Complicanze Dopo Angiografia: Scopri Cause Incredibili e Come Prevenirle Subito!

L'angiografia è un esame radiologico che permette di esaminare i vasi sanguigni, in particolare le arterie, visualizzandone la morfologia e i rapporti con gli organi, tramite l'iniezione di un mezzo di contrasto. Questa sostanza raggiunge l’organo da analizzare attraverso un catetere inserito in un’arteria (iniezione endo-arteriosa), per esempio l’arteria femorale.

L’angiografia può essere utilizzata anche a scopo interventistico. In questo caso l’operatore, oltre a identificare l’eventuale problema, è in grado di intervenire per trattarlo. Per esempio può fermare emorragie, ridurre ostruzioni dei vasi e masse tumorali, e inoltre somministrare farmaci chemioterapici o altre sostanze terapeutiche direttamente nella zona da trattare. L’angiografia interventistica è un’affascinante branca della medicina in continua evoluzione, che necessita di personale altamente specializzato.

A seconda della sede e delle modalità di indagine l’esame può assumere nomi diversi, per esempio:

angiografia coronarica (o coronarografia), quando consente di studiare e contemporaneamente curare le arterie coronarie del cuore, per esempio in caso di infarto;
angiografia periferica, quando permette di studiare i vasi degli arti per trattare eventuali alterazioni, come una riduzione del calibro o un’occlusione;
angiografia renale, quando consente di studiare l'afflusso di sangue al rene e di valutare eventuali alterazioni alle arterie renali, eventualmente riparabili nella stessa seduta;
angiografia epatica, quando permette di analizzare l’anatomia vascolare di questo organo e di individuare le arterie che portano sangue a eventuali tumori epatici; nel corso della stessa seduta possono essere effettuati dei trattamenti;
angiografia cerebrale, utile per esempio in caso di emorragie o aneurismi, in quanto permette di chiudere il vaso sanguigno danneggiato e arrestare l'emorragia.

In oncologia l’angiografia ha lo scopo principale di guidare trattamenti eseguibili in alternativa alla chirurgia, mentre viene utilizzata sempre più raramente per studiare solo la vascolarizzazione dei tumori nei vari organi, in vista della preparazione di un intervento chirurgico.

A causa dell’invasività dell’esame, oggi l’angiografia eseguita a scopo puramente diagnostico viene sostituita dalla tomografia computerizzata (TC) o dalla risonanza magnetica (RM): si parla in questi casi di angio-TC e angio-RM.

Angioplastica Coronarica: Una Panoramica

L’angioplastica coronarica, o PTCA (angioplastica coronarica transluminale percutanea), è una procedura usata per allargare le arterie coronarie parzialmente o totalmente ostruite. La dilatazione dell’arteria viene effettuata con un intervento mininvasivo che consiste nell’inserimento, sotto la guida dei raggi X, di un catetere a palloncino che viene gonfiato all’interno del vaso sanguigno ristretto. Spesso, nel corso di questa procedura vengono impiantati uno o più stent, protesi di metallo a forma di tubicino, che permettono al sangue di fluire più liberamente. In questo caso, viene chiamata intervento coronarico percutaneo.

Indicazioni per l'Angioplastica

L’angioplastica è indicata in caso di aterosclerosi, per liberare le arterie coronariche dalle placche aterosclerotiche che le ostruiscono o ne causano il restringimento. Viene praticata come trattamento per l’angina pectoris, la condizione di dolore intenso al petto causata dalla malattia coronarica, quando i farmaci non hanno dato i risultati risolutivi. Può essere effettuata d’urgenza in caso di infarto del miocardio, per ripristinare rapidamente il flusso sanguigno lungo un’arteria bloccata ed evitare ulteriori danni al cuore.

Preparazione e Procedura

L’angioplastica coronarica si effettua a digiuno da almeno 6-8 ore. Il medico curante decide caso per caso se proseguire o sospendere per qualche giorno prima dell’esame eventuali terapie farmacologiche in corso.

L’angioplastica coronarica viene eseguita generalmente in anestesia locale e può durare da 30 minuti a qualche ora. Si svolge in una sala operatoria dotata di apparecchi a raggi X (sala di cateterismo) che permettono al medico di monitorare la procedura su uno schermo. Dopo aver somministrato l’anestetico locale, il chirurgo inserisce in un’arteria (generalmente del braccio, dell’inguine o del polso) un tubicino guida attraverso il quale viene inserito il catetere, che viene guidato fino nei pressi dell’ostruzione: qui viene rilasciato il liquido di contrasto, che permette di visualizzarne l’esatta posizione e l’entità. Il palloncino viene quindi gonfiato e sgonfiato ripetutamente per allargare l’arteria e per posizionare lo stent, se previsto. Prima di sfilare il catetere e il tubicino guida, si controlla a video se il flusso sanguigno scorre regolarmente attraverso l’arteria.

È Dolorosa?

L’angioplastica coronarica non è dolorosa. Si può avvertire un leggero dolore al petto durante le fasi in cui il palloncino è gonfiato. Mentre il catetere si muove lungo l’arteria non si avverte dolore, ma potrebbero verificarsi delle aritmie cardiache.

Controindicazioni e Rischi

L’angioplastica coronarica non è indicata in caso di aterosclerosi diffusa e grave e quando l’occlusione interessa vasi molto piccoli. Inoltre, altre condizioni mediche, come l’insufficienza renale grave o l’insufficienza cardiaca, rendono l’intervento non raccomandabile. In questi casi, il cardiologo può optare per il bypass coronarico, effettuato innestando porzioni di vasi sanguigni sani per superare il blocco di un’arteria.

Anche se l’angioplastica coronarica è poco invasiva, come tutte le procedure chirurgiche comporta il rischio di complicazioni, che possono verificarsi nel corso del trattamento o successivamente. Le complicazioni più comuni sono emorragie o lividi nel punto in cui è stato inserito il catetere. Più raramente possono verificarsi danni all’arteria, emorragie, reazioni allergiche al liquido di contrasto utilizzato durante la procedura, formazione di coaguli di sangue dovuti allo stent, distacco di placche aterosclerotiche dall’arteria, ictus, infarto.

Il Post Intervento

L’angioplastica coronarica prevede generalmente il ricovero per una notte per tenere il paziente sotto controllo e vengono prescritti farmaci per impedire la formazione di trombi. Per evitare che si riapra la ferita è bene evitare di bagnare la zona dell’incisione per circa una settimana ed evitare le attività fisiche pesanti per qualche giorno.

L’angioplastica coronarica migliora il flusso di sangue al cuore e, di conseguenza, i sintomi dell’angina pectoris, ma non cura la malattia coronarica.

Complicanze Vascolari nell'Impianto Transcatetere di Valvola Aortica (TAVI)

L’impianto transfemorale (TF) di protesi valvolare aortica ha conosciuto, fin dal suo avvento, una crescita imponente e continua, rivoluzionando radicalmente l’approccio alla stenosi valvolare aortica severa sintomatica. Il netto miglioramento dei profili di sicurezza ed efficacia procedurale, dovuto da una parte all’evoluzione tecnologica dei dispositivi, dei sistemi di introduzione e di rilascio e dall’altra all’aumento dell’esperienza degli operatori, è stato il volano per la vertiginosa espansione dell’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI). In questo panorama, l’incidenza di complicanze vascolari si è ridotta al 4.2-5.6% con i dispositivi di ultima generazione.

È tuttavia necessario ricordare, soprattutto nell’imminente prospettiva di estendere le indicazioni della TAVI al trattamento dei pazienti a basso rischio e di più giovane età, che le complicanze vascolari hanno un tasso di incidenza residuo tutt’altro che trascurabile e rimangono (in particolare quelle maggiori) associate ad outcome clinici peggiori in termini di mortalità, lunghezza della degenza, costi e qualità di vita.

Inoltre, poiché le complicanze iliaco-femorali accesso-relate sono le più frequenti e sono strettamente legate all’esperienza degli operatori, è fondamentale che questi stessi sappiano in primo luogo attuare tutte le strategie di prevenzione delle complicanze e, secondariamente, che siano esperti nella gestione delle medesime, con tecniche e materiali endovascolari periferici adeguati.

Predittori di Complicanze Vascolari

Gli elementi predittori indipendenti di complicanze vascolari associate alla TF-TAVI possono essere classificati come di seguito:

Paziente-dipendenti: genere femminile, insufficienza renale cronica, calcificazioni iliaco-femorali (specialmente se circonferenziali), arteriopatia obliterante periferica.
Procedura-dipendenti: diametro dell’asse iliaco-femorale inferiore rispetto al diametro esterno dell’introduttore (“sheath-to-femoral artery ratio” [SFAR] >1.05).
Operatore/centro-dipendenti: esperienza individuale dell’operatore, esperienza del centro.

Un dato interessante da considerare è che il 23% delle complicanze vascolari a 30 giorni e il 13% delle complicanze vascolari maggiori/potenzialmente fatali sono associate all’accesso femorale secondario, mentre l’uso dell’arteria radiale come accesso ancillare non è associato a complicanze maggiori né a sanguinamenti. Conseguentemente, ove possibile, l’accesso radiale dovrebbe essere la prima scelta per le angiografie intraprocedurali e per la protezione dell’accesso per TAVI con pallone.

Definizioni Standard delle Complicanze Vascolari (VARC-2)

Inizialmente non esistevano definizioni standard per descrivere e classificare le complicanze vascolari. Il primo tentativo di standardizzare le definizioni degli endpoint clinici risale alla classificazione del Valve Academic Research Consortium (VARC-I). È solo con le due riunioni di settembre 2011 a Washington e di febbraio 2012 a Rotterdam che si è arrivati alla classificazione vigente degli endpoint clinici, VARC-2.

In generale, in assenza di alterazioni parietali proibitive delle arterie femorali, un approccio totalmente percutaneo deve essere la strategia di riferimento; se confrontato all’isolamento chirurgico, esso è associato a un tasso similare di complicanze vascolari, a una minore incidenza di infezioni del sito di accesso e di sanguinamenti e ad un’ospedalizzazione più breve.

Tuttavia le complicanze vascolari femorali nel sito di puntura sono, insieme ai disturbi del ritmo, le più frequenti e si caratterizzano da una vastissima gamma di gravità clinica. Secondo la classificazione VARC-2, esse rientrano fra i sanguinamenti e le complicanze vascolari.

Trattamento delle Complicanze Vascolari

Le principali complicanze vascolari correlate all’accesso sono: pseudoaneurisma, perforazione, dissezione, occlusione, stenosi e fallimento dei sistemi di emostasi. La miglior strategia per la gestione delle complicanze vascolari correlate all’accesso include una pronta diagnosi ed un rapido trattamento che permetta di risolvere il problema nel modo meno invasivo possibile.

A fine procedura è quindi sempre raccomandato eseguire un’angiografia con sottrazione digitale dell’asse iliaco-femorale per valutare l’efficacia dell’emostasi e l’integrità del vaso. La riparazione chirurgica, seppur efficace, è gravata da elevate morbilità e mortalità, da un prolungamento dei tempi di degenza e da una maggiore possibilità di infezione.

Il trattamento percutaneo di complicanze vascolari e dei sanguinamenti correlati all’accesso è fattibile e sicuro, si associa ad un elevato tasso di successo tecnico e outcome favorevoli a lungo termine, comparabili a quelli dei pazienti senza complicanze vascolari. Non vi sono, però, strategie standard per risolvere le complicanze correlate all’accesso: la tipologia e l’entità dell’intervento dipendono dall’estensione e dall’entità del danno vascolare, dalla preferenza e dall’esperienza dell’operatore. Le opzioni di trattamento possono andare dall’approccio conservativo (compressione manuale), all’aggiunta di sistemi di emostasi, all’utilizzo di pallone da angioplastica periferica, all’impianto di stent, alla riparazione chirurgica.

Ruolo dell’Accesso Secondario

La possibilità di avere un accesso arterioso ancillare per prevenire e possibilmente trattare ogni possibile complicanza correlata all’acceso principale, è diventata una parte cruciale delle procedure di TAVI. Tradizionalmente l’accesso ancillare più utilizzato è l’arteria femorale controlaterale. Come già accennato, però, una quota rilevante delle complicanze vascolari a 30 giorni e dei sanguinamenti maggiori e fatali è attribuibile all’accesso femorale non-TAVI, pertanto sempre più operatori considerano l’approccio radiale di prima scelta.

Infatti, anche se l’arteria radiale non è compatibile con il transito di stent ricoperti, è quasi sempre possibile occludere con pallone l’accesso femorale principale. L’occlusione con pallone da crossover radiale può essere fatta sia in elezione (dry closure technique), sia in “bail-out”. Ovviamente, in caso di necessità di stent ricoperto, si deve mantenere l’emostasi dall’arteria radiale, mentre si ottiene un ulteriore accesso femorale.

Con un crossover radiale, talvolta può addirittura essere più facile e rapido ingaggiare l’asse iliaco-femorale con guide e cateteri, soprattutto in presenza di carrefour calcifici e particolarmente angolati. A tal proposito è consigliato posizionare un catetere o una guida in arteria iliaca prima o durante la rimozione dell’introduttore o del sistema di rilascio in maniera da intervenire prontamente appena una complicanza sia stata identificata.

Nel caso l’accesso radiale non sia percorribile o si preveda un rischio concreto di danno all’accesso principale che potrebbe richiedere l’impianto di stent, è preferibile utilizzare l’accesso femorale controlaterale o in alternativa la femorale ipsilaterale, con la tecnica della micropuntura.

Pseudoaneurisma

Si verifica in seguito ad un’emostasi non efficace con conseguente sanguinamento (ematoma) contenuto da una pseudocapsula all’interno della parete vasale. Se non diagnosticato immediatamente a fine procedura, mediante angiografia standard o con sottrazione digitale, se ne può sospettare la diagnosi in presenza di massa inguinale pulsatile e dolente, di ematoma in espansione e in caso di comparsa di un nuovo soffio o fremito. La conferma va ottenuta mediante eco color-Doppler o angio-TC.

I seguenti elementi espongono ad un rischio maggiore di pseudoaneurisma: uso di introduttori di grandi dimensioni, età avanzata, puntura dell’arteria femorale superficiale o profonda, calcificazioni, genere femminile, obesità, terapia anticoagulante, puntura accidentale di arteria e vena e fallimento dei sistemi di emostasi.

Diversi studi hanno riportato la chiusura spontanea in più del 50% dei casi. Appare però necessaria almeno un’attenta sorveglianza mediante eco-Doppler, se le dimensioni della sacca sono <3 cm in assenza di dolore e di necessità di terapia anticoagulante.

La semplice compressione manuale è generalmente risolutiva nei casi di pseudoaneurismi di piccole dimensioni (<2 cm), mentre risulta meno efficace ove la lesione, pur estendendosi per un breve tratto, abbia un ampio colletto. La guida ecografica può essere di aiuto per indentificare il colletto ed applicare selettivamente la compressione manuale sulla camera aneurismatica ad intervalli ripetuti di 10 min, in maniera da bloccare il flusso a tale livello ma mantenendolo a livello dell’arteria.

L’iniezione di trombina ha un tasso di successo molto elevato (93-100%) rispetto alla sola compressione manuale e deve essere considerata in particolare nei pazienti che necessitano di terapia anticoagulante. Si effettua in anestesia locale, mediante iniezione di boli di trombina bovina (0.2 ml) all’interno della sacca, con monitoraggio ecografico continuo, fino alla completa interruzione del flusso a tale livello. Ottenuta una trombosi efficace, va valutata la circolazione femorale fino all’asse tibio-peroneale.

Nei casi in cui tali tecniche siano risultate inefficaci o in presenza di instabilità emodinamica, infezione dei tessuti molli o rapida espansione della sacca, è indicata la riparazione chirurgica. Sono state riportate alcune tecniche endovascolari come l’embolizzazione mediante “coil” o l’impianto di stent ricoperti, quest’ultimo in particolare se la lesione viene diagnosticata a fine procedura.