Sempre più medici non cardiologi si dotano di un elettrocardiografo visto che la spesa è ragionevole e le difficoltà alla interpretazione dei tracciati possono essere superate con un po' di allenamento e di studio. Le note che seguono sono indirizzate a medici non specialisti in cardiologia che possiedono però i rudimenti dell'elettrocardiografia.
Non ci sono tracciati esemplificativi ma solo uno schema riassuntivo elaborato secondo un iter che facilita un approccio sistematico e standardizzato (per quanto possibile) alla lettura dell'elettrocardiogramma. Lo schema deriva in parte dell'esperienza personale e in parte dalla lettura di vari trattati di elettrocardiografia da cui ho cercato di estrarre il "succo", quello che veramente è utile per leggere in pratica un elettrocardiogramma.
Si daranno per scontati alcuni principi base (per esempio il significato delle varie derivazioni e delle varie onde, il calcolo dell'asse del QRS, ecc.).
Analisi del ritmo cardiaco
Per prima cosa dobbiamo stabilire quale è il RITMO CARDIACO. Purtroppo non esiste un metodo semplice per analizzare il ritmo cardiaco perchè le aritmie solo tante e tali da sfuggire ad un approccio sistematico. Quello che segue è quindi un metodo semplificato che cerca di analizzare e diagnosticare le aritmie che con più probabilità si possono incontrare nella pratica clinica.
Determinazione della frequenza
Il primo passo è quello di determinare la FREQUENZA. Essa è normale per valori compresi tra 60 e 100 battiti al minuto (bpm), oltre i 100 bpm si parla di tachicardia, sotto i 60 bpm si parla di bradicardia. Determinare la frequenza è facile se si dispone di un regolo, altrimenti si può usare questo metodo: si contano quanti quadrati da 5 mm stanno tra due onde R e si divide 300 per tale numero. Per esempio se tra due onde R stanno 3 quadrati da 5 mm vuol dire che la frequenza è di 100 (300 diviso 3), se si contano 5 quadrati la frequenza è di 60 (300 diviso 5) se si contano 3,5 quadrati la frequenza è di 85 e così via.
Se il ritmo non ha una cadenza regolare (per esempio nella fibrillazione atriale) per calcolare la frequenza è meglio contare i quadrati da 5 mm compresi tra 4 onde R e fare 900 diviso il numero trovato.
Valutazione della regolarità del ritmo
Il secondo passo è quello di vedere se il RITMO E' REGOLARE O IRREGOLARE, vale a dire se l'intervallo tra due onde R è sempre uguale oppure no. Per farlo basta prendere un semplice cartoncino di carta, segnare su di esso dove cadono due R e poi spostare il cartoncino lungo il tracciato per vedere se le altre R cadono nei punti segnati (nel qual caso il ritmo è regolare) oppure no (ritmo irregolare).
Analisi delle onde P
Il terzo passo è quello di CONTROLLARE LE ONDE P e il loro rapporto con il QRS. Normalmente le onde P sono ben visibili e positive in II derivazione e si trova una P per ogni QRS. Bisogna stare attenti perchè in alcune aritmie le onde P possono essere nascoste nel QRS o nella T e si vedono a malapena o non si vedono. Quando si vede una P circa a metà tra due QRS è probabile che il QRS stesso nasconda un'altra P (questo succede nel flutter atriale in cui c'è un blocco AV 2:1, vedi più avanti).
Durata del QRS
Dobbiamo ancora controllare la DURATA DEL QRS: un QRS che dura meno di 0,10" (cioè meno di 2,5 mm della carta) depone per una origine sopraventricolare del ritmo. Invece un QRS che dura più di 0,10" depone per un'origine ventricolare oppure per un ritmo sopraventricolare associato ad un blocco di branca.
A questo punto abbiamo in mano gli elementi per poter tentare di individuare il ritmo cardiaco. Per fare questo possiamo classificare i ritmi in due grandi categorie, come è schematizzato nella tabella 1.
Classificazione dei ritmi cardiaci
Una volta inquadrato il tracciato in una delle categorie della tabella 1 dobbiamo cercare di capire meglio che tipo di ritmo abbiamo di fronte.
TABELLA 1
| A) RITMI REGOLARI | B) RITMI IRREGOLARI |
|---|---|
|
Ritmo regolare a frequenza normale
Probabilmente ci troviamo di fronte ad un RITMO SINUSALE, caratterizzato dall' avere una P "normale" (quindi non invertita o negativa) per ogni QRS e da un QRS stretto. Se il QRS è stretto ma la P non è visibile oppure è inglobata nel QRS (deformandolo) oppure è negativa è probabile la diagnosi di un RITMO GIUNZIONALE. Se la P non è visibile ma il QRS è largo si tratta verosimilmente di un RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO (parliamo di ritmo accelerato perchè di solito il ritmo idioventricolare dovrebbe essere bradicardico). L'ultima possibilità è di trovarci di fronte ad un FLUTTER ATRIALE in cui c'è un blocco AV di 3:1 o 4:1 (cioè passa ai ventricoli una P ogni 3 oppure ogni 4): le P dovrebbero avere il caratteristico aspetto a dente di sega che però non sempre è visibile in tutte le derivazioni (di solito si vede meglio in II, aVF e V1).
Ritmo regolare ma bradicardico
La prima ipotesi da considerare è una BRADICARDIA SINUSALE: si tratta di un normale ritmo sinusale in cui la frequenza è inferiore a 60 bpm. Un'altra possibilità è di avere un BLOCCO AV DI 2° GRADO AVANZATO, in cui ci sono alcune P che non vengono condotte ai ventricoli: i QRS sono stretti ma per ogni QRS ci sono 2, 3, 4 P a seconda del grado di blocco. Infine potremmo essere di fronte ad un RITMO GIUNZIONALE (QRS stretti) o VENTRICOLARE (QRS larghi) in cui le P possono essere assenti oppure presenti ma indipendenti dal QRS (questo si verifica di solito nel BLOCCO AV COMPLETO in cui si vedono onde P che hanno una loro frequenza e QRS, di solito di tipo ventricolare, che hanno una frequenza più bassa e nessun rapporto con le P).
Ritmo regolare ma tachicardico
La prima possibilità è che si tratti di una TACHICARDIA SINUSALE: è un normale ritmo sinusale con frequenza > 100 bpm (di solito non supera i 140 bpm). Se la P non è visibile oppure è mascherata dal QRS o è negativa e i QRS sono stretti probabilmente si tratta di una TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE. Se la P non è visibile ma i QRS sono larghi probabilmente si tratta di una TACHICARDIA VENTRICOLARE (potrebbe anche essere in alternativa una tachicardia sopraventricolare con blocco di branca). L'ultima possibilità è quella di un FLUTTER ATRIALE con blocco AV di 2:1 (la frequenza dei QRS è attorno a 150 bpm e si vede una P circa a metà tra due QRS) oppure di 1:1 (la frequenza dei QRS è circa 300 al minuto e non si vedono P). Nel flutter con blocco AV 2:1 talora la P non si vede bene, ma bisogna sempre pensarci di fronte ad una tachicardia regolare con frequenza attorno a 150/min.
Ritmi irregolari
Potrebbe essere una semplice ARITMIA SINUSALE, in cui si ha un periodico allungamento e accorciamento dell'intervallo fra le onde R con gli atti del respiro. Una causa frequente di ritmo irregolare è la FIBRILLAZIONE ATRIALE: non sono visibili onde P, sostituite da fini irregolarità della linea isoelettica, i QRS sono stretti (oppure larghi se coesiste un blocco di branca); la frequenza può essere normale, elevata (tachiaritmia) o bassa (bradiaritmia, per la presenza di un blocco AV farmacologico o spontaneo). In alcuni casi la fibrillazione atriale può, ad un esame superficiale, apparire con una successione regolare di QRS, specialmente se la frequenza è elevata; in questi casi sono scambiate talora per una tachicardia sopraventricolare (e in effetti la fibrillazione atraile è comunque una tachicardia sopraventricolare), ma in realtà se si esamina con attenzione la distanza delle varie onde R fra loro si vede che gli intervalli non sono del tutto sempre uguali.
Un'altra causa frequente di ritmo irregolare sono le EXTRASISTOLI O BATTITI PREMATURI: si tratta di battiti prematuri rispetto al ritmo di base. Possono essere sopraventricolari o BESV (hanno un QRS stretto che assomiglia ad un QRS normale e talora possono essere preceduti da una P) oppure ventricolari o BEV (hanno un QRS largo e di solito non sono preceduti da una P). A parte la larghezza del QRS, un altro aspetto che distingue i BEV dai BESV è la pausa che li segue: nei BEV essa è il doppio di una pausa normale mentre nei BESV è un poco più corta. Quando ci sono 3 o più BEV in sucessione si parla di RUN di tachicardia ventricolare. Le extrasistoli possono essere sporadiche oppure bigemine (una ogni 2 battiti sinusali), trigemine (una ogni 3 battiti sinusali) , quadrigemine e così via.
Infine un ritmo irregolare può aversi in presenza di un BLOCCO AV DI 2° GRADO. Può essere di tipo MOBITZ I° in cui si assiste ad un progressivo allungamento del P-Q fino a che una P viene bloccata oppure tipo MOBITZ II° in cui ogni tanto una P viene bloccata senza che ci sia prima l'allungamento del P-Q. Anche nel bloco AV di II° grado avanzato ci può essere irregolarità se il grado di blocco (2:1, 3.1, ecc) cambia durante la registrazione.
Questo approccio semplificato non esaurisce tutti i possibili disturbi del ritmo nè le varie possibilità (per esempio un ritmo irregolare potrebbe aversi in una tachicardia sopraventricolare se durante la registrazione si verifica un blocco AV variabile) tuttavia permette al medico non specialista di diagnosticare gran parte dei disturbi del ritmo riscontrabili nella pratica clinica.
Come si può vedere non sono stati menzionati il FLUTTER E LA FIBRILLAZIONE VENTRICOLARI che hanno aspetti molto caratteristici in cui non si vedono P nè sono identificabili con chiarezza i QRS, il ritmo è del tutto disordinato e non è neppure determinabile con sicurezza la frequenza (di solito si vedono ondulazioni più o meno ampie).
Analisi sistematica delle onde e degli intervalli
Una volta diagnosticato il ritmo l'esame del nostro tracciato non è però completo. Ci resta da analizzare in modo sistematico le varie onde e i vari intervalli dell'ECG.
E' consigliabile seguire uno schema prefissato che potrebbe essere quello che segue.
Onda P
E' di solito positiva in II derivazione, dura meno di 0,12" ed ha un voltaggio inferiore a 2,5 mm. Se durata > 0,12" siamo di fronte ad un INGRANDIMENTO ATRIALE SINISTRO. Se voltaggio > 2,5 mm siamo di fronte ad un INGRANDIMENTO ATRIALE DESTRO.
Intervallo P-R
L'intervallo P-R è normalmente compreso tra 0,12" e 0,20". Se > 0,20" siamo di fronte ad un BLOCCO AV DI I° GRADO. Se inferiore a 0,12" siamo di fronte ad un RITMO GIUNZIONALE (in questo caso la P è negativa in D2) oppure ad una PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLARE (bisogna ricercare nel QRS un'onda delta oppure un QRS slargato); se si pone diagnosi di pre-eccitazione non bisogna procedere oltre nell'analisi del tracciato, in particolare non diagnosticare l'asse del QRS, ipertrofia ventricolare sinistra o infarto.
Durata del QRS
Il QRS ha una durata normale fino a 0,10". Se compresa tra 0,11 e 0,12" si tratta di un blocco di branca incompleto. Se maggiore di 0,12" il blocco di branca è completo. Per distinguere tra BLOCCO DI BRANCA DESTRO E SINISTRO osservare l'aspetto in V1. Se vi è un'onda R secondaria si tratta di un blocco di branca destro, altrimenti di un blocco di branca sinistro (in questo caso l'altro criterio necessario per la diagnosi è la mancanza di onde q settali nelle derivazioni poste a sinistra del setto tipo V5, V6, aVL, I, perchè l'attivazione del setto avviene da destra a sinistra).
In presenza di blocco di branca si hanno alterazioni del tratto ST che sono aspetti secondari del blocco stesso; queste alterazioni possono rendere difficile interpretare l’ECG da sforzo, tanto che alcuni considerano l’esistenza di un blocco di branca sinistro una controindicazione relativa al test da sforzo. In presenza di blocco di branca sinistro è difficile la diagnosi di infarto e di ipertrofia ventricolare sinistra.
Asse del QRS
E' normale tra - 30° e + 90°. Se più negativo di - 30° si parla di DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA: le cause più frequenti di deviazione assiale sinistra sono l'infarto inferiore (ci sono onde Q in II e aVF) e l'emiblocco anteriore sinistro (non ci sono onde Q in II e aVF); anche nel Wolf-Parkinson-White può esserci una deviazione assiale sinistra. Se più positivo di + 90° si parla di DEVIZIONE ASSIALE DESTRA: le cause più frequenti sono l'ipertrofia ventricolare destra (in questo caso ci deve essere un'onda R prevalente in V1), l'infarto antero-laterale (in questo caso ci deve essere un'onda Q di necrosi in V3-V6 e II e aVL), un emiblocco posteriore sinistro, una BPCO, un difetto interatriale. Nei bambini un asse verticale fino a + 120° è normale.
Ipertrofia ventricolare
Per diagnosticare una IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ci si avvale di vari criteri (la diagnosi è tanto più probabile quanto maggiore è il numero dei criteri presenti):
- R in V5-V6 > 27 mm
- S in V1-V2-V3 + R in V4-V5-V6 > 35 mm
- R in aVL > 13 mm
- R in aVF > 20 mm
- R in I derivazione + S in III derivazione > 15 mm
- ST sottoslivellato e/o T negaiva nele precordiali sinistre e nelle derivazioni soprastanti il ventricolo sinistro (D1 e aVL se cuore orizzontale, D2 e aVF se cuore verticale)
- Zona di transizione spostata a sinistra (cioè complessi di tipo ventricolare sinistro presenti in V3-V4).
Nell'ipertrofia ventricolare sinistra l'asse può essere deviato a sinistra ma anche normale (in altri termini il cuore può essere orizzontale ma anche verticale).
Per diagnosticare una IPERTROFIA VENTRICOLARE DESTRA vi deve essere una R prevalente (cioè maggiore della S) in V1 associata ad una deviazione assiale destra. Aspetti secondari sono ST sottoslivellato e/o T negativa in V1-V2.
leggi anche:
- ECG Facile Hampton Capitolo 2: Guida Pratica all'Interpretazione
- ECG Facile Hampton Capitolo 5: Guida Pratica
- ECG Facile: Capitolo 2 - Interpretazione Semplice e Veloce
- ECG Facile Capitolo 3: Interpretazione Avanzata e Casi Clinici
- Scopri le Cause Nascoste della Proteinuria e Come Riconoscere i Sintomi Presto!
- Risonanza Magnetica Vicino a Me: Centri Diagnostici e Costi