Discectomia Endoscopica: Scopri Tutti i Pro e Contro Prima di Decidere!

Negli anni, i progressi delle tecniche mininvasive si sono avuti grazie all’innovazione tecnologica dei sistemi di visualizzazione e alla scoperta di spazi fisiologici necessari per l’accesso. La metodica originariamente è nata negli anni ’90, con l’affermarsi della consapevolezza che il futuro della chirurgia ortopedica risieda nella riduzione dell’invasività, ovvero minori complicanze e applicabilità anche in età avanzata delle tecniche (con una popolazione che invecchia sempre di più).

Una delle prime “rivoluzioni” di approccio mini-invasivo è stata l’artroscopia di ginocchio, un sistema di telecamere utilizzato nel ginocchio per rimuovere solo la parte lesionata del menisco, al posto di un intervento molto distruttivo utilizzato in precedenza (la meniscectomia totale in artrotomia). I primi studi ed i primi tentativi di concetto di “endoscopia spinale” risalgono al 1931, quando il Dr. Burman iniziò i primi esperimenti di visualizzazione diretta del midollo spinale. Gli sviluppi e l’innovazione dell’endoscopia spinale rimasero stazionari fino a quando il Dr. A seguito di lunghi studi e prove effettuate su pezzi anatomici il Dr. Questa importante evoluzione nel corso degli anni ha notevolmente aumentato l’applicazione e le indicazioni per la chirurgia della colonna vertebrale mininvasiva.

L’endoscopia spinale è una disciplina in costante perfezionamento e progresso, ed offre grandi vantaggi nel limitare l’impatto del paziente sull’intervento chirurgico e un recupero molto celere post-operatorio. Ernie discali, stenosi laterali e artrosi vertebrali sono tra le patologie che possono essere trattate con questo tipo di tecnica.

Principi e Vantaggi della Tecnica Endoscopica

Principio fondamentale nella tecnica endoscopica vertebrale è rappresentato sinteticamente dal fatto che questa è una procedura di decompressione delle strutture nervose, “mirata” sul bersaglio preciso. A differenza dagli approcci endoscopici in uso in chirurgia generale e ortopedia, nell’endoscopia vertebrale la procedura si svolge attraverso una sola cannula che costituisce contemporaneamente fonte di luce, di irrigazione e canale di lavoro. La tecnica endoscopica assicura, al contrario, che le strutture anatomiche articolari, muscolari e legamentose della colonna vertebrale non vengano alterate durante l’intervento chirurgico.

Oggi ernie discali, stenosi laterali e artrosi vertebrali sono tra le patologie che possono essere trattate con questo tipo di tecnica, chiamata anche ernia endoscopica. Anche la letteratura medica conferma che gli interventi in endoscopia vertebrale sono più confortevoli e tollerati per i pazienti, con un tasso di complicazione bassissimo, una notevole riduzione di recidive e di rischi rispetto ad un intervento classico “open”.

Vantaggi della discectomia endoscopica:

Nessuna anestesia generale (sedazione + anestesia locale)
Accesso mininvasivo percutaneo: taglio di 0,7 cm senza danneggiamento di tessuti muscolari, legamenti, osso
Riduzione del rischio di sanguinamento, di infezioni e danni nervosi
Stabilità della colonna e assenza di cicatrici nel canale midollare
Riduzione della frequenza di una sindrome “post-discectomia”
Riduzione del dolore postoperatorio (per la bassissima invasività)
Il paziente può alzarsi immediatamente dopo l‘intervento
Degenza ospedaliera ridotta: il paziente viene dimesso il giorno stesso
L‘intervento potrebbe essere eseguito anche in regime ambulatoriale
Riduzione dei tempi di riabilitazione e rapido rientro alla vita quotidiana e professionale

Descrizione della Tecnica

L’anestesia utilizzata per l’intervento è in genere una anestesia locale. Gli approcci endoscopici variano in base al tipo di ernia del disco. Un’ approccio posterolaterale è indicato per asportare ernie contenute e protrusioni discali, quello interlaminare paramediano per asportare ernie espulse e/o voluminose in genere a livello L5/S1; infine l’approccio laterale transforaminale è utile nell’asportazione di ernie espulse e migrate.

La procedura consiste nell’ introduzione percutanea di una cannula (camicia esterna) dell’endoscopio dal diametro di 0,7 cm sotto controllo radiologico intraoperatorio fino al raggiungimento del livello della colonna colpito dell’ernia. Dopo aver posizionato la cannula si introduce l’endoscopio rigido e si inizia l’asportazione del materiale discale con lavaggio continuo e sotto visione endoscopica diretta. Il controllo radiologico prima e la visione diretta poi, consentono la massima sicurezza e il rispetto delle radici nervose e del sacco durale.

L’endoscopio è fornito di una cannula di lavoro che permette l’utilizzo di micropinze, forbici, sonde a radiofrequenze e laser. L’obiettivo dell’intervento è liberare la radice nervosa ed il sacco durale dalla compressione esercitata dal materiale erniario e quindi far scomparire il dolore. Al termine della procedura viene semplicemente estratta la cannula e la cicatrice che rimane è minore di 1 cm, viene suturata con un singolo punto di sutura riassorbibile.

La degenza postoperatoria è estremamente contenuta e mai superiore alle 24h salvo complicanze. Questa procedura può esser eseguita in regime day-surgery. Il ritorno alla vita lavorativa avviene in genere 7 giorni dopo l’intervento anche se questo intervallo può variare in ragione dei sintomi pre-operatori e del tipo di ernia trattata.

Discectomia Laser

Il paziente viene sistemato in posizione prona e, dopo avere identificato lo spazio intervertebrale da trattare, si procede, previo controllo radiologico, all’inserimento nel disco della cannula come guida e, quindi, della fibra ottica per l’erogazione laser. In pochi secondi il laser causa la vaporizzazione del nucleo polposo del disco, con una conseguente riduzione della compressione discale sulle strutture nervose confinanti (le radici nervose) e immediato benessere del paziente.

La procedura si esegue infatti in day hospital previa leggera anestesia loco-regionale. Dopo il trattamento il paziente rimane a letto per 2/3 ore, quindi può alzarsi in maniera autonoma, riprendere la normale deambulazione e, nel giro di altre 2/3 ore, viene dimesso. Nei giorni successivi, a seconda dei casi, è consigliato un corsetto semirigido quando si è in piedi o si cammina. Con questa tecnica è stata anche rilevata un’incidenza di recidiva minore. Nella chirurgia tradizionale, infatti, viene rimossa solamente la parte degenerata del disco e, con il tempo, può accadere che la parte sana rimasta degeneri nuovamente.

Microdiscectomia e Artrodesi: Alternative Chirurgiche

La microdiscectomia e l'artrodesi sono opzioni chirurgiche che vengono adoperate efficacemente per la cura e il trattamento dell'ernia cervicale e della discartrosi cervicale. Queste alterazioni della normale configurazione della colonna vertebrale dovute all'età, al lavoro, alla predisposizione individuale, ai traumi, possono, infatti, provocare condizioni patologiche complesse a carico dell'area cervicale.

Il materiale che fuoriesce dal disco intervertebrale, infatti, interferisce con le strutture nervose localizzate nell'area cervicale. La microdiscectomia e l'artrodesi eseguite con un approccio anteriore consentono di stabilizzare il rachide cervicale, di ristabilire la giusta distanza tra i dischi vertebrali, eventualmente applicando in modo sicuro ed efficace elementi realizzati in materiali d'avanguardia, e di mettere fine al conflitto con le strutture nervose rimuovendo le cause che provocano il dolore e altri sintomi associati alla compressione delle radici nervose o del midollo spinale.

La fuoriuscita del materiale polposo interno al disco per la sua rottura o deformazione è un evento comune. Questo materiale comprime (sotto forma di protusione discale) le radici nervose dirette al braccio oppure restringe il passaggio del midollo spinale. Lo stesso quadro patologico insorge con la formazione di osteofiti, piccoli "speroni" d'osso che interferiscono con le strutture nervose oppure in presenza di ispessimento (o ipertrofia) del legamento giallo.

La scelta del tipo di intervento chirurgico è molto importante. Nei casi provocati da degenerazioni avanzate a carico dell'area cervicale, l'intervento chirurgico che combina microdiscectomia e artrodesi rappresenta il passo successivo ai trattamenti cosiddetti conservativi. Il trattamento non esclude particolari categorie di pazienti.

La microdiscectomia e l'artrodesi devono essere eseguiti in centri di alta specializzazione e da neurochirurghi esperti con alle spalle un buon numero di interventi. Prima dell'intervento, il paziente viene preso in carico dal team chirurgico affiancato dal team anestesiologico. Dopo essere stato sottoposto a tutti gli esami preoperatori, il paziente viene portato in sala operatoria e fatto stendere a pancia in su (posizione supina) sul letto operatorio.

La tecnica viene eseguita con approccio anteriore, vale a dire intervenendo soltanto frontalmente e cercando di minimizzare l'invasività chirurgica. Per identificare con precisione il disco o i dischi da trattare viene eseguito uno studio radiologico prima e dopo il taglio. I chirurghi eliminano piccole porzioni del disco ed eventualmente, se presenti, altri speroni ossei (gli osteofiti), grazie all'ausilio di un microscopio operatorio che permette a due chirurghi di lavorare in maniera coordinata e consente di amplificare la visione dell'area per una maggiore precisione di esecuzione.

A questa tipologia di intervento chirurgico si ricorre quando tutti gli altri trattamenti conservativi (farmaci, osteopatia, ultrasuoni) non hanno avuto successo. Per contro l'intervento, come tutti i trattamenti chirurgici, comporta dei rischi. Si tratta di problematiche rare, come emorragie, formazione di ematomi con difficoltà respiratorie, ancora più raramente infezioni.

Se vengono applicati mezzi di sintesi e non c'è una fusione ossea adeguata si possono verificare mobilizzazione della cage, pseudoartrosi (un rischio particolarmente ridotto nel caso di questa tipologia di intervento). L'intervento viene praticato in anestesia generale. È considerato un intervento sicuro sia per le condizioni di esecuzione che per l'affidabilità dei materiali adoperati.

Tuttavia, in considerazione della sede in cui opera e a seconda della tipologia di degenerazione da trattare, la fase successiva è caratterizzata da dolore post-operatorio anche intenso e necessita di riabilitazione. L'intervento chirurgico, come tutte le pratiche mediche, non è privo di rischi. Dopo un intervento chirurgico sulla colonna lombare il paziente viene richiamato per monitorare la stabilizzazione e la fusione ossea dei componenti.

Il supporto principale per garantire il successo dell'intervento è il trattamento riabilitativo.

Operazione per Ernia del Disco

L’operazione per l’ernia del disco si rende necessaria nei casi in cui la sintomatologia sia particolarmente persistente, mostrando in alcuni casi dei deficit neurologici.Nello specifico, l’operazione per il trattamento dell’ernia del disco è indicata in caso di:

dolore per più di 6 settimane;
inefficacia dei trattamenti farmacologici;
fallimento della terapia conservativa a seguito di un’adeguata applicazione;
deficit neurologici.

A prescindere da queste informazioni, la valutazione clinica e strumentale (Radiografie e RMN/TAC) da parte del chirurgo vertebrale esperto risulta dirimente nella scelta tra operazione o no.

Tipologie di Ernia

Le ernie del disco possono essere diverse, le più comuni sono:

contenute (la rottura dell’annulus non è completa e la sporgenza del disco è minima);
protruse (con una fuoriuscita parziale del nucleo polposo);
espulse o migrate (la rottura dell’annulus è importante e il nucleo polposo fuoriesce nel canale vertebrale).

Vi è un’altra condizione clinica, estremamente grave ma molto rara, chiamata sindrome della cauda equina, l’unica considerata un’emergenza chirurgica. È caratterizzata da una marcata fuoriuscita di materiale discale che provoca una quasi completa stenosi del canale vertebrale. Questo evento può manifestarsi con la perdita della capacità di camminare, impossibilità di controllo dei sfinteri anale e vescicale e insensibilità agli arti inferiori diffusa.

Sintomi dell’Ernia del Disco

In base alla tipologia di ernia del disco, quindi, possiamo avere una diversa sintomatologia: distinguerla permette di comprendere l’entità dell’ernia. I primi sintomi percepiti sono:

dolore molto forte a collo e schiena;
sciatalgia o sciatica: dolore alla natica, coscia, polpaccio e piede
brachialgia: dolore alla spalla, braccio e mano, con dolore interscapolare;
limitazione dei movimenti semplici.

Nei casi più gravi possiamo riscontrare dei sintomi di vero e proprio deficit neurologico, anche se questi rientrano in una percentuale molto bassa dei casi clinici, come:

difficoltà a tenere in mano gli oggetti;
paralisi con ipotrofia dei muscoli;
incapacità di mantenere la stazione eretta o difficolta nel camminare;
perdita del controllo degli sfinteri vescicale e anale (nei casi di ernia cervicale massiva con associata mielopatia cervicale acuta o nei casi della sindrome della cauda equina).

Questo è dato dalla pressione che il nucleo polposo fuoriuscito applica sulle strutture nervose (midollo/sacco durale/radici nervose) adiacenti, impedendo lo svolgimento delle loro funzioni naturali. Possiamo fare, dunque, una distinzione tra sintomi meccanici e sintomi neurologici, questi ultimi presenti in una percentuale molto bassa (2-3%).

Come detto, l’80% dei casi viene trattato con terapia conservativa che comprende:

l’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidei e mio-rilassanti;
la fisioterapia mirata;
delle iniezioni epidurali e blocchi antalgici con cortisone (solo quando i trattamenti precedenti non diano risultati).

Anche la sola assunzione dei farmaci può portare giovamento al paziente: quando il dolore diminuisce e viene tenuto sotto controllo, la fisioterapia può essere prescritta congiuntamente. È molto importante sottolineare, comunque, che un farmaco non va preso solo all’occorrenza, ma bisogna seguire uno schema, soprattutto per quanto riguarda gli antinfiammatori.

I farmaci non vanno presi “statim”, cioè al bisogno, ma devono seguire un percorso. Questo perché quando si sviluppa un’infiammazione, questa ha un naturale decorso: parte da zero e fino al momento soglia non si manifesta dolore.

Microdiscectomia

La microdiscectomia è una tecnica di microchirurgia che viene adoperata nel trattamento dell'ernia discale lombare e per la riparazione del disco malato. La scelta di questa tipologia di intervento, alternativa ad altre tecniche chirurgiche, viene adottata dopo un'attenta valutazione della condizione e dei sintomi del paziente.

L'ernia discale, vale a dire la rottura del disco intervertebrale il cui materiale fibroso-elastico fuoriesce dalla sua sede naturale tra i dischi vertebrali, e comprime le radici nervose della colonna, può provocare numerose conseguenze: mal di schiena e dolore (condizioni note con i termini medici di lombalgia, sciatica, radiculopatia), formicolii e intorpidimenti degli arti inferiori (detti parestesie).

La microdiscectomia è un intervento per il trattamento dell'ernia discale lombare che permette, grazie all'ausilio di un microscopio operatorio, di ridurre l'impatto sulle strutture ossee, muscolari e dell'anello fibroso (anulus) che fa da impalcatura al disco intervertebrale. Il trattamento non esclude particolari categorie di pazienti.

La microdiscectomia deve essere eseguita in centri di alta specializzazione e da neurochirurghi esperti con alle spalle un buon numero di interventi. Prima di sottoporsi al trattamento è quindi buona norma richiedere tutte le informazioni disponibili. Il successo dell'intervento è garantito da una attenta pianificazione di ogni sua parte.

L'intervento è eseguito in anestesia generale e per tutta la sua durata gli anestesisti monitorano la procedura chirurgica. Per identificare con precisione l'area di intervento viene eseguito uno studio radiologico. Si pratica, quindi, un'incisione di 3 centimetri in corrispondenza dei dischi interessati dall'ernia.

A questo punto entra in gioco il microscopio operatorio, che permette a due chirurghi di lavorare in maniera coordinata e consente di amplificare la visione dell'area per ottenere una maggiore precisione nell'esecuzione. Questo consente di ridurre l'entità della porzione ossea da eliminare e di identificare correttamente tutte le altre strutture presenti.

A questa tipologia di intervento chirurgico si ricorre quando tutti gli altri trattamenti conservativi (farmaci, osteopatia, ultrasuoni) non hanno avuto successo e in tutti i casi più gravi come il trattamento d'urgenza. Per contro l'intervento, come tutti i trattamenti chirurgici, comporta dei rischi.

Molte di queste evenienze vengono limitate con una diagnosi approfondita e una pianificazione attenta dell'intervento. La principale complicanza è la persistenza del dolore successivamente all'intervento. Meno frequenti sono le lesioni durali, le infezioni, la discite, le recidive di ernia discale, l'instabilità rachidea iatrogena, il danno alle strutture nervose.

L'intervento viene praticato in anestesia generale. È considerato sicuro, sia per le condizioni di esecuzione che per l'affidabilità dei materiali adoperati. Tuttavia, in considerazione della sede in cui si opera e a seconda della tipologia di degenerazione da trattare, la fase successiva è caratterizzata da dolore post-operatorio anche intenso e necessità di riabilitazione.

L'intervento chirurgico, come tutte le pratiche mediche, non è privo di rischi. Dopo un intervento chirurgico sulla colonna lombare il paziente viene richiamato dallo specialista o dall'ospedale per monitorare la stabilizzazione dell'area.

Il supporto principale per garantire il successo dell'intervento è il trattamento riabilitativo. Si tratta di un percorso che nel caso di intervento chirurgico per ernia del disco lombare va iniziato non prima delle 12-14 settimane dall'intervento.

Discectomia: Generalità, Procedura e Indicazioni

La discectomia è un'opzione chirurgica utilizzata in caso di ernia del disco. L'ernia del disco è una malattia della colonna vertebrale piuttosto frequente, che può interessare anche le persone giovani. La patologia è il risultato della fuoriuscita, dalla sua sede naturale, del nucleo polposo contenuto all'interno del disco intervertebrale; quest’ultimo rappresenta la giunzione fibrocartilaginea situata tra una vertebra e l'altra, ed esercita la funzione di assorbire e distribuire uniformemente le sollecitazioni ricevute, comportandosi come una sorta di “ammortizzatore”.

Il nucleo polposo è costituito da tessuto spugnoso, si trova al centro del disco intervertebrale ed è mantenuto in sede da un involucro di cartilagine (anello fibroso). Il ruolo di quest'ultimo è quello di mantenere il disco intervertebrale ancorato alle sue due vertebre. L'anello fibroso può deformarsi sotto la spinta elastica del nucleo polposo (ernia contenuta) o rompersi, facendo fuoriuscire lo stesso nucleo (ernia espulsa) e invadendo uno spazio non pertinente nel canale vertebrale (ernia migrata).

L'ernia discale è la conseguenza di particolari sollecitazioni che arrivano a usurare l'anello fibroso posto a protezione del nucleo polposo. Il disturbo può essere, inoltre, la diretta conseguenza di fenomeni di deterioramento associati all'invecchiamento delle strutture osteoarticolari della colonna vertebrale.

L'ernia del disco può essere fortemente invalidante: la fuoriuscita del nucleo polposo di un disco intervertebrale dall'anello fibroso può comprimere le radici nervose che fuoriescono dal canale vertebrale, provocando un dolore fortissimo che può limitare anche i normali movimenti. Questi sintomi possono influenzare il collo o la schiena, o possono irradiarsi verso le braccia o le gambe. Ad una prima fase caratterizzata da segni irritazione delle strutture nervose, subentrano deficit sensitivi e motori.

Oltre ad una visita medica, occorrono radiografie e risonanza magnetica o TAC della colonna vertebrale. Nella maggior parte dei casi, è sufficiente ricorrere a un trattamento conservativo (riposo, fisioterapia e farmaci). La discectomia è una procedura chirurgica utilizzata per rimuovere la parte danneggiata di un disco intervertebrale interessato da un'ernia del disco.

Come si esegue?

Microdiscectomia tradizionale: è una tecnica percutanea che garantisce buoni risultati. In pratica, consiste nella rimozione del materiale erniato e del disco da cui questo proviene, mediante penetrazione posteriore mediana, attraverso il canale vertebrale.
Microdiscectomia endoscopica: si avvale dell'endoscopio, uno strumento costituito da un piccolissimo tubo flessibile, a sua volta formato da una serie di sottilissime fibre ottiche, collegate ad una microfotocamera. Dopo aver praticato un'incisione di pochi millimetri, l'endoscopio viene inserito mediante penetrazione laterale del disco nella zona da trattare.

Entrambe queste procedure sono eseguite in anestesia generale o spinale. In ogni caso, l'obiettivo è quello di limitare al massimo l'impatto sulle strutture anatomiche che devono essere attraversate per arrivare fino al disco erniato. Al termine della procedura, il disco intervertebrale lesionato viene sostituito con l'impianto di una protesi in metallo o in ceramica (discoplastica), con osso sintetico o proprio del paziente (di solito, prelevato dall'anca) oppure proveniente da un donatore o da un animale.

Discectomia laser: utilizza un raggio laser applicato direttamente sul nucleo del disco, che attraverso speciali cannule, vaporizza l'ernia. La procedura può essere eseguita sotto controllo radiologico e attraverso l'approccio percutaneo.
Coblazione discale: questa procedura non poco invasiva consiste nell'introduzione nello spazio discale, sotto controllo radiologico, di un ago a cui è applicato un elettrodo. Quest'ultimo mediante la trasmissione di energia ad alta frequenza (radiofrequenza) è in grado di disidratare parte del nucleo polposo. Di conseguenza, il disco “restringendosi” non comprime più i nervi, quindi il dolore scompare e la mobilità migliora.

Lo scopo della discectomia è anche quello di limitare il più possibile l'insorgenza di una recidiva, quindi prevede la pulizia accurata del disco vertebrale da cui è originata l'ernia. La discectomia è considerata una procedura a medio rischio di complicanze. La discectomia ha una durata che varia dai 30 ai 150 minuti. Il paziente può alzarsi dal letto il giorno successivo all'intervento e, di solito, viene dimesso due giorni dopo. Il dolore post-operatorio è presente per qualche giorno, ma solitamente è tollerabile.

Dopo la discectomia è importante che la persona cerchi di risolvere le cause che hanno portato alla formazione dell'ernia: qualunque sia stato il trattamento, è possibile la recidiva. Alcune tipologie di lavoratori, ad esempio, sono più a rischio a causa dei difetti di postura derivanti proprio dalla professione (come muratori, autisti, impiegati ecc.). Un fisioterapista può impostare un programma di prevenzione e di mantenimento basato su un'attività fisica regolare che preveda l'uso corretto della schiena.

Il tasso di successo dell'operazione, inteso come la risoluzione del dolore causato dalla compressione di una radice nervosa, si avvicina al 95%. Tuttavia, la discectomia non può essere considerata una cura permanente, poiché non fa nulla per invertire il processo che ha portato alla formazione dell'ernia al disco.

Per evitare di danneggiare nuovamente la colonna vertebrale, il medico può consigliare di perdere peso o di iniziare un programma di esercizio fisico abasso impatto.