La biopsia epatica è una procedura che consente di prelevare tessuto epatico (cellule del fegato) in modo da poterlo esaminare al microscopio. Questa procedura, di gran lunga la più utilizzata nella pratica clinica, viene eseguita utilizzando un ago che, attraverso la parete addominale o toracica, consente di prelevare un frammento di tessuto epatico.
La biopsia epatica può essere eseguita attraverso la cute (per via percutanea), per via vascolare o durante un intervento chirurgico addominale. Questa procedura viene eseguita in casi selezionati, ad esempio in pazienti con importante versamento di liquido nell'addome (ascite), o con significative alterazioni dei test di coagulazione (a maggiore rischio emorragico).
A cosa serve la biopsia epatica
La biopsia rappresenta il metodo migliore per la diagnosi di malattie epatiche acute e croniche ed è, generalmente, l'ultimo stadio dell'iter diagnostico delle malattie epatiche. Nella maggior parte dei casi, permette di formulare una diagnosi di certezza e di chiarire eventuali dubbi sull'etiologia (causa) e fornisce dati fondamentali perché si possa giudicare la severità della epatopatia e prevederne l'evoluzione.
Può essere, inoltre, utilizzata per valutare l'efficacia di terapie specifiche. È solitamente impiegata per le malattie croniche che hanno varia etiologia e che hanno come comune denominatore il perdurare di infiammazione del fegato.
Lo sviluppo di questo gruppo di patologie può essere determinato da numerosi fattori etiologici, tra cui i più importanti sono:
- infezioni virali (HBV, HCV, HDV);
- alcool;
- fattori autoimmunitari;
- cause congenite (morbo di Wilson, deficit di alfa1-antitripsina, emocromatosi);
- patologie biliari (cirrosi biliare primitiva e secondaria, colangite sclerosante).
Tra le suddette cause risultano di gran lunga prevalenti le infezioni virali, in particolare quelle sostenute dal virus della epatite C (HCV), e l'alcol. In particolare, nella nostra area geografica l'etiologia virale è la prima per frequenza seguita dall'abuso etilico.
Come si effettua la biopsia epatica
La biopsia epatica viene eseguita a digiuno, per cui al paziente viene esplicitamente richiesto di non mangiare e bere nelle sei ore che precedono l'esame. Con sufficiente anticipo, il paziente dovrà informare il medico sui medicinali assunti abitualmente, nonché su eventuali allergie o malattie in corso. La terapia con anticoagulanti o farmaci che interagiscono con i sedativi può infatti essere sospesa temporaneamente in vista dell'esame (in genere per una settimana).
La metodica prevede l'ausilio della ecografia che consente all'operatore di valutare esattamente il tragitto da far percorrere all'ago. L'aiuto ecografico può consistere nella semplice scelta del punto di ingresso dell'ago (biopsia eco-assistita) o nell'uso di guide bioptiche le quali, montate sulla sonda ecografica, permettono all'ago di seguire un tragitto preventivamente tracciato dall'apparecchio ecografico (biopsia eco-guidata).
Ecco i passaggi principali:
- Prima dell’esecuzione della biopsia epatica sarà richiesta la firma di un modulo di consenso informato.
- A discrezione del medico, può essere somministrato un sedativo (benzodiazepina) e/o atropina intramuscolo; questi farmaci servono a favorire la capacità di collaborazione del paziente alla manovra e a prevenire eventuali alterazioni pressorie e del battito cardiaco.
- L'esame viene effettuato al letto del paziente o nell'ambulatorio di ecografia.
- Dopo aver stabilito il punto dove eseguire la biopsia epatica, si disinfetta la cute e si esegue l'anestesia locale.
- L'ago della biopsia verrà inserito e rimosso molto rapidamente.
- Dopo la biopsia il paziente dovrà rimanere sdraiato, con una borsa di ghiaccio, sul punto di biopsia, per almeno 3 ore.
Durante il prelievo, il paziente può avvertire un lieve dolore o una sensazione di pressione sulla pelle. Al termine della biopsia epatica il paziente viene mantenuto a letto per alcune ore in decubito laterale destro, se l'approccio è stato intercostale, o supino se l'approccio è stato sottocostale. In entrambi i casi, una borsa del ghiaccio verrà applicata sull'area interessata dall'intervento. Durante il soggiorno in ambulatorio (day hospital) il paziente potrà lamentare lievi dolori nel luogo dov'è stata eseguita la puntura, talvolta irradiati alla spalla. La loro insorgenza, legata ad una lieve irritazione della pleura e del peritoneo (membrane che avvolgono rispettivamente i polmoni e la maggior parte dei visceri), può essere controllata facilmente somministrando farmaci antidolorifici.
Inoltre, terminata la biopsia epatica, è prevista un'ulteriore fase di digiuno della durata di almeno sei ore. Il frammento di fegato prelevato dal medico epatologo viene inviato al laboratorio per essere analizzato al microscopio da un altro specialista, l'anatomo-patologo. Dopo la dimissione è preferibile essere accompagnati a casa da un familiare, evitando di mettersi alla guida. Tornato a casa, il paziente dovrà assolutamente evitare di compiere sforzi fisici per le prime 24 ore. La notte successiva sarà trascorsa in assoluto riposo e - a scopo cautelativo - preferibilmente in prossimità di un presidio ospedaliero (a non più di 30 minuti di viaggio).
Complicanze della biopsia epatica
Pur essendo un esame invasivo e cruento, la biopsia epatica è una procedura con un elevato margine di sicurezza, che non comporta rischi per il paziente. Attualmente le complicanze sono drasticamente ridotte di numero e di gravità per l'introduzione della guida ecografica e di nuovi aghi di minore calibro e meno traumatici. La remota possibilità di insorgenza di complicanze è, inoltre, da mettere in rapporto all'esperienza dell'operatore. È pertanto preferibile che tale indagine sia eseguita presso idoneo centro specializzato. La biopsia non determina alcuna modificazione a carico del fegato, né influisce sul decorso della malattia.
Le gravi complicanze sono infatti alquanto rare.
Le complicanze possibili sono:
- emoperitoneo (ossia emorragia con presenza di sangue nel cavo peritoneale);
- peritonite biliare (per presenza di bile nel cavo peritoneale);
- infezioni;
- emotorace (emorragia con presenza di sangue nel cavo pleurico);
- pneumotorace (presenza di aria nel cavo pleurico);
- pleurite;
- ematoma intraepatico (raccolta di sangue all'interno del fegato);
- puntura accidentale di altri organi come rene, polmone o colon, e la puntura della colecisti o delle vie biliari con possibile reazione peritonitica da perdita di bile nel cavo addominale;
- dolore.
La più comune, non certo grave perché facilmente gestibile, è il dolore post-intervento, che interessa fino al 20-25% dei pazienti, localizzandosi sul sito di puntura (la parte superiore destra dell'addome) e propagandosi abbastanza spesso alla spalla destra. Altra complicanza frequente, che non deve destare troppa preoccupazione, è il calo pressorio (10% dei pazienti). L'abbassamento della pressione è solitamente dovuto ad una reazione detta vaso-vagale, durante la quale i vasi sanguigni si dilatano ed il cuore diminuisce la propria frequenza.
Tra le complicanze più gravi, che possono richiedere intervento chirurgico e terapia trasfusionale, ricordiamo il sanguinamento (un caso su 500-1000 biopsie), che può essere lieve o più raramente (un caso su 2000) severo, al punto da richiedere l'ospedalizzazione con procedure di embolizzazione ed eventuale trasfusione. La complicanza quindi più frequente è il sanguinamento all’interno del fegato, che su ampie casistiche internazionali è stato quantificato essere inferiore all’1%. Il rischio di mortalità associato a biopsia epatica è vicinissimo allo zero (un caso su 10000-12000). Un ulteriore, possibile, complicanza è la puntura accidentale di un viscere vicino (un caso su 3000), mentre in linea teorica esiste anche un potenziale rischio di disseminazione di cellule tumorali o diffusione dei processi infettivi.
Alternative alla biopsia epatica: Fibroscan (Elastometria epatica)
Il Fibroscan quantifica l'entità della fibrosi mediante la tecnica di elastografia ad impulsi ed è un esame non invasivo. Esso è composto da una sonda ecografica modificata, da un sistema elettronico dedicato e da una unità di controllo. La sonda contiene un vibratore a bassa frequenza che genera un’onda elastica ed un trasduttore a singolo elemento che lavora a 5 MHz è usato sia come emittente che come ricevente.
Il fibroscan valuta la fibrosi del fegato misurandone la sua durezza che viene espressa in kPa (Kilopascal). Il dispositivo misura la rigidità di una sezione cilindrica di tessuto epatico di 4 cm di lunghezza e di 1 cm di diametro che si trova ad una profondità di 2.5 cm al di sotto della superficie cutanea. Queste dimensioni sono all’incirca 100 volte maggiori di un campione bioptico standard e dunque più rappresentative dell’intero parenchima, consentendo così di ridurre l'errore di campionamento.
La sua accuratezza è virtualmente operatore indipendente, il risultato è altamente riproducibile e si presta ad essere ripetuto nel tempo. Si tratta di un test facilmente eseguibile che richiede 5 minuti per effettuare almeno 10 misurazioni valide. Modificando la posizione della sonda, sullo spazio intercostale prescelto, si possono effettuare diverse misurazioni della durezza del fegato esplorato.
Il sistema è tarato in modo da rifiutare automaticamente le stime di elasticità se la propagazione dell’onda elastica non è misurata in modo appropriato. In realtà le stime di elasticità variano da 3 a 75 kPa che corrispondono ad una velocità di propagazione che varia da 1 a 5 m/s. La velocità di propagazione è tanto maggiore quanto più il fegato è duro.
Nella pratica clinica quando si interpreta il risultato, bisogna tener conto di due parametri: la IQR (variabilità delle misurazioni effettuate) che non deve superare il 30% rispetto alla mediana (in un paziente classificato come cirrotico la cui liver stiffness sia di 15, la IQR dovrà essere < 4.5) ed il “success rate” (numero delle misurazioni utili) che deve essere almeno pari al 60% rispetto al numero totale delle acquisizioni svolte per essere considerato affidabile. Ne consegue che il numero delle misurazioni effettuate dovrà in qualche misura tenere conto di questi parametri.
Ma il fibroscan ha anche alcune limitazioni, infatti la tecnica non può essere utilizzata: in presenza di ascite poiché le onde elastiche non si propagano attraverso i liquidi, nei pazienti con spazi intercostali ristretti e nel paziente obeso, perché il tessuto adiposo attenua sia l'onda elastica che gli ultrasuoni. In tale contesto sembrano affermarsi e validarsi anche metodiche alternative di elastografia che sfrutta le onde laterali (shear waves) generate da un impulso focalizzato in un determinato punto del tessuto epatico (ad es. Acoustic Radiation Force Impulse: ARFI).
L'elastografia presenta vantaggi anche nei confronti dei biomarkers poiché fornisce una misura più diretta della fibrosi, non influenzata dalla presenza di malattie concomitanti ed è teoricamente applicabile a qualsiasi malattia cronica di fegato. Infatti il fibroscan è stato utilizzato per la valutazione della fibrosi anche in altre malattie come l’epatite B, la coinfezione, le malattie colestatiche croniche e più recentemente nell'epatite alcolica e nella NASH in cui ha evidenziato una performance diagnostica simile a quella osservata nell'epatite C.
Dunque l’elastometria epatica consente oggi, nell’ambito dell’epatite C, di discriminare molto bene la fibrosi lieve dalla fibrosi avanzata.
Quale relazione esiste tra le scale Metavir, Ishak e Fibroscan?
Semplifichiamo ed illustriamo nella tabella che segue le corrispondenze tra queste tre scale di misurazione del grado di fibrosi, cioè la gravità della malattia.
I valori della scale Metavir e Ishak si ottengono attraverso una biopsia epatica, mentre il Fibroscan è un esame più semplice, paragonabile ad una ecografia.
| Scala Metavir | Scala Ishak | Fibroscan (kPa) |
|---|---|---|
| F0 | 0 | < 5.3 |
| F1 | 1-2 | 5.3 - 7.0 |
| F2 | 3-4 | 7.1 - 9.5 |
| F3 | 5-6 | 9.6 - 12.5 |
| F4 | 7-8 | > 12.5 |
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