Nella maggior parte delle patologie delle vie lacrimali, l’approccio chirurgico è l’unica alternativa adatta alla risoluzione definitiva dei problemi. Le ostruzioni, o stenosi, dell’apparato lacrimale provocano un sintomo, chiamato “Epifora”, che comporta una lacrimazione costante e fastidiosa. La stenosi delle vie lacrimali colpisce tutte le fasce d’età, dai più piccoli sino agli adulti ed in età anziana. In taluni casi si associa a infezioni dell’apparato lacrimale ed in questi casi si ha una produzione di secrezione mucopurulenta che fuoriesce dai condotti lacrimali.
Anatomia e Fisiologia delle Vie Lacrimali
L’apparato lacrimale si compone di due puntini lacrimali superiore e inferiore, cui sono collegati dei canalini lacrimali e il sacco lacrimale che comunica nel dotto nasolacrimale. L’occhio e il naso sono collegati dalla via lacrimale che ha il compito di drenare le lacrime verso le cavità nasali.
Interventi Chirurgici sulle Vie Lacrimali
I principali interventi chirurgici che interessano le vie lacrimali si suddividono in base alla sede dell’ostruzione, che può essere parziale o completa. Tra questi troviamo:
- Puntoplastica: Comporta una plastica del puntino lacrimale, ossia una dilatazione del puntino ostruito.
- Sondaggio delle vie lacrimali: Consiste nell’apertura forzata del dotto naso lacrimale mediante una sonda.
- Intubazione bicanicolare con tubicini di silicone: Consiste nell’inserimento di tubicini di silicone dal puntino lacrimale superiore e dall’inferiore annodando poi i due capi nel naso.
- Dacriocistectomia: Consiste nella totale asportazione del sacco lacrimale. Tale procedura viene eseguita raramente, poiché è ritenuta molto invasiva e demolitiva.
Chirurgia Endoscopica delle Vie Lacrimali
L’intervento di chirurgia endoscopica delle vie lacrimali rappresenta una nuova e avanzata metodica nella risoluzione dei problemi dell’epifora, ossia della lacrimazione continua e persistente. Il chirurgo si avvale di fibre ottiche, una tecnologia avanzata, che consente di visualizzare in maniera chiara e precisa i problemi ostruttivi delle vie lacrimali e ricanalizzarle. La chirurgia endoscopica consente una maggiore applicazione sia ad adulti, tramite una semplice anestesia locale, sia in bambini con una leggera sedazione totale.
Una volta valutate le caratteristiche dell’epifora avvertita dal paziente (data di comparsa del disturbo, caratteristiche, pregressi episodi di infezioni del sacco, ecc) viene effettuata una prima irrigazione delle vie lacrimali. Durante l’intervento il chirurgo dilata il canalino lacrimale ed inserisce una sonda all’interno del canalino senza provocare traumi. La fibra ottica consente di visualizzare le vie lacrimali e di accertare ostruzioni, ostacoli e anomalie, eliminando, con un apposito trapano, le stenosi che causano la lacrimazione.
Dacriocistorinostomia Laser per Via Endoscopica
L’intervento di dacriocistorinostomia può essere oggi eseguito, sempre con l’aiuto della tecnica endoscopica, con un nuovo strumento che è il laser a diodi. Si tratta di una tecnica nuova e rappresenta un’alternativa molto meno invasiva e notevolmente più veloce di quella tradizionale e si esegue con una anestesia locale o una sedazione. Il modernissimo laser a diodi ha una lunghezza d’onda di 980 nm e una potenza fino a 15 watt. L’energia viene focalizzata sulla punta della fibra ottica inserita nel canalino lacrimale inferiore ed il laser provoca una “bruciatura” e quindi una apertura dell’osso lacrimale determinando una nuova apertura in alternativa a quella già ostruita. In genere si utilizza una potenza di 5-6 watt con impulsi singoli di circa un secondo.
Viene eseguita in tutti i casi in cui si abbia un’ostruzione del dotto nasolacrimale, quindi per tipi di ostruzioni “basse” e con infezioni del sacco lacrimale (mucocele). L’intervento consiste nel creare una via di scarico alternativa alle lacrime mediante una osteotomia (un’apertura ossea) a livello della cresta lacrimale, in anestesia locale o generale, a scelta del paziente. Per aumentare la percentuale di riuscita in alcuni casi è possibile introdurre uno stent in silicone (masterka) che permette di tener pervia l’apertura eseguita con il laser.
Dacriocistorinostomia Non Invasiva
Per tutti quei pazienti che desiderassero essere sottoposti ad interventi poco invasivi e risolvere i problemi della lacrimazione si effettua un intervento di dacriocistorinostomia non invasiva. Si esegue in anestesia locale o sedazione. Rispetto alla dacriocistorinostomia classica, che risulta molto efficace con percentuale di risoluzione del 95%, questo intervento rispetta le vie lacrimali già esistenti. La tecnica consiste nell’inserimento di tutori in silicone (masterka) o di palloncini gonfiati (lacrimal duct ballon catheter) che hanno lo scopo di dilatare la sede dell’ ostruzione (dotto-naso lacrimale). E’ un intervento molto conservativo e senza alcun tipo di rischio.
La Tecnica Transcanalicolare con Laser a Diodi Assistita con Endoscopia Endonasale
La nostra procedura, tecnica transcanalicolare con laser a diodi assistita con endoscopia endonasale, viene effettuata generalmente in anestesia con sedazione endovenosa. Si esegue una adeguata preparazione della cavità nasale. Viene vaporizzato il tessuto osseo attraverso l’utilizzo di un laser a diodi introdotto a livello del puntino lacrimale inferiore e fatto successivamente passare attraverso la via lacrimale inferiore. Viene creata una selettiva rinostomia (circa 1-2 millimetri) e viene posizionato un sottile filo-stent di silicone in situ per circa 3-5 mesi.
Ostruzione Congenita e Acquisita
L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale è un problema molto più diffuso di quanto si pensi, si verifica in circa il 6% dei bambini, e in genere deriva da un blocco o da un’incompleta canalizzazione lungo il sistema naso-lacrimale, più comunemente all’altezza della valvola di Hasner. L’ostruzione acquisita, invece, può essere primaria o secondaria. L’ostruzione di tipo primario deriva da un’infiammazione con cause sconosciute, che provoca un processo fibrotico occlusivo.
Tali ostruzioni provocano epifora (fuoriuscita di lacrime dall’occhio sulle palpebre), secrezione mucopurulenta, fastidio e rossore oculare, dolore bulbare, segni e sintomi di complicanze quali congiuntivite cronica, dacriocistite acuta o cronica, cellulite orbitaria. Fortunatamente l’ostruzione congenita, come le ostruzioni acquisite del dotto nasolacrimale si risolvono spesso spontaneamente con un trattamento medico conservativo. Tuttavia, quando la terapia medica non risulta più efficace nella risoluzione della patologia di base, si rende necessario un intervento con sondaggio ed irrigazione o un intervento chirurgico.
Vantaggi della DCR Endoscopica
La DCR endoscopica, è il trattamento preferito per la gestione delle ostruzioni del dotto naso-lacrimale e quindi della dacriocistite cronica.La DCR tradizionale, con approccio dall’esterno, consisteva nel creare una nuova via di drenaggio tra il sacco lacrimale e la cavità nasale, incidendo l’osso nasale per via trans-cutanea.Tale intervento risultava gravato da alti tassi di recidiva e cicatrizzazioni abnormi.La DCR endoscopica può essere classificata in DCR endolaser (chirurgia interamente effettuata con un laser) oppure in DCR endolaser assistita chirurgicamente (chirurgia con laser e strumenti in acciaio).
Post-Operatorio
Successivamente all’intervento chirurgico alle vie lacrimali il paziente dovrà sottoporsi a controlli specialistici continui, con lavaggi ad una scadenza di uno/due mesi. Il decorso post-operatorio non è di norma doloroso mentre si dovrà accettare il fastidio del tamponamento nasale, effettuato solo in situazioni di evidente tendenza al sanguinamento.Possono, raramente, essere presenti ematomi palpebrali e della radice del naso che si riassorbiranno in 10-12 giorni. Nei giorni successivi il paziente eseguirà al proprio domicilio lavaggi nasali con soluzioni saline (più volte al giorno) ed applicazioni di pomate nasali.Dovranno essere effettuate visite di controllo ambulatoriali con cadenza settimanale, fino alla completa rimozione delle croste endonasali. Di solito attività lavorative leggere o di ufficio possono essere riprese nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 10 giorni prima di ritornare al lavoro.
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