Biopsia Renale: Scopri le Controindicazioni e i Rischi da Non Sottovalutare!

La biopsia renale è un esame diagnostico minimamente invasivo che consiste nella raccolta e nella successiva analisi di un campione di cellule renali. La procedura di biopsia renale più comune è la biopsia renale percutanea, dove un ago speciale viene infilato attraverso la pelle nel punto in cui sono situati i reni.

Le loro principali funzioni sono:

Filtrare le sostanze di rifiuto dannose od estranee, presenti nel sangue, ed eliminarle con l'urina
Regolare gli equilibri idro-salini e acido-base del sangue

Quando si esegue la biopsia renale

La biopsia renale si esegue quando il rene o i reni di un individuo funzionano in modo inadeguato. Scendendo più nel dettaglio, viene solitamente eseguita quando:

è difficile interpretare, con esami diagnostici non invasivi, i problemi renali di un individuo;
al medico servono ulteriori informazioni per poter pianificare una terapia renale adeguata;
il medico ha necessità di misurare, in modo preciso, la progressione della malattia renale in corso;
per esempio, in caso di insufficienza renale, una biopsia serve a stabilire l'entità del danno ai reni;
il medico vuole conoscere in modo preciso quanto è esteso il danno al rene;
occorre chiarire se i trattamenti per una data malattia renale stanno dando gli effetti sperati;
il medico vuole capire i motivi di un eventuale rigetto dell'organo in caso di trapianto di rene.

Talvolta, la biopsia renale può rendersi necessaria anche quando determinati esami del sangue o delle urine sono risultati del tutto anomali. Per esempio, la presenza di sangue o di proteine nelle urine (rispettivamente ematuria e proteinuria), così come un eccesso di prodotti di rifiuto nel sangue, possono giustificare il ricorso ad una biopsia renale.

Rischi della Biopsia Renale

La biopsia renale è una procedura abbastanza sicura, tuttavia, trattandosi pur sempre di una procedura invasiva, in certi frangenti può comportare alcune complicazioni:

Emorragie: La perdita di sangue dovuta all'uso dell'ago è la complicanza più comune della biopsia renale: si manifesta con ematuria (cioè sangue nelle urine) e dura pochi giorni. Se dovesse prolungarsi oltre o divenire cospicua, bisogna contattare tempestivamente il medico.
Dolore: Avvertire un leggero dolore nel punto in cui è stato infilato l'ago è abbastanza normale e non deve allarmare; solitamente si tratta di una sensazione passeggera.
Fistola arterovenosa: Il termine fistola arterovenosa identifica un'anomala connessione tra un'arteria e una vena. In caso di biopsia renale, può venirsi a creare se l'ago, durante la penetrazione, danneggia la pareti di alcuni vasi venosi e arteriosi adiacenti. Le fistole arterovenose successive alla biopsia renale si risolvono solitamente da sole e non provocano alcun sintomo particolare.
Ematomi infetti: Un ematoma è un accumulo localizzato di sangue, successivo alla lesione di alcuni vasi sanguigni. Anche se capita assai raramente, gli ematomi che si formano dopo una biopsia renale possono "ospitare" dei batteri e infettarsi; quando ciò si verifica, il paziente deve sottoporsi immediatamente a una cura antibiotica e a un drenaggio chirurgico per eliminare il sangue infetto.

Controindicazioni alla Biopsia Renale

La biopsia renale percutanea è controindicata in caso di:

Tendenza innata alle emorragie (in questo caso si parla di diatesi emorragica).
Grave ipertensione sanguigna. Valori di pressione arteriosa sistolica inferiori o superiori a 160 mmHg o di pressione diastolica inferiori o superiori a 100 mmHg sarebbero associati ad un rischio di sanguinamento rispettivamente in meno di 5% dei casi ed in più del 10 % dei casi rispettivamente.
Agenesia renale (ovvero presenza di un rene soltanto). La biopsia nel rene unico è stata sempre effettuata con tecnica chirurgica per azzerare il rischio di complicanze severe che possano condurre alla perdita irreversibile del rene ed alla necessità di dialisi cronica. Nell’ultimo periodo, grazie ai vantaggi forniti dalla guida ecografica , sono state fatte molte segnalazioni di biopsia percutanea effettuate senza alcun problema. Non vi è tuttavia a tuttora una raccomandazione a generalizzare questa scelta.
Iperazotemia e uremia (insufficienza renale avanzata). La controindicazione deriva sia dalla anatomia di reni di ridotte dimensioni in caso di malattia renale cronica evoluta. Il rischio di complicanze è molto aumentato nella biopsia di piccoli (<9 cm di diametro) reni iperecogeni; sia per l’ insufficienza funzionale renale avanzata e l’aumentato rischio emorraggico (comprendente quindi anche l’uremia acuta).
Determinate anomalie strutturali/anatomiche dei reni (per esempio idronefrosi, cisti renali, rene piccolo ecc).
Gravidanza. La gravidanza non costituisce una controindicazione assoluta, la frequenza di complicanze descritte è assimilabile a quella della popolazione generale.
Infezioni del tratto urinario
Obesità.

Preparazione alla Biopsia Renale

Prima di eseguire una biopsia renale, il medico è tenuto a stabilire, mediante degli specifici test diagnostici, se il paziente può sottoporsi alla procedura. Durante questa fase preparatoria il paziente è invitato ad esprimere qualsiasi suo dubbio o timore riguardante la procedura.

Esami diagnostici per valutare l'idoneità

I principali test diagnostici per valutare l'idoneità di un individuo alla biopsia renale sono: gli esami del sangue, gli esami delle urine e l'ecografia renale. Con gli esami del sangue, si valutano gli stati di azotemia e uremia e la capacità coagulativa del sangue (un sangue che coagula poco predispone alle emorragie). Con gli esami delle urine, invece, si valuta se c'è una qualche infezione nel tratto urinario. Infine, con l'ecografia renale, si analizza se i reni presentano una qualche anomalia strutturale/anatomica.

Quali farmaci non vanno assunti prima della biopsia renale?

Se il paziente assume regolarmente antiaggreganti (aspirina) e anticoagulanti (warfarin ed eparina), deve interrompere tali assunzioni almeno due o tre settimane prima della data stabilita per la biopsia renale. In caso contrario, correrebbe il rischio di emorragie gravi che potrebbero essere perfino letali. Per la ripresa delle somministrazioni, bisogna attendere il via libera del medico curante. Un'altra categoria di farmaci da evitare sono i FANS, ovvero i Farmaci Antinfiammatori Non-Steroidei.

Digiuno completo

Poiché la biopsia renale richiede l'anestesia locale, il paziente deve presentarsi, nel giorno dell'esame, a digiuno completo da almeno 8 ore (in genere dalla sera del giorno precedente). Per digiuno completo, s'intende sia l'astensione dal cibo solido, sia l'astensione dai liquidi (solo l'acqua è concessa fino a un paio d'ore prima).

Procedura della Biopsia Renale Percutanea

La biopsia renale percutanea, che è a tutti gli effetti un intervento di chirurgia ambulatoriale, si esegue come descritto di seguito. Innanzitutto, il medico fa coricare il paziente a pancia in giù, su un lettino da sala operatoria. Una volta che ha posizionato l'ago e che è pronto per aspirare le cellule renali, il medico chiede al paziente di trattenere il respiro per qualche secondo (il tempo del prelievo, in genere 5-10 secondi), allo scopo di mantenere il rene in una posizione fissa (la respirazione, infatti, muove il rene in su e in giù). Soltanto a questo punto, aspira le cellule. Poiché con un'aspirazione si prelevano poche cellule renali, occorre ripetere il tutto diverse volte: ogni aspirata si effettua attraverso la stessa incisione e sempre facendo trattenere il respiro al paziente. Non appena il medico ritiene concluso il prelievo, richiude la zona incisa con dei punti di sutura e applica una fasciatura protettiva.

Gli individui che soffrono di diatesi emorragica o agenesia renale non possono sottoporsi, come si è visto, alla biopsia renale percutanea; tuttavia, possono sottoporsi a una procedura alternativa, eseguita in laparoscopia e chiamata biopsia renale laparoscopica.

Dopo la Biopsia Renale

Al termine dell'intera procedura bioptica, il paziente viene fatto accomodare in un sala di ricovero. Qui, viene mantenuto per diverse ore sotto stretta osservazione: è sottoposto, infatti, a un monitoraggio continuo dei parametri vitali (pressione sanguigna, polso e respirazione) e ad esami del sangue e delle urine. Si consiglia il massimo riposo per almeno 12-24 ore dopo l'esame; pertanto, dopo aver fatto ritorno a casa, va evitato ogni tipo di attività affaticante.

Chi esamina il campione di cellule renali?

Le cellule renali raccolte sono affidate, non appena vengono prelevate, a un medico patologo esperto, il quale, mediante diversi test di laboratorio, le analizza e ne studia le caratteristiche. I risultati sono disponibili in genere dopo una settimana, ma in casi di emergenza possono essere messi a disposizione del paziente e del medico curante già dopo 24 ore.

In presenza di quali sintomi bisogna contattare il medico?

Dopo la biopsia renale percutanea, è normale avvertire dolore nel punto d'incisione. Non è normale, invece:

La prolungata presenza di sangue o grumi di sangue nelle urine
Avvertire difficoltà a urinare
Un innalzamento della temperatura corporea (febbre)
Un peggioramento della sensazione dolorosa
Avvertire debolezza e stanchezza eccessiva

In presenza di uno o più di questi disturbi, è opportuno contattare subito il proprio medico curante.

La biopsia renale è un esame altamente attendibile e chiarisce diversi dubbi.

Valutazione preliminare

E’ indispensabile la valutazione preliminare del rapporto tra il rischio e il beneficio della procedura. Nel protocollo di selezione e preparazione devono essere analizzati i seguenti punti: modalità di ricovero, scelta degli operatori, anamnesi ed esame obiettivo accurati, indagini preparatorie ed ecografia bilaterale, studio ematologico, coagulativo e procedure precauzionali, consenso informato.

Per quanto concerne le modalità di ricovero, in alcuni Centri Europei la biopsia viene effettuata anche in day-hospital o day-service; tuttavia uno studio sul tempo d’insorgenza delle complicanze ha mostrato che il 13% delle complicanze minori e il 9% delle maggiori si verificano dopo le 24 ore e, pertanto, è consigliabile effettuarla in regime di ricovero ordinario.

Il rischio di complicanze maggiori, che richiedono una manovra interventistica percutanea, oscilla al giorno d’oggi dallo 0,1 allo 0,4% ed è paragonabile a quello di altre manovre invasive.

Collaborazione tra Nefrologo e Anatomo-patologo

La corretta diagnosi istologica richiede una stretta e fattiva collaborazione tra il nefrologo e l’anatomopatologo: in questo modo si possono trarre tutte le informazioni necessarie per la valutazione del caso clinico. E’ quindi indispensabile che i nefrologi, prima di attivare l’esecuzione delle biopsie dispongano di consolidati legami professionali con specialisti anatomo-patologi interessati alla nefropatologia. E’ utile che gli specialisti si incontrino in riunioni periodiche mirate alla discussione dei casi clinici e dei quadri istologici.

Caratteristiche del Centro

L’ospedale che ospita un centro dove si effettuano biopsie renali deve avere una collocazione geografica tale da garantire due momenti critici:

l’ invio dei frustoli bioptici nel più breve tempo possibile al servizio di Anatomia-Patologica in caso di urgenza clinica
l’ effettuazione in urgenza di procedure angioradiologiche, quali l’embolizzazione dei vasi arteriosi renali in caso di sanguinamento.

Deve pertanto trattarsi di un ospedale provvisto di una radiologia interventistica o avere una convenzione con centri di radiologia interventistica di ospedali vicini.

Inoltre è auspicabile che:

il centro nefrologico esegua almeno 30 biopsie renali all’anno
il centro nefrologico possieda uno staff minimo di 2 nefrologi abilitati all’esecuzione della biopsia renale per garantirne la continuità
che il nefrologo che interviene nell’esecuzione della biopsia abbia un’esperienza ecografica attestata

Preparazione del Paziente

Consenso informato

Nell’ambito della gestione del rischio clinico non va trascurata la necessità di ottenere un valido consenso sulla base di una informazione adeguata; il consenso dato da un individuo capace deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole. Il consenso informato è un percorso in varie fasi.

Il medico proponente deve spiegare al paziente il motivo per cui si ricorre a tale esame e i vantaggi che lo stesso paziente può avere da una diagnosi di malattia con conseguente terapia specifica e prognosi. E’ opportuno indicare che la diagnosi istologica è differente rispetto a quella clinica nel 50% dei casi, con conseguente modifica dell’approccio terapeutico in un terzo dei casi; ciò è particolarmente evidente nei pazienti con elevata proteinuria o con insufficienza renale acuta, in cui l’errore terapeutico può sfiorare l’80% dei casi.

Una volta ottenuto un primo consenso all’esecuzione della biopsia renale, è necessaria l’informazione relativa alla modalità dell’intervento e alle possibili complicanze precoci e tardive da parte del medico esecutore. Il medico esecutore deve spiegare esattamente in cosa consiste la manovra e devono essere elencate le più comuni complicanze e le eventuali procedure da seguire per risolverle, come per esempio l’embolizzazione arteriosa.

Anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging

Prima di effettuare la procedura sono necessari anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging allo scopo di evidenziare controindicazioni assolute o relative. Prima di eseguire la biopsia è indispensabile escludere una diatesi emorragica. Pertanto occorre analizzare la storia clinica per escludere una familiarità per emorragia, precedenti sanguinamenti in corso di interventi chirurgici (anche dal dentista) o l’assunzione di farmaci che alterano la coagulazione, quali gli antiaggreganti (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, etc), gli anticoagulanti e i FANS.

Esami Strumentali

E’ indispensabile una valutazione ecografica preliminare (TAC quando indicata) per conoscere le dimensioni renali, escludere eventuali anomalie anatomiche, evidenziare la presenza di cisti, reni a ferro di cavallo, idronefrosi, masse renali, ecc.

Esami Ematochimici

Gli esami da effettuare prima di una biopsia renale sono:

Tempo di protrombina (PT) (INR), tempo parziale di tromboplastina (PTT)
Emocromo e Piastrine
Tempo di stillicidio in vivo (metodo Ivy)
Gruppo sanguigno

In alcuni casi può essere utile anche il dosaggio del fattore di Von Willebrand (VWF) ed il LAC (PTT allungato ma senza rischio trombotico).

Esame delle urine

Terapia preliminare

In caso di assunzione di ticlopidina, aspirina o clopidogrel il farmaco va sospeso da almeno cinque a dieci giorni prima e sostituito con un antiaggregante a breve durata d’azione (indobufene), che deve essere sospeso 48 h prima della biopsia. I dicumarolici devono essere sospesi circa 5 giorni prima della biopsia e sostituiti con LMWH dal giorno successivo (Sintrom) o dopo due giorni (Coumadin). L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) deve essere sospesa 12 h prima della biopsia. In caso di assunzione di anti-infiammatori bisogna attendere almeno 5 giorni prima di effettuare la biopsia.

Correzione del tempo di stillicidio

Nei casi con insufficienza renale (GFR <30 ml/min), in cui si osserva tipicamente un allungamento del tempo di stillicidio, e nei casi in cui il tempo di stillicidio sia aumentato o in cui i livelli di VWF siano ridotti può essere utile la somministrazione di Desmopressina Acetato (DDAVP).

Prima dell’esame

La mattina dell’esame il paziente deve essere a digiuno. Gli eventuali farmaci anti-ipertensivi devono essere somministrati regolarmente. Deve essere incannulata una vena periferica. Prima di eseguire l’indagine deve essere misurata la pressione arteriosa. La vescica deve essere svuotata.

Dopo l’esame

La terapia con LMWH può essere ripresa 24 h ore dopo la biopsia e la terapia conanticoagulante reintrodotta dopo 7-10 giorni. La terapia antiaggregante può essere ripresa dopo 10 giorni.

Tecniche

Nella stanza in cui viene effettuata la biopsia sono necessari farmaci anestetici locali, un ecografo con sonda di 3.5 mHz lineare o convex, un cuscino, telini, guanti e gel sterili ed infine aghi monouso trancianti manuali o automatici.

Aghi

La tipologia degli aghi attualmente utilizzata è quella Tru-Cut. Si preferiscono aghi semiautomatici con punta ecoriflettente. Il diametro dell’ago può essere di 14, 16 o 18 Gauge; la lunghezza dell’ago varia da 10 a 20 cm, il campionamento da 1 a 2 cm. Si preferiscono aghi da 14 o 16 gauge per l’adulto e da 18 gauge per reni piccoli o in bambini (con cui sono più frequenti i casi di materiale inadeguato).

Localizzazione del rene

La tecnica più utilizzata è quella eco guidata con adattatore o eco assistita a mano libera a paziente in posizione prona o, specie per i pazienti obesi, in decubito supino in posizione antero-laterale(SALP). Si preferisce il rene di sinistra per la maggiore distanza dalla vena cava e il polo inferiore per la maggiore accessibilità.

Esecuzione della biopsia in posizione prona

Il paziente è sistemato in posizione prona, possibilmente con un leggero rialzo sotto l’addome (cuscino) al fine di ridurre la fisiologica lordosi dorsale e favorire la “superficializzazione” del rene. Si procede alla preparazione del campo sterile, disinfettando la regione di cute su cui si andrà ad operare e ricoprendo le restanti aree con telini sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili. Si riveste la sonda ecografica con un opportuno copri-sonda sterile e si utilizza gel sterile. Si procede alla visualizzazione ecografica preliminare del polo inferiore del rene sinistro, ricercando la traiettoria più favorevole alla successiva introduzione dell’ago.