagnostico attraverso la ricerca di marker immunologici e metabolici. I primi sono fondamentali per escludere la presenza di prediabete tipo 1 autoimmune. In questo caso infatti, già nella fase preclinica, sono riscontrabili autoanticorpi specifici contro antigeni delle isole pancreatiche. Vengono normalmente dosati i seguenti marker autoimmunitari:

ICA (autoanticorpi anti-β cellule delle insulae pancreatiche).
GADA (Autoanticorpi anti glutammato-decarbossilasi).
IA-2 (autoanticorpi anti tirosina-fosfatasi).
IAA (Autoanticorpi anti-insulina).
ZnT8A (Il più recente autoantigene insulare identificato è il trasportatore dello zinco ZnT8 (Slc30A8)).

I secondi sono indispensabili per valutare il grado di alterazione del metabolismo glucidico. Vengono eseguiti:

glicemia a digiuno e profilo glicemico spontaneo pre- e post-prandiale.
Curva da carico orale di glucosio (OGTT).
Dosaggio della HbA1c% o in mmol/mol, al fine di svelare un’eventuale scompenso glicometabolico e valutarne l’entità.
Dosaggio del C-peptide, per valutare la produzione endogena di insulina.
Dosaggio dell’isulinemia, basale e dopo OGTT per individuare la presenza di iperinsulinismo tipico del DM2.

Se i marker autoimmunitari sono positivi e quelli metabolici indicano una condizione di diabete conclamato o di prediabete (IFG-IGT) la diagnosi è di diabete o prediabete tipo 1 autoimmune. Se invece l’autoimmunità risulta negativa, in presenza di un OGTT sia patologico che nella norma, si prosegue nell’iter, poiché si prospettano diverse possibilità diagnostiche che vanno vagliate sulla scorta delle informazioni anamnestiche personali e familiari.

Diabete Mellito Neonatale (DMN)

Per Diabete Mellito Neonatale (DMN) intendiamo una forma di diabete con esordio entro i 6 mesi dalla nascita. Questo intervallo temporale è stato fissato in base al fatto che la quasi totalità dei casi con esordio così precoce è causata da un difetto genetico in un singolo gene (diabete monogenico) e non è associato a diabete tipo 1, di natura poligenica. Si distinguono due forme cliniche: il Diabete Mellito Neonatale Permanente (DMNP) ed il Diabete Mellito Neonatale Transitorio (DMNT); quest’ultimo ha la caratteristica di andare in remissione con una mediana di 3 mesi dall’esordio.

I pazienti che abbiano avuto la diagnosi di DMNT possono ripresentare iperglicemia, più frequentemente durante l’adolescenza. Le mutazioni DMN possono essere dominanti, recessive o X-linked; inoltre circa un 50-70% dei casi di DMNT sono causati da aberrazioni del cromosoma 6 (6q24). Il DMN può essere asintomatico o manifestarsi come iperglicemia persistente accertata oppure con iperglicemia severa e chetoacidosi anche molto grave. Si associa di solito a basso peso alla nascita.

Epidemiologia del DMN

Le cause genetiche di DMNP assommano ad oltre 30, ma nelle popolazioni a basso tasso di consanguineità 3 geni (KCNJ11, INS e ABCC8) sono responsabili di circa il 70% dei casi. In questi 3 geni le mutazioni sono generalmente dominanti, anche se sono stati identificati casi con mutazioni bialleliche in ABCC8 e INS. Il DMNT è causato da mutazioni eterozigoti di KCNJ11 e ABCC8 meno gravi di quelle che vengono riscontrate nella forma permanente o da aberrazioni del cromosoma 6. In Europa l’incidenza annua del DMN è di 1:100.000 nati vivi.

Diagnosi e Terapia del DMN

La diagnosi clinica di DMN è affidata al criterio temporale di insorgenza dell’iperglicemia. Una difficoltà può essere rappresentata da forme fugaci (poche ore fino a 2-3 giorni) di modesta iperglicemia che può essere legata ad un basso peso alla nascita, a somministrazione endovenosa di soluzione glucosata od altre fonti di stress. In linea di massima, un’iperglicemia persistente e marcata, spesso associata a rallentamento della crescita, in assenza delle comuni cause neonatali di iperglicemia deve far sospettare la presenza di un diabete geneticamente determinato.

La diagnosi finale è affidata alla conferma dell’esame genetico, fondamentale per indirizzare alla corretta terapia. L’identificazione di mutazioni causative nei due geni KCNJ11 e ABCC8 consente infatti di poter tentare con successo una terapia con ipoglicemizzanti orali della classe delle solfaniluree e di “svezzare” da insulina il paziente in una frazione dei casi superiore al 90%, con il raggiungimento di un controllo metabolico certamente migliore di quello ottenibile con la terapia insulinica. Per tutti gli altri casi è necessaria la terapia insulinica multi-iniettiva e sono state utilizzate con successo le nuove tecnologie basate sui microinfusori di insulina ed i sensori cutanei della glicemia.

Domande Frequenti dei Genitori sul DMN

D: Il diabete mellito neonatale di mio figlio è guaribile? R: Al momento attuale non esistono terapie in grado di guarire il DMN. Per alcuni sottotipi specifici (da mutazioni INS e GCK) sono in corso studi per sviluppare terapie basate sulla tecnologia delle cellule staminali indotte.
D: Ho letto che le mutazioni in KCNJ11 o ABCC8 possono dare luogo a ritardo dello sviluppo motorio/intellettivo: è il caso di mio figlio? R: Questo deve essere accertato mediante esami specialistici, ma sappiamo che alcuni aspetti di queste problematiche (ad esempio problemi di linguaggio o di scrittura) rispondono bene alle terapia con solfaniluree.
D: Mio figlio potrà condurre una vita normale? R: Si, sia che si tratti di una forma transitoria che di una forma permanente. In entrambi i casi, potrà condurre una vita in salute.
D: E’ colpa nostra se ha il diabete? Potevamo accorgercene prima della nascita e fare qualcosa? R: No. Il diabete neonatale molto spesso causato da mutazioni che insorgono spontaneamente nel neonato e non sono ereditate dai genitori. Si tratta di una patologia non prevenibile né diagnosticabile prima della nascita, a meno che uno dei 2 genitori non abbia la stessa condizione.
D: E’ possibile che un giorno mio figlio possa dover tornare alla terapia insulinica per una perdita di efficacia delle solfaniluree come avviene, spesso, negli adulti? R: E’ difficile che ciò avvenga perché finora gli studi che hanno “misurato” la durata della terapia per 10 anni nei pazienti con mutazioni KCNJ11 e ABCC8 non sembrano mostrare questo fenomeno.

Tabella: Riepilogo delle Cause di Iperglicemia Neonatale

Causa	Descrizione	Trattamento
Diabete Mellito Tipo 1	Distruzione autoimmune delle cellule beta pancreatiche.	Terapia insulinica multi-iniettiva.
Diabete Mellito Neonatale (DMN)	Forma di diabete con esordio entro i 6 mesi, causata da difetti genetici.	Terapia con solfaniluree (se mutazioni KCNJ11 e ABCC8) o terapia insulinica.
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)	Diabete monogenico, spesso asintomatico.	Terapia variabile in base al tipo di MODY e alla gravità.
Diabete Gestazionale (con effetti sul neonato)	Iperglicemia materna durante la gravidanza.	Monitoraggio glicemico e possibile terapia insulinica per il neonato.