L'incremento della glicemia è una condizione frequente nei pazienti ospedalizzati, spesso in concomitanza con eventi acuti come patologie internistiche, traumatismi, ustioni e interventi chirurgici. La prevalenza di pazienti con glicemia >140 mg/dl all'ingresso in ospedale si attesta tra il 32% e il 40%, includendo sia diabetici noti che soggetti senza storia pregressa di malattia.
Questi ultimi possono presentare diabete misconosciuto, diabete di nuova insorgenza o iperglicemia da stress, una condizione transitoria che scompare con la risoluzione della patologia acuta. Per distinguere queste categorie, il dosaggio dell'emoglobina glicata (HbA1c) può essere utile.
Iperglicemia Acuta in Ospedale: Cause e Meccanismi
L'iperglicemia acuta in ospedale può derivare da diverse condizioni, permanenti o transitorie. Durante gli eventi acuti, essa è il risultato di complesse interazioni tra elevati livelli di ormoni contro-insulari (glucagone, epinefrina e cortisolo) e un deficit relativo di insulina.
Oltre alla contro-regolazione e all'eccesso di citochine pro-infiammatorie, l'insulino-resistenza transitoria e l'alterazione del segnale insulinico contribuiscono all'iperglicemia peri-operatoria. Anche le procedure chirurgiche e anestesiologiche possono influenzare l'incremento e la durata dell'iperglicemia.
In particolare, nella rassegna di Harp et al, è stato puntualizzato il ruolo del glucagone nel determinare l’iperglicemia da stress durante eventi acuti, stigmatizzando il difetto dei meccanismi di soppressione della secrezione del glucagone stesso da parte dei fattori inibitori. In particolare, l’effetto inibitorio dall’insulina, esercitato con meccanismi paracrini a livello delle isole pancreatiche, risulta insufficiente e non verrebbe ripristinato neppure da dosi soprafisiologiche di insulina stessa. A questo meccanismo si aggiunge l’azione dell’epinefrina, che stimola direttamente la produzione di glucagone.
Infatti, in condizioni fisiologiche, l’effetto dell’epinefrina sul glucagone risulta essere modesto, per aumentare di circa 1000 volte rispetto al valore di base durante le patologie acute. Infine, anche il cortisolo agisce sul glucagone con modalità simili a quelle dell’epinefrina, sia in condizioni fisiologiche che in condizioni critiche, contribuendo al peggioramento l’iperglicemia.
Obiettivi Glicemici e Trattamento
L'iperglicemia all'ingresso in ospedale, sia nei diabetici noti che in soggetti senza precedente diagnosi, comporta un incremento del rischio di morbilità e mortalità, oltre ad un allungamento della degenza e aumento dei costi economici. Il trattamento, rappresentato più frequentemente dalla terapia insulinica, deve essere modulato in base alle condizioni del paziente e al tipo di patologia acuta.
Studi iniziali avevano suggerito un migliore outcome con un controllo glicemico più stretto in pazienti critici. Tuttavia, lo studio NICE-SUGAR ha evidenziato un più alto rischio di morbilità e mortalità con target glicemici più ambiziosi (81-108 mg/dl) rispetto a target inferiori a 180 mg/dl.
Inoltre, ulteriori analisi hanno evidenziato come gli episodi ipoglicemici associati al trattamento intensivo fossero indipendentemente correlati all’eccesso di mortalità, a indicare la necessità di modulare gli obiettivi terapeutici in base alla condizione del paziente. Infine, un ruolo importante nel determinare un incremento del rischio di morte in soggetti in condizioni critiche è stato attribuito anche alla variabilità glicemica.
Nella popolazione generale, esiste una stretta relazione tra livelli di glicemia e mortalità intra-ospedaliera. Inoltre, due studi multicentrici hanno dimostrato come i migliori outcome si osservassero nei soggetti il range di glicemia inferiore.
Queste osservazioni unitamente a quelle precedentemente menzionate riguardo all’impatto negativo dell’ipoglicemia sulla mortalità dei soggetti con iperglicemia trattati in maniera intensiva, hanno portato ad una rivisitazione dei target glicemici. Infatti, pur confermando l’importanza di mantenere un buon controllo della glicemia nel corso del ricovero, gli obiettivi glicemici sono stati resi meno stringenti e da personalizzare in base alla condizione del paziente, bilanciando così la necessità di trattare l’iperglicemia con la prevenzione dell’ipoglicemia.
Target Glicemici Attuali
I target glicemici attuali sono differenziati per pazienti critici e non critici:
- Pazienti critici: Ricoverati in terapia intensiva e necessitano di elevata intensità di cure.
- Pazienti non critici: Ricoverati in reparti internistici o di chirurgia generale, necessitano di media o bassa intensità di cura.
Il monitoraggio glicemico è fondamentale nei pazienti critici, sottoposti a terapia insulinica infusionale, per la rivalutazione del dosaggio al fine di raggiungere il target glicemico evitando le ipoglicemie. Va ricordato inoltre che episodi ipoglicemici possono essere presenti anche in soggetti non in terapia ipoglicemizzante per l’alterata gluconeogenesi dovuta a patologie sottostanti di estrema gravità.
Nei pazienti non critici, la frequenza dei controlli potrà essere differente, a seconda della terapia e del fatto che il paziente si alimenti o meno. In particolare, è auspicabile una misurazione almeno ogni 4-6 ore per pazienti che non si alimentano per os, mentre andranno effettuati controlli pre-prandiali e bed-time nei pazienti che si alimentano, con eventuale aggiunta di valutazioni post-prandiali se utili per la modifica terapeutica.
È importante sottolineare che non è utile effettuare controlli random allo scopo di impostare la terapia insulinica secondo il modello “sliding scale”, cioè al bisogno, poiché si rischia di aumentare la variabilità glicemica.
Terapia Insulinica: Modalità e Algoritmi
La terapia di elezione per il trattamento dell'iperglicemia acuta in ospedale è rappresentata dall'insulina, nelle diverse vie di somministrazione, a seconda che il paziente sia critico o non critico. Nei pazienti critici, si preferisce la terapia insulinica per via infusionale, regolata da algoritmi specifici. La terapia insulinica per via endovenosa può essere indicata anche in caso di terapia steroidea ad alti dosaggi o durante il parto.
Tali algoritmi devono essere condivisi dal team di cura, affinché possano essere utilizzati in sicurezza, e soprattutto devono essere di semplice applicazione, in modo da facilitare la comunicazione fra medico ed infermiere e non mettere a rischio il paziente. Va ricordato ancora come gli algoritmi devono tener conto della possibile ipoglicemia, che è un fattore determinante per l’aumento della mortalità e morbilità intra-ospedaliera e nel follow-up.
Tra i più noti algoritmi utilizzati vi è il protocollo di Yale, nella sua forma rivisitata nel 2012, che prevede la determinazione del dosaggio insulinico non solo in base ai valori assoluti di glicemia, ma anche all’andamento nel tempo della glicemia stessa. Un altro algoritmo interessante è quello sviluppato da Markovitz e colleghi per la gestione della terapia insulinica infusionale in pazienti sottoposti a interventi di cardiochirurgia. In questo caso, vengono proposti quattro differenti scale di correzione, a seconda del fabbisogno attuale del paziente in base alla sua sensibilità insulinica, al tipo di intervento chirurgico o alla presenza o meno di terapia steroidea.
L'insulina utilizzata normalmente è quella regolare, a cinetica rapida. Nel caso si volesse utilizzare un analogo dell'insulina, va altresì segnalato che la glulisina non può essere impiegata in soluzione glucosata o Ringer.
I metodi più comuni per la somministrazione insulinica endovena sono l’associazione di insulina con soluzione fisiologica allo 0,9%, alla concentrazione di 1 UI/ml, l’associazione con glucosio e potassio (soluzione glucosata al 10%, 15 U/I di insulina rapida regolare e 10 mEq di cloruro di potassio), e le infusioni separate di insulina e glucosio mediante doppia pompa di infusione. La prima, essendo di più semplice gestione, è quella che viene più frequentemente utilizzata.
Transizione dalla Terapia Endovenosa a Sottocutanea
Superata la fase critica, il paziente deve passare dalla terapia per via endovenosa a quella per via sottocutanea, secondo lo schema “basal-bolus”. Per far ciò, è necessario calcolare il fabbisogno insulinico basandosi sulle ultime 6-8 ore di somministrazione endovena e somministrare il 60-80% della dose sottocute. Il dosaggio può variare a seconda del tipo alimentazione (nutrizione naturale o artificiale) e della terapia concomitante o della sua sospensione (ad esempio i corticosteroidi).
Nei pazienti non critici, che richiedono un livello medio o basso di intensità di cura, viene in genere preferita la terapia insulinica per via sottocutanea, secondo schemi programmati, che devono tenere conto del tipo di nutrizione (naturale o artificiale), delle terapie associate e delle condizioni generali del paziente. Gli schemi devono essere via via aggiornati in base si risultati del monitoraggio glicemico, aggiungendo eventualmente algoritmi di correzione, per evitare escursioni verso l’iper- o l’ipoglicemia e ridurre così la variabilità glicemica.
Per impostare uno schema insulinico razionale è necessario stimare il fabbisogno insulinico giornaliero, ripartirlo correttamente nella giornata, scegliere il tipo di insulina e calcolare i boli di correzione. In particolare, il fabbisogno per pazienti che già praticano a domicilio la terapia insulinica potrebbe essere utilizzato per impostare il dosaggio in regime di ricovero, purché i valori di HbA1c indichino un buon compenso glicemico. Nei pazienti che non utilizzano insulina a domicilio, il fabbisogno può essere calcolato in base al peso corporeo e alle caratteristiche del paziente.
In genere, la dose iniziale deve essere pari a 0.4 UI/Kg, da ridurre a 3 UI/Kg nei pazienti con rischio di ipoglicemia o incrementare a 0,5-0,6 fino a 1 UI/Kg nei soggetti con iperglicemie severe o con ele...
leggi anche:
- Correzione del Sodio per l'Iperglicemia: Formule Essenziali e Calcoli Facili da Applicare
- Scopri il Protocollo Ospedaliero per la Correzione Rapida della Glicemia con Insulina
- Glucosio e Glicemia: Qual è la Differenza nelle Analisi del Sangue?
- Clinica Siligato Risonanza Magnetica: Tecnologia Avanzata e Servizi
- Scopri il Metodo Infalibile per Interpretare l’Elettrocardiogramma Come un Esperto!