Scopri Come Riconoscere l'Artrosi nelle Radiografie: Guida Completa e Dettagliata

L'artrosi è una patologia degenerativa delle articolazioni che colpisce un numero crescente di persone in tutto il mondo. Secondo uno studio del 2022 pubblicato sulla rivista The Lancet Rheumatology, entro il 2050 quasi un miliardo di persone nel mondo soffrirà di artrosi. La ricerca dell'Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), parte del Global Burden of Disease Study 2021, analizza i dati raccolti sulla patologia tra il 1990 e il 2020 in oltre 200 paesi: in questo lasso di tempo i casi sono aumentati del 132%. L’artrosi è la perdita del normale rivestimento liscio dell’articolazione che si chiama cartilagine. Una cartilagine malata prende il nome di artrosi quando l’osso è almeno in parte esposto e quindi doloroso. Ma vediamo come possiamo accorgerci se soffriamo di questa malattia.

Segni e Sintomi dell'Artrosi

L’artrosi di ginocchio causa dolore, che generalmente inizia con gradualità dopo attività intense o, al contrario, dopo essere stati a lungo seduti con il ginocchio piegato. Il dolore si accompagna al carico e al movimento e scompare con il riposo. Ci si può accorgere di non fare più alcuni movimenti per il dolore e di usare maggiormente la gamba opposta per risparmiare quella malata. Un altro segno di artrosi è il rumore; spesso le ginocchia che si consumano cominciano a fare un rumore meccanico e degli scrosci nel movimento. Questi scrosci sono lo scorrimento di due superfici irregolari l’una sull’altra. Se non causano dolore spesso sono scrosci benigni, mentre se si associano a dolore allora è possibile che siano dovuti ad artrosi di ginocchio.

Un altro campanello d'allarme è il gonfiore. Il ginocchio può apparire gonfio a fine giornata perché il ginocchio senza cartilagine si infiamma facilmente con l’attività producendo liquido infiammatorio. Dall’esterno ci si può rendere conto di un ginocchio gonfio perché si forma come un piccolo palloncino davanti sopra la rotula e il ginocchio tira molto quando si prova a piegarlo. Un altro elemento che suggerisce un’artrosi è una gamba che si storta verso l’interno o verso l’esterno. Se questa forma si accentua velocemente peggiorando, questo è un altro segno di grave artrosi. Se non avete mai avuto le gambe storte e le persone cominciano a notarlo allora è il momento di indagare il problema con una radiografia.

Riassumendo: l’artrosi di ginocchio è una perdita di cartilagine che provoca dolore, gonfiore e deformità agli arti inferiori.

Impatto Clinico dell’Artrosi di Ginocchio

L’ambulatorio del medico di famiglia si riempie frequentemente di pazienti che si presentano con un’artrosi di ginocchio. Il paziente artrosico ha generalmente sorpassato i 65 anni, è sovente sovrappeso e lamenta un dolore a insorgenza lenta, particolarmente ai primi movimenti dopo prolungata immobilità. Il dolore tende ad aggravarsi e può accompagnarsi all’ispezione ad un mutamento dell’asse dell’arto inferiore: in poche parole il consumo spesso asimmetrico del ginocchio tende a farlo deviare verso l’interno o verso l’esterno (ginocchio varo o valgo).

Il problema per chi eroga visite di primo livello è certamente discriminare chi abbia o meno bisogno di una visita specialistica ortopedica e, in fin dei conti, cosa valga la pena operare oppure no. Cercheremo in questo post di chiarire alcuni criteri base nell’esecuzione degli esami diagnostici e nell’orientamento terapeutico.

Presentazione Clinica dell'Artrosi di Ginocchio

Il paziente artrosico lamenta dolore o fastidi da anni che spesso migliorano nella stagione calda secca e peggiorano in autunno inverno. Di solito il problema viene trascurato a lungo e controllato con la progressiva riduzione delle attività: il ginocchio fa male quindi smetto di fare gradualmente le mie normali attività. In realtà dunque dato che il consumo è graduale e progressivo il paziente si rende conto che qualcosa sta andando storto solo quando si supera una certa soglia di consumo e magari le riattivazioni infiammatorie diventano più intense e dolorose.

Esami Diagnostici: Radiografia e Risonanza Magnetica

Pazienti di questa fascia di età e con una presentazione tipica devono eseguire come esame di primo livello una radiografia che ancora è lo strumento più adeguato e sensibile per stadiare l’artrosi. L’elemento fondamentale per una corretta stadiazione è però il carico: il paziente deve fare la lastra con il peso corporeo (sotto carico) in modo da evidenziare un difetto di cartilagine che è radiotrasparente sulle lastre. Le proiezioni base da richiedere al radiologo sono l’antero-posteriore sotto carico, la laterale, l’assiale di rotula a 45°. Se il ginocchio è valgo il consumo prevalente è posteriore e una proiezione particolare aggiuntiva deve essere richiesta: la proiezione postero-anteriore sotto carico secondo Rosemberg.

La risonanza magnetica non deve essere richiesta in un primo momento. Potrebbe essere necessaria solo in un secondo momento quando ci trovassimo di fronte ad un dolore estremamente intenso che non trova un corrispettivo radiografico di consumo. In tal caso il motivo del dolore potrebbe risiedere in una malattia osteocondrale identificabile chiaramente solo in risonanza e non evidente alla radiografia in fase iniziale.

Alterazioni Radiologiche Elementari

I segni radiologici caratteristici dell’artrosi consistono in una marcata riduzione della rima articolare, eburneizzazione, formazione di cisti e osteofitosi. Essa può essere complicata da sublussazione, disallineamento, anchilosi fibrosa e formazione di corpi liberi intra-articolari di natura ossea e cartilaginea. Tipicamente, la riduzione della rima articolare è asimmetrica e localizzata prevalentemente nelle zone articolari sottoposte a maggior carico quali lo spazio femoro-tibiale mediale del ginocchio. In alcune aree la riduzione della rima articolare può essere diffusa, con interessamento dell’intera articolazione (caviglia e articolazioni interfalangee della mano).

In seguito alla progressiva scomparsa della cartilagine articolare, l’osso subcondrale va incontro a vari gradi di ipercellularità e di ipervascolarizzazione, evidenziabili radiologicamente con l’eburneazione ossea, per formazione di nuovo tessuto osseo sulle trabecole preesistenti. Le cisti sono di frequente riscontro nell’artrosi e sono definite in vario modo: cisti sinoviali, cisti sub-condrali, pseudocisti sub-articolari, pseudocisti necrotiche e geodi. Sul piano radiologico, si manifestano come aree radio-trasparenti circoscritte, a limiti netti e di dimensioni variabili (2-20 mm) e si distinguono dalle altre lesioni radio-trasparenti per la molteplicità, la distribuzione segmentale, la sclerosi circostante e l’alterazione di un’articolazione adiacente.

Gli osteofiti sono la più tipica manifestazione dell’artrosi. L’osteofita può essere marginale (escrescenza a livello dei margini, ovvero nei siti dove la cartilagine articolare si continua con la membrana sinoviale e con il periostio, producendo degli “orli” d’osso), centrale (escrescenza a livello delle aree centrali dell’articolazione, che produce un profilo “bozzoluto”), periostale o sinoviale (ispessimento periostale con apposizione ossea) e capsulare (orli d’osso che si sviluppano nei siti d’inserzione della capsula articolare e dei legamenti articolari).

Artrosi della Mano

Le sedi più comuni di artrosi extra-rachidea sono le articolazioni interfalangee e metacarpofalangee delle mani, la prima carpo-metacarpale, l’articolazione trapezio-scafoidea del polso, l’anca ed il ginocchio. A livello del rachide cervicale e lombare, invece, le articolazioni interapofisarie, unco-vertebrali e costo-vertebrali sono le sedi più colpite dall’artrosi e le alterazioni evidenziabili radiologicamente sono caratterizzate dalla presenza di osteofiti, di sclerosi ossea reattiva e dal restringimento dello spazio discale con eventuale presenza del segno del “vacuum”, ovvero di una raccolta gassosa intradiscale, evidenziabile come immagine radiotrasparente lineare o circolare.

L’artrosi della mano si caratterizza per la formazione di tumefazioni dure a carico della superficie dorsale delle interfalangee distali (IFD), note come “noduli di Heberden”. Tali noduli sono particolarmente frequenti nel sesso femminile e nell’età avanzata. Si manifestano con dolore e dolorabilità alla digitopressione e, talora, decorrono associati a segni locali di flogosi. Possono coesistere, sempre sul lato dorsale articolare, piccole cisti gelatinose contenenti un liquido viscoso costituito da acido ialuronico. Le articolazioni interfalangee prossimali (IFP) sono meno frequentemente interessate da tali noduli (noduli di Bouchard) che sono, generalmente, di consistenza più molliccia rispetto a quelli rilevati a carico delle interfalangee distali.

Più rara e, solitamente correlata ad attività occupazionali manuali, è l’artrosi delle metacarpo-falangee (MCF). La localizzazione artrosica a livello della trapezio-metacarpale, denominata anche rizoartrosi del pollice è frequente nel sesso femminile e si manifesta con dolore marcato alla base del pollice, acuito dai movimenti di prensione della mano o dalla digitopressione sulla faccia dorsale del pollice atteggiato in flessione, a livello della tabacchiera anatomica o sulla faccia palmare con il pollice in estensione. Nel tempo, la progressione del danno anatomico induce una progressiva deviazione della base del metacarpo fino a configurare la cosiddetta “mano quadrata” con associata deformità del pollice detto “pollice a Z”.

L’osteoartrite infiammatoria (erosiva) è considerata una variante aggressiva dell’artrosi generalizzata, anche se a tutt’oggi, non vi è accordo se essa rappresenti un’entità nosologica autonoma o se, invece, sia una forma di passaggio di una classica artrosi nodale della mano. Essa colpisce, soprattutto, il sesso femminile in età perimenopausale ed ha generalmente un esordio acuto (dolore, rigidità articolare inferiore a 30 minuti, disestesie parestesie ai polpastrelli) ed una più rapida progressione del danno anatomico. I segni radiologici dell’artrosi della mano sono rappresentati dalla riduzione della rima articolare, dagli osteofiti, che possono essere anche esuberanti, dalla sclerosi subcondrale e dalla sublussazione radiale o ulnare, che determina un profilo a “zig-zag” dell’articolazione.

L’interessamento delle articolazioni MCF si associa, in generale, a quello più marcato delle articolazioni IFP e IFD. Caratteristica è l’uniforme riduzione di una o più rime articolari metacarpofalangee. A livello del polso, è frequente il coinvolgimento dell’articolazione trapezio-metacarpale, carpo-metacarpale e di quella trapezio-scafoidea. I segni radiologici dell’artropatia degenerativa trapezio-metacarpale sono rappresentati dalla sublussazione radiale, riduzione della rima articolare, sclerosi, lesioni cistiche sub-condrali, osteofitosi e frammentazione ossea.

Artrosi del Ginocchio

L’artrosi del ginocchio (o gonartrosi) può interessare sia l’articolazione femoro-tibiale che quella femoro-rotulea. Il quadro clinico è inizialmente dominato dal dolore in sede anteriore o antero-mediale, caratteristicamente di tipo meccanico. Spesso si accompagna a contrattura dolorosa (“gelling”) che segue un’inattività prolungata e che è di breve durata, attenuandosi con la marcia. Il dolore, nelle prime fasi, è caratteristicamente risvegliato da particolari attività (salire o scendere le scale) o posture (accovacciarsi), mentre, in seguito, può assumere caratteri di continuità, diventare notturno ed accompagnarsi a frequenti episodi di versamenti articolari (idrartro).

Nello studio radiologico della gonartrosi occorre considerare l’articolazione come composta di tre compartimenti o spazi articolari: i compartimenti femoro-tibiale mediale e laterale ed il compartimento femoro-rotuleo. Le alterazioni sono le stesse descritte per gli altri distretti articolari e cioè la riduzione della rima articolare, la sclerosi e le lesioni cistiche subcondrali e l’osteofitosi. Per lo studio della riduzione della rima articolare dovrebbero essere eseguiti radiogrammi sotto carico, in quanto la rima articolare si riduce sotto l’azione del peso corporeo. Questa tecnica consente una più accurata definizione della sublussazione del femore e della tibia e dell’angolazione in varismo o valgismo.

Trattamento Immediato in Attesa degli Esami Diagnostici

Come trattamento di prima linea un buon risultato può essere ottenuto con una terapia antinfiammatoria orale, con il riposo e con l’utilizzo (specialmente in caso di gonfiore) di rimedi topici quali l’argilla verde, in grado di richiamare osmoticamente i fluidi dall’interno con un’azione di immediato sollievo seppur temporaneo del dolore. La terapia infiltrativa dovrebbe essere iniziata dopo l’esecuzione degli accertamenti di base, specialmente se si sospetta la presenza di un’osteonecrosi.

Quando Operare l'Artrosi di Ginocchio

Non tutte le artrosi di ginocchio devono essere operate. Spesso le artrosi modeste molto dolorose nascondono problemi non visibili ai raggi che non vengono risolti dall’impianto protesico: per esempio una sinovite reumatica o un’origine extrarticolare del dolore. Il ginocchio che non ha un problema artrosico e viene operato con una protesi non potrà altro che stare peggio dopo che un incauto ortopedico lo ha sostituito con uno di ferro. Le artrosi che vanno operate sono quelle in cui il consumo ha portato radiograficamente l’articolazione “osso su osso”. In questo caso l’assenza completa di cartilagine porta in superficie le terminazioni nervose subcondrali provocando il dolore. Quella appena citata è l’unica condizione in cui una protesi funziona nel risolvere il problema al paziente. Le artrosi che non sono “osso su osso” non vanno operate, ma devono essere trattate conservativamente. E’ chiaro però che la valutazione radiografica deve essere eseguita sotto carico secondo le caratteristiche proiettive precedentemente descritte.

Tipologie di Intervento per Artrosi di Ginocchio

Due sono le tipologie principali di protesi impiantabili: la protesi totale e la protesi monocompartimentale. La protesi totale sostituisce tutta l’articolazione incapsulandola come un dente e scivolando fluidamente grazie alla presenza di una plastica assai dura in polietilene. Si tratta dell’intervento necessario nella maggior parte delle artrosi gravi in cui tutta l’articolazione risulta malata. Qualche volta però l’articolazione si ammala in un solo compartimento, generalmente quello interno. In questo caso si può fare un intervento più piccolo di sostituzione della sola parte malata con una protesi monocompartimentale.

Cosa si può fare senza intervento

I pazienti che non hanno un’artrosi “osso su osso” devono essere trattati conservativamente. L’approccio conservativo si basa su una serie di norme di vita che vanno dalla scelta delle calzature, l’uso di plantari, la perdita di peso corporeo, l’uso di tutori e la gestione ragionata dei farmaci antinfiammatori e ghiaccio. Affianco a questi semplici provvedimenti c’è la viscosupplementazione, cioè l’introduzione all’interno dell’articolazione di Acido Jaluronico allo scopo di nutrirla, ridurre gli attriti e modulare l’infiammazione. Ne esistono di diversi tipi a seconda dello stadio del consumo articolare con un diverso regime infiltrativo da 3 a 5 somministrazioni oppure in singola dose. Su pazienti con artrosi moderata questo approccio ci ha permesso di controllare i sintomi in maniera molto soddisfacente, specialmente se affiancata alla modificazione dello stile di vita.

Aspetti Riabilitativi

Il ruolo riabilitativo nell’artrosi è di fondamentale importanza e viaggia su un sottile filo in equilibrio tra il movimento articolare e il rinforzo muscolare che sono di grandissimo aiuto per il paziente, e l’infiammazione che è sempre alle porte nel paziente con un’articolazione consumata. Il migliore compromesso è raggiungibile con l’uso della cyclette a bassa resistenza per mantenere la fluidità del movimento, lo stretching per l’elasticità articolare e la ginnastica isometrica o l’idrochinesiterapia per mantenere il tono muscolare. Proprio la ginnastica in acqua merita una particolare menzione per il risultato ottimale che ha per il paziente