Lo spermiogramma costituisce l’indagine di laboratorio di primo livello per definire la potenzialità fecondante del partner maschile. In una coppia che inizia il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita, lo stato di salute del partner maschile è di fondamentale importanza. Così come la donna, l’uomo deve sottoporsi a diversi esami ormonali, infettivo-sierologici, genetici preliminari ai trattamenti, utili ad avere il quadro della sua salute il più possibile completo.
Ad oggi, questo esame viene effettuato secondo le indicazioni del Manuale WHO 2010. L’Organizzazione Mondiale della Sanitá pubblica un manuale, l’ultimo risale al 2010 (WHO 2010), in cui vengono riportate le metodiche per eseguire in modo corretto e standardizzato l’esame del liquido seminale. Il manuale WHO ha lo scopo di definire una standardizzazione delle procedure necessarie per l’esecuzione dell’esame del liquido seminale.
Fasi dello spermiogramma
Dal punto di vista procedurale, lo spermiogramma si suddivide, come qualsiasi indagine laboratorio, in tre fasi: fase pre-analitica, fase analitica e fase post-analitica.
Fase pre-analitica
La fase pre-analitica comprende le norme per la gestione del paziente e la processazione del campione. Il paziente deve essere informato sui giorni di astinenza, sulla modalità di raccolta, sul tipo di contenitore e sul trasporto e consegna per evitare errori che potrebbero alterare i dati.
Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale di Sanità consigliano prima della raccolta, un periodo di astinenza dalla produzione di liquido seminale compreso tra i 2 e i 7 giorni. La corretta esecuzione dello spermiogramma prevede una astinenza da eiaculazioni compresa tra 2 e 7 giorni. Un’astinenza inferiore può diminuire la concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale ed un’astinenza superiore può aumentare la percentuale di spermatozoi immobili.
Per astinenza sessuale si indica qualsiasi tipo di eiaculazione, sia per rapporto ma anche per masturbazione o spontanea. Molti specialisti consigliano di attenersi ad un intervallo di 48-72 ore, così da ottenere un rapporto ottimale tra qualità e quantità del campione. Un liquido seminale ottenuto dunque in un periodo diverso da quello consigliato, potrebbe avere delle caratteristiche alterate per cui la risposta dello spermiogramma può non essere attendibile e veritiera dello stato di fertilità del paziente.
Spesso vengono raccomandata una detersione dei genitali prima della raccolta, da effettuare o presso la propria abitazione o presso il Centro stesso che procede a fornire al paziente un detergente apposito. Questa procedura serve per ridurre la carica batterica presente nel campione.
Il paziente raccoglie il campione di liquido seminale per masturbazione in un contenitore sterile, fornito dal Centro il giorno della raccolta. Il contenitore è opportunamente contrassegnato con il cognome, il nome del paziente e della partner ed il codice univoco di coppia. Può in alcuni casi essere indicato solo il nome ed il cognome del paziente. E' fondamentale che venga raccolto tutto il liquido seminale essendo il primo getto quello contenente la maggior parte degli spermatozoi.
La raccolta, salvo casi eccezionali deve essere effettuata tramite masturbazione, presso il laboratorio di esecuzione, in contenitore standard (sterile per esame urine); se la raccolta è effettuata altrove, il campione deve essere consegnato entro 30-60 min dalla raccolta e protetto da escursioni termiche. E’ molto importante anche che durante il trasporto il campione di liquido seminale non subisca sbalzi termici tali da pregiudicare la vitalità delle cellule, è quindi consigliabile coibentare il campione.
La raccolta deve avvenire presso stanze apposite all’interno del Centro di procreazione assistita per motivi medico-legali, ma è comunque possibile raccogliere il liquido seminale fuori sede nel caso in cui il paziente fosse impossibilitato a farlo presso il Centro.
Fase analitica
La fase analitica va distinta in due momenti, la valutazione macroscopica e quella microscopica.
Valutazione macroscopica
Nella valutazione macroscopica vengono presi in considerazione i seguenti parametri: volume, pH, aspetto, fluidificazione e viscosità.
Il volume dell’eiaculato (in condizioni normali da 1 a 6 mL) è un marker della funzionalità delle ghiandole annesse. Le vescichette seminali, producono dal 50 all’80% della componente liquida dello sperma, la prostata contribuisce per il 15-30%.
Il liquido seminale ha normalmente un pH che oscilla tra 7,2 e 7.7, ed è la risulto tra la secrezione basica delle vescichette seminali e la secrezione acida della prostata. Un pH inferiore a 7 è espressione di disfunzione delle vescichette seminali, un pH superiore a 8,0, in presenza di leucociti, indica la presenza di una infezione.
Il colore del liquido seminale è normalmente grigio opalescente. Un aspetto lattescente, specialmente se accompagnato da un ridotto volume e un pH acido, può riflettere un danno a carico delle vescichette seminali, mentre l’aspetto giallognolo è indice di una contaminazione urinaria, o della presenza di polimorfonucleati (piospermia).
Non appena emesso il liquido seminale coagula per poi liquefarsi nuovamente dopo 30 - 60 minuti. Presenza del coagulo e tempo di lisi dello stesso. L’assenza di liquefazione potrebbe essere indice di agenesia dei vasi deferenti, mentre al contrario la mancata liquefazione dopo 60 minuti potrebbe essere correlata a patologie prostatiche.
Mentre la fluidificazione è un processo dinamico transitorio di dissolvimento di un coagulo, la viscosità è una caratteristica permanente di un determinato liquido seminale. La viscosità non va confusa con la fluidificazione. Normalmente viene valutata facendo defluire lentamente il liquido seminale da una pipetta: un liquido seminale viscoso defluisce formando un filo.
Valutazione microscopica
La valutazione microscopica, invece, comprende sia l’analisi della componente nemaspermica che di quella non nemaspermica.
Componente nemaspermica
Per la componente nemaspermica è necessario prendere sempre in considerazione i seguenti parametri: la concentrazione, la motilità e la morfologia degli spermatozoi.
Concentrazione: La concentrazione degli spermatozoi è la misura del numero di cellule espresso per milioni/millilitro, diversamente dalla conta totale degli spermatozoi che rappresenta invece il prodotto della concentrazione per il volume dell’intero eiaculato. La concentrazione di spermatozoi ed il numero totale di spermatozoi sono parametri che correlano sia al tempo di attesa per la gravidanza che alla percentuale di gravidanza e sono predittivi del concepimento. La determinazione della concentrazione degli spermatozoi e del numero totale di spermatozoi (concentrazione per mL x volume di sperma) viene determinato mediante delle camere di conta: Neubauer, Burger o Makler.
Le alterazioni della concentrazione degli spermatozoi sono le oligozoospermia quando il numero di spermatozoi sono inferiori a 15 milioni per mL, si parla di polispermia quando la concentrazione degli spermatozoi é superiore a 150 milioni per mL.
Motilità: Un efficiente grado di motilità nemaspermica è indispensabile affinché possa avvenire la fertilizzazione dell’ovocita. La motilità è un parametro fondamentale, é generata dal colletto e coda dello spermatozoo, che muovendosi, determina lo spostamento in avanti di questo. La valutazione di questo parametro viene effettuata entro due ore dall’eiaculazione.
La motilità viene classificata in progressiva e non progressiva, la progressiva è tipica degli spermatozoi veloci, con motilità rettilinea e finalizzata, la non progressiva viene attribuita a quei spermatozoi dotati di minore velocità ovvero con direzione non rettilinea o agitatori in loco.
Morfologia: La valutazione morfologica degli spermatozoi viene eseguita mediante specifiche colorazioni e va ad analizzare lo spermatozoo nella sua completezza (testa, tratto intermedio o collo e coda). Lo studio morfologico degli spermatozoi permette il riconoscimento di alterazioni strutturali: a carico della testa, del colletto o del flagello.
Componente non nemaspermica
Quando, invece, si parla di analisi della componente non nemaspermica ci si riferisce alla valutazione dell’eventuale presenza nel liquido seminale di leucociti, emazie, elementi della linea germinale, cellule epiteliali di sfaldamento, corpuscoli prostatici e zone di spermio agglutinazione.
Nello sperma possono ritrovarsi altri tipi cellulari: la presenza di forme immature (precursori degli spermatozoi) in misura superiore al 3% può indicare fenomeni di sofferenza cellulare dovuti a esposizione al calore, varicocele, febbre prolungata, esposizione a farmaci, tossici o a radiazioni.
Altre informazioni che si possono ottenere da un esame del liquido seminale sono la presenza di segni di flogosi, in particolare leucociti (valori normali sino a 1.000.000/ml) cellule uretrali e corpuscoli prostatici.
Infine una nota a parte meritano gli agglutinati. Per agglutinato si intende una zona dove più spermatozoi si addensano bloccando il loro movimento. Vi sono agglutinati che non hanno significato clinico alcuno detti aggregati o agglutinati aspecifici. Essi si presentano di notevoli dimensioni, grossolani, spesso in soggetti con alto numero di spermatozoi, frequentemente strutturati attorno a cellule uretrali o leucociti.
Altri agglutinati, detti specifici, si presentano viceversa di piccole dimensioni, coinvolgenti pochi spermatozoi che appaiono bloccati tra di loro a livello della coda (agglutinati coda-coda) o meno frequentemente della testa (testa-testa o testa-coda) Detti agglutinati possono indicare la presenza di autoanticorpi antispermatozoo.
Vitalità: Un altro importante test a cui sottoporre gli spermatozoi è il test della vitalità, che valuta l’integrità cellulare dello spermatozoo. Il test della vitalità degli spermatozoi si determina utilizzando un colorante ed osservando al microscopio spermatozoi colorati e non colorati.
Fase post-analitica
La fase post-analitica prevede la refertazione dell’esame del liquido seminale che dovrebbe essere più completa e chiara possibile.
Considerazioni aggiuntive
Spesso sorgono nell’uomo domande, dubbi e conseguenti preoccupazioni che non aiutano né lui né la coppia ad affrontare al meglio la procreazione assistita. Il consiglio che viene dato è quello di comunicare le proprie perplessità e di non temere di chiedere informazioni agli operatori dei Centri. Ogni comunicazione in più infatti sul proprio stato di salute, data prima dell’analisi del liquido seminale, risulta essere importante nella valutazione del campione stesso.
L'esame del liquido seminale, detto meno correttamente spermiogramma, è la diagnostica principale nella valutazione della fertilità maschile. Si effettua tramite osservazione microscopica (200 - 400 ingrandimenti) del campione di liquido seminale raccolto per masturbazione dopo una astinenza dai tre ai cinque giorni. Dato che la prima osservazione viene effettuata a due ore dalla raccolta, il campione deve essere consegnato entro un tempo massimo di 90 minuti.
La metodologia di esecuzione e refertazione dell'esame del liquido seminale è stata rivisitata nel 2010 con l'emissione da parte dell'OMS delle apposite linee guida, tra le principali innovazione c'è stata quella di riportare i risultati non tanto a valori di riferimento quanto a percentili della popolazione fertile.
I criteri di valutazione sono riferiti a quattro caratteristiche di dati: il plasma seminale, il numero dei nemaspermi, la morfologia degli spermatozoi ed i dati cinetici. Il plasma seminale deve essere in volume adeguato (min 2 ml) per poter svolgere la funzione tampone nei confronti dell'acidità vaginale, infatti il liquido seminale ha un pH alcalino (sino ad 8). Se si ha un basso volume di liquido seminale (minore di 1.0 ml) questa funzione non viene più svolta. Condizioni di basso volume si osservano, oltre che negli errori di raccolta del campione, in quadri incompleti di eiaculazione retrograda o in quadri successivi a prostatite.
Il dato di un pH basso è suggestivo, in associazione con azoospermia, di agenesia o di una patologia ostruttiva delle vie seminali. Il plasma seminale possiede inoltre determinate caratteristiche di viscosità e omogeneizzazione; l'alterazione di questi dati, frequentemente in associazione a flogosi, comporta una riduzione della motilità dei nemaspermi.
Il numero degli spermatozoi è espresso in milioni/ml e deve essere comunque valutato anche in correlazione con il volume del liquido seminale andando così a considerare sia il numero per ml che il numero totale degli spermatozoi prodotti. La conta degli spermatozoi viene effettuata su una particolare camera di conta detta camera di Makler.
Per quanto riguarda la morfologia noi suddividiamo gli spermatozoi in tre gruppi: tipici, giovani ed atipici. Gli spermatozoi tipici sono quelli che ovviamente presentano aspetto normale della testa, del tratto intermedio e del flagello. I giovani sono elementi immaturi con persistenza di un residuo citoplasmatico. Gli atipici presentano, a livello dei suddetti tratti, anomalie di vario grado. Le anomalie più frequenti sono a carico della testa come ad esempio le forme a punta, le teste amorfe, le tonde o le microcefalie. Molto di frequente nell'ambito di un liquido seminale sono presenti più tipi di malformazioni e non sempre si ha una particolare prevalenza.
I laboratori più sofisticati e con specifico indirizzo andrologico utilizzano anche sistemi analitici computerizzati per la valutazione del liquido seminale (Computer Assisted Sperm Analysis - CASA). Tali sistemi, la cui disponibilità richiede un notevole impegno economico, offrono il considerevole vantaggio di un rilievo estremamente obiettivo dei parametri seminali da parte di un computer, senza l’influenza del fattore umano. Il vantaggio di tale obiettività nella determinazione dei parametri seminali è tuttavia limitato, al presente, dalla mancanza di una precisa standardizzazione dei valori di riferimento.
L’esecuzione dell’analisi seminale (spermiogramma) può essere accompagnata dalla contemporanea determinazione di altri parametri, per es. la determinazione di anticorpi antispermatozoo, ecc.
La refertazione dell’esame seminale può prevedere osservazioni concernenti l’idoneità del campione raccolto, il numero degli spermatozoi presenti, la loro motilità e morfologia (es. commenti come oligospermia, astenospermia, teratospermia), ma non deve mai esprimere giudizi clinici sulla fertilità del paziente. Gli indici di fertilità proposti in passato per riassumere in un unico dato la fertilità del paziente (es. l’indice di Page-Houlding) sono al presente considerati privi di significato, se non fuorvianti.
E’ l’esame del liquido seminale e rappresenta il cardine dell’iter diagnostico relativo alla valutazione della fertilità maschile. Consente di stabilire se il partner maschile di una coppia sia effettivamente infertile, se il livello di infertilità sia tale da prendere in considerazione una procedura di riproduzione assistita ed eventualmente verso quale tecnica di riproduzione assistita sia opportuna indirizzarsi.
Deve essere condotto pertanto in ambiente laboratoristico con competenza specifica ed operatori adeguatamente addestrati, nel rispetto degli standard internazionali proposti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), nella più recente versione del 2010.
Nello stesso individuo lo spermiogramma varia tra un esame e l’altro, non sempre un singolo esame può essere attendibile. La fisiologica variazione del liquido seminale nel tempo rende necessaria l’esecuzione dell’esame su almeno tre campioni prima di formulare una diagnosi sulla fertilità del soggetto esaminato. Nel caso di un esame effettuato a scopo diagnostico, ovvero non in corso di una stimolazione ovarica della partner, si consiglia, dopo aver avvisato gli operatori del Centro, di ripetere l’esame una seconda volta a distanza di almeno 3 mesi.
Lo spermiogramma é un esame e non un’analisi. Questo comporta che durante la lettura dello spermiogramma un singolo parametro alterato non é indice di patologia, l’esame deve essere valutato nella sua interezza.
Lo sperma é composto per il 60% dalle vescicole seminali, il 40 % dal liquido prostatico e circa l’1% dalle ampolle deferenziali in cui soggiornano gli spermatozoi tra una eiaculazione e l’altra.
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