Lo spermiogramma è l’indagine di laboratorio di primo livello per definire la potenzialità fecondante del partner maschile. È l’esame del liquido seminale e rappresenta il cardine dell’iter diagnostico relativo alla valutazione della fertilità maschile. Ad oggi, questo esame viene effettuato secondo le indicazioni del Manuale WHO 2010.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) pubblica un manuale, l’ultimo risale al 2010 (WHO 2010), in cui vengono riportate le metodiche per eseguire in modo corretto e standardizzato l’esame del liquido seminale. Il manuale WHO ha lo scopo di definire una standardizzazione delle procedure necessarie per l’esecuzione dell’esame del liquido seminale.
Nello stesso individuo lo spermiogramma varia tra un esame e l’altro, non sempre un singolo esame può essere attendibile. La fisiologica variazione del liquido seminale nel tempo rende necessaria l’esecuzione dell’esame su almeno tre campioni prima di formulare una diagnosi sulla fertilità del soggetto esaminato.
Composizione del Liquido Seminale
Lo sperma è composto per il 60% dalle vescicole seminali, il 40% dal liquido prostatico e circa l’1% dalle ampolle deferenziali in cui soggiornano gli spermatozoi tra una eiaculazione e l’altra.
Fasi dello Spermiogramma
Dal punto di vista procedurale, lo spermiogramma si suddivide, come qualsiasi indagine laboratorio, in tre fasi: fase pre-analitica, fase analitica e fase post-analitica.
Fase Pre-analitica
La fase pre-analitica comprende le norme per la gestione del paziente e la processazione del campione. Il paziente deve essere informato sui giorni di astinenza, sulla modalità di raccolta, sul tipo di contenitore e sul trasporto e consegna per evitare errori che potrebbero alterare i dati.
Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale di Sanità consigliano prima della raccolta, un periodo di astinenza dalla produzione di liquido seminale compreso tra i 2 e i 7 giorni. La corretta esecuzione dello spermiogramma prevede una astinenza da eiaculazioni compresa tra 2 e 7 giorni. Un’astinenza inferiore può diminuire la concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale ed un’astinenza superiore può aumentare la percentuale di spermatozoi immobili. Un liquido seminale ottenuto dunque in un periodo diverso da quello consigliato, potrebbe avere delle caratteristiche alterate per cui la risposta dello spermiogramma può non essere attendibile e veritiera dello stato di fertilità del paziente.
Per permettere un corretto accumulo di sperma occorre astenersi dall’eiaculare per i 2 - 5 giorni precedenti la raccolta del campione. Periodi di astinenza maggiori potrebbero portare a volumi di sperma più abbondanti ma con ridotta motilità spermatica. Molti specialisti consigliano di attenersi ad un intervallo di 48-72 ore, così da ottenere un rapporto ottimale tra qualità e quantità del campione.
Il paziente raccoglie il campione di liquido seminale per masturbazione in un contenitore sterile, fornito dal Centro il giorno della raccolta. Il contenitore è opportunamente contrassegnato con il cognome, il nome del paziente e della partner ed il codice univoco di coppia. Può in alcuni casi essere indicato solo il nome ed il cognome del paziente.
Spesso viene raccomandata una detersione dei genitali prima della raccolta, da effettuare o presso la propria abitazione o presso il Centro stesso che procede a fornire al paziente un detergente apposito. Questa procedura serve per ridurre la carica batterica presente nel campione.
La raccolta, salvo casi eccezionali deve essere effettuata tramite masturbazione, presso il laboratorio di esecuzione, in contenitore standard (sterile per esame urine); se la raccolta è effettuata altrove, il campione deve essere consegnato entro 30-60 min dalla raccolta e protetto da escursioni termiche. La raccolta deve avvenire presso stanze apposite all’interno del Centro di procreazione assistita per motivi medico-legali, ma è comunque possibile raccogliere il liquido seminale fuori sede nel caso in cui il paziente fosse impossibilitato a farlo presso il Centro.
Fase Analitica
La fase analitica va distinta in due momenti, la valutazione macroscopica e quella microscopica.
Valutazione Macroscopica
Nella valutazione macroscopica vengono presi in considerazione i seguenti parametri: volume, pH, aspetto, fluidificazione e viscosità.
Il campione va raccolto in un recipiente sterile di plastica a bocca larga (contenitore sterile per l’esame delle urine) o di vetro. Durante la raccolta bisogna evitare perdite del campione considerando che la quasi totalità degli spermatozoi è emessa nella prima frazione dell’eiaculato.
Volume
Il volume dell’eiaculato (in condizioni normali da 1 a 6 mL) è un marker della funzionalità delle ghiandole annesse. Le vescichette seminali, producono dal 50 all’80% della componente liquida dello sperma, la prostata contribuisce per il 15-30%.
pH
Il liquido seminale ha normalmente un pH che oscilla tra 7,2 e 7.7, ed è la risulto tra la secrezione basica delle vescichette seminali e la secrezione acida della prostata. Un pH inferiore a 7 è espressione di disfunzione delle vescichette seminali, un pH superiore a 8,0, in presenza di leucociti, indica la presenza di una infezione.
Aspetto e Colore
Il colore del liquido seminale è normalmente grigio opalescente. Un aspetto lattescente, specialmente se accompagnato da un ridotto volume e un pH acido, può riflettere un danno a carico delle vescichette seminali, mentre l’aspetto giallognolo è indice di una contaminazione urinaria, o della presenza di polimorfonucleati (piospermia).
Fluidificazione
Presenza del coagulo e tempo di lisi dello stesso. Non appena emesso il liquido seminale coagula per poi liquefarsi nuovamente dopo 30 - 60 minuti. L’assenza di liquefazione potrebbe essere indice di agenesia dei vasi deferenti, mentre al contrario la mancata liquefazione dopo 60 minuti potrebbe essere correlata a patologie prostatiche.
Viscosità
La viscosità non va confusa con la fluidificazione. Mentre la fluidificazione è un processo dinamico transitorio di dissolvimento di un coagulo, la viscosità è una caratteristica permanente di un determinato liquido seminale. Normalmente viene valutata facendo defluire lentamente il liquido seminale da una pipetta: un liquido seminale viscoso defluisce formando un filo.
Valutazione Microscopica
La valutazione microscopica, invece, comprende sia l’analisi della componente nemaspermica che di quella non nemaspermica.
Componente Nemaspermica
Per la componente nemaspermica è necessario prendere sempre in considerazione i seguenti parametri: la concentrazione, la motilità e la morfologia degli spermatozoi.
Concentrazione
La determinazione della concentrazione degli spermatozoi e del numero totale di spermatozoi (concentrazione per mL x volume di sperma) viene determinato mediante delle camere di conta: Neubauer, Burger o Makler. La concentrazione degli spermatozoi è la misura del numero di cellule espresso per milioni/millilitro, diversamente dalla conta totale degli spermatozoi che rappresenta invece il prodotto della concentrazione per il volume dell’intero eiaculato.
Le alterazioni della concentrazione degli spermatozoi sono le oligozoospermia quando il numero di spermatozoi sono inferiori a 15 milioni per mL, si parla di polispermia quando la concentrazione degli spermatozoi é superiore a 150 milioni per mL. La concentrazione di spermatozoi ed il numero totale di spermatozoi sono parametri che correlano sia al tempo di attesa per la gravidanza che alla percentuale di gravidanza e sono predittivi del concepimento.
Segue la valutazione microscopica per la determinazione della concentrazione di spermatozoi (concentrazione/ml, valore di riferimento WHO > 15 mil/ml; concentrazione eiaculato, valore di riferimento WHO > 15 mil/eiaculato).
Motilità
La motilità è un parametro fondamentale, é generata dal colletto e coda dello spermatozoo, che muovendosi, determina lo spostamento in avanti di questo. La valutazione di questo parametro viene effettuata entro due ore dall’eiaculazione. Un efficiente grado di motilità nemaspermica è indispensabile affinché possa avvenire la fertilizzazione dell’ovocita.
Motilità (motilità progressiva rapida e lenta > 32%, valore di riferimento WHO).
Morfologia
Lo studio morfologico degli spermatozoi permette il riconoscimento di alterazioni strutturali: a carico della testa, del colletto o del flagello. La valutazione morfologica degli spermatozoi viene eseguita mediante specifiche colorazioni e va ad analizzare lo spermatozoo nella sua completezza (testa, tratto intermedio o collo e coda).
Componente Non Nemaspermica
Quando, invece, si parla di analisi della componente non nemaspermica ci si riferisce alla valutazione dell’eventuale presenza nel liquido seminale di leucociti, emazie, elementi della linea germinale, cellule epiteliali di sfaldamento, corpuscoli prostatici e zone di spermio agglutinazione.
Nello sperma possono ritrovarsi altri tipi cellulari: la presenza di forme immature (precursori degli spermatozoi) in misura superiore al 3% può indicare fenomeni di sofferenza cellulare dovuti a esposizione al calore, varicocele, febbre prolungata, esposizione a farmaci, tossici o a radiazioni.
Vitalità
Un altro importante test a cui sottoporre gli spermatozoi è il test della vitalità, che valuta l’integrità cellulare dello spermatozoo. Il test della vitalità degli spermatozoi si determina utilizzando un colorante ed osservando al microscopio spermatozoi colorati e non colorati.
Sistemi Analitici Computerizzati (CASA)
I laboratori più sofisticati e con specifico indirizzo andrologico utilizzano anche sistemi analitici computerizzati per la valutazione del liquido seminale (Computer Assisted Sperm Analysis - CASA). Tali sistemi, la cui disponibilità richiede un notevole impegno economico, offrono il considerevole vantaggio di un rilievo estremamente obiettivo dei parametri seminali da parte di un computer, senza l’influenza del fattore umano.
Il vantaggio di tale obiettività nella determinazione dei parametri seminali è tuttavia limitato, al presente, dalla mancanza di una precisa standardizzazione dei valori di riferimento.
Fase Post-analitica
La fase post-analitica prevede la refertazione dell’esame del liquido seminale che dovrebbe essere più completa e chiara possibile.
L’esecuzione dell’analisi seminale (spermiogramma) può essere accompagnata dalla contemporanea determinazione di altri parametri, per es. la determinazione di anticorpi antispermatozoo, ecc.
La refertazione dell’esame seminale può prevedere osservazioni concernenti l’idoneità del campione raccolto, il numero degli spermatozoi presenti, la loro motilità e morfologia (es. commenti come oligospermia, astenospermia, teratospermia), ma non deve mai esprimere giudizi clinici sulla fertilità del paziente.
Gli indici di fertilità proposti in passato per riassumere in un unico dato la fertilità del paziente (es. l’indice di Page-Houlding) sono al presente considerati privi di significato, se non fuorvianti.
Importanza della Comunicazione
In una coppia che inizia il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita, lo stato di salute del partner maschile è di fondamentale importanza. Così come la donna, l’uomo deve sottoporsi a diversi esami ormonali, infettivo-sierologici, genetici preliminari ai trattamenti, utili ad avere il quadro della sua salute il più possibile completo.
Spesso sorgono nell’uomo domande, dubbi e conseguenti preoccupazioni che non aiutano né lui né la coppia ad affrontare al meglio la procreazione assistita. Il consiglio che viene dato è quello di comunicare le proprie perplessità e di non temere di chiedere informazioni agli operatori dei Centri. Ogni comunicazione in più infatti sul proprio stato di salute, data prima dell’analisi del liquido seminale, risulta essere importante nella valutazione del campione stesso.
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