Scopri la Classificazione di Boston nella Colonscopia: Guida Completa e Dettagli Essenziali

La colonscopia è una metodica diagnostica che prevede l’esplorazione del colon nella sua totalità attraverso l’inserimento di una sonda flessibile e illuminata nel canale anale. È considerata l'esame di scelta per la diagnosi ed il trattamento della maggior parte delle patologie del grosso intestino e rappresenta il test di screening più efficace per la neoplasia colo-rettale. I programmi di screening prevedono la ricerca del sangue occulto fecale e, in caso di positività, l’esecuzione della colonscopia come esame di approfondimento.

Negli ultimi dieci anni il numero di pazienti che si è sottoposto a tale esame è cresciuto con un range del 6-25% nei vari paesi europei e del 62% negli Stati Uniti. Questo ci fa comprendere l’interesse crescente verso tale esame che ha importanti implicazioni sul controllo della malattia neoplastica del colon, come anche sulla spesa sanitaria. Per tale motivo è necessario che la colonscopia venga eseguita nel modo più scrupoloso possibile in modo da ottenere la maggiore resa diagnostica che, a sua volta, è legata al livello di pulizia intestinale.

Importanza della Pulizia Intestinale

La pulizia dell’intestino è fondamentale per l’efficacia delle procedure di colonscopia. Un’adeguata preparazione intestinale è significativamente associata al completamento dell’esame (con il raggiungimento del cieco) e alla diagnosi dei piccoli polipi (che possono essere già dei tumori maligni), mentre una cattiva pulizia può comportare (oltre ad una minore resa diagnostica), un aumento della durata della stessa procedura, della sedazione, del fastidio/dolore percepito dal paziente e delle complicanze. Da considerare, inoltre, tutte le problematiche (costi compresi) legate ad un’eventuale ripetizione dell’esame. Preparazioni inadeguate del viscere sono responsabili di circa un terzo delle procedure incomplete.

Per la valutazione della qualità della preparazione intestinale viene utilizzata, nella maggior parte dei Centri di Endoscopia, la Scala di Boston. Considerando, quindi, di particolare importanza tale problematica recentemente la Società Europea di Endoscopia digestiva ha emanato delle Linee Guide che sono state recepite dalla società scientifiche del settore. Di seguito riportiamo i punti salienti delle Linee guida europee e di altre Consensus internazionali.

Scale di Valutazione della Pulizia Intestinale

Sono state sviluppate diverse scale per valutare l’adeguatezza della preparazione intestinale. Ecco alcune scale comunemente usate:

1. Scala di Preparazione Intestinale di Boston (BBPS)

Il BBPS valuta la pulizia del colon in tre segmenti: colon destro, colon trasverso e colon sinistro. Ad ogni segmento viene assegnato un punteggio da 0 a 3, con un punteggio totale che va da 0 a 9.

0: segmento di colon non preparato con mucosa non visibile a causa di feci solide.
1: Porzione di mucosa del segmento del colon visibile, ma altre aree non ben visibili a causa di macchie, feci residue e/o liquido opaco.
2: Piccola colorazione residua, piccoli frammenti di feci e/o liquido opaco, ma mucosa del segmento del colon ben visibile.
3: Intera mucosa del segmento del colon ben visibile senza colorazione residua, piccoli frammenti di feci o liquido opaco.

2. Scala Aronchick

Questa scala classifica la pulizia intestinale in cinque categorie in base alla presenza di liquidi e feci.

Eccellente: piccolo volume di liquido trasparente o superiore al 95% della superficie vista.
Buono: grande volume di liquido trasparente che copre il 5-25% della superficie ma superiore al 90% della superficie vista.
Discreto: feci semisolide che potrebbero essere aspirate o lavate via, ma è visibile più del 90% della superficie.
Scarso: feci semisolide che non possono essere aspirate o lavate via e si vede meno del 90% della superficie.
Inadeguato: è necessaria una preparazione ripetuta.

3. Scala di Preparazione Intestinale di Ottawa

Questa scala valuta la pulizia di tre segmenti (colon destro, colon medio e colon retto-sigmoideo) e include anche un punteggio per la quantità complessiva di liquidi.

Punteggi dei segmenti (ogni segmento ha un punteggio da 0 a 4):
- 0: Eccellente, senza feci o liquidi.
- 1: Buono, piccola quantità di liquido, liquido limpido o piccoli frammenti di feci.
- 2: Discreta, moderata quantità di liquidi e feci.
- 3: Scarsa, grande quantità di liquidi e feci, ma in grado di essere eliminata.
- 4: Feci solide inadeguate e abbondanti, che non possono essere eliminate.
Punteggio quantità fluidi (da 0 a 2):
- 0: fluido minimo.
- 1: Fluido moderato.
- 2: Grande quantità di liquido.

Il punteggio totale varia da 0 a 14, con punteggi più alti che indicano una scarsa preparazione intestinale.

4. Scala di pulizia Harefield (HCS)

Questa scala utilizza un semplice sistema di punteggio a 5 punti per ciascuno dei segmenti del colon (cieco, colon destro, colon trasverso, colon sinistro e retto).

A: Liquido eccellente, limpido o minimo.
B: Buono, limpido con una piccola quantità di feci liquide o semisolide.
C: Feci discrete, semisolide, presenti ma che possono essere eliminate.
D: Sono presenti feci scarse, solide, non scomparse.
E: Inadeguata, è necessaria una preparazione ripetuta.

Scegliere la scala giusta

La scelta della scala dipende dal contesto clinico, dal disegno dello studio e dalle preferenze personali o istituzionali. La Boston Bowel Preparazione Scale (BBPS) è ampiamente utilizzata nella pratica clinica e nella ricerca grazie alla sua semplicità e riproducibilità.

Fattori che Possono Condizionare la Preparazione alla Colonscopia

Sono considerati a “maggior rischio” di scarsa preparazione intestinale:

pazienti di sesso maschile;
pazienti ricoverati;
pazienti con particolari caratteristiche cliniche (immobilità/disabilità, anatomia e motilità del colon, pregressi interventi chirurgici);
pazienti con patologie associate (diabete, cirrosi epatica, demenza) o che assumono farmaci (calcio-antagonisti, antidepressivi, ecc.) che possono ridurre la motilità intestinale.

Anche la corretta informazione sulla modalità della preparazione intestinale (per iscritto con schede informative, o meglio ancora fornita dal personale infermieristico/amministrativo preposto) può sensibilmente incidere sulla preparazione intestinale.

Ma forse l’elemento fondamentale, come emerge da inchieste nazionali ed internazionali sull’adesione alle campagne di screening del cancro colo rettale, è l’accettabilità della preparazione intestinale. Oltre il 60% di pazienti indica il “fastidio” della preparazione intestinale l’elemento principale che dissuade dall’eseguire la colonscopia.

La Preparazione Intestinale: Tipi di Lassativi

I Lassativi si distinguono tre categorie: stimolanti, iperosmotici e isoosmotici.

Lassativi stimolanti

Tali lassativi (bisacodile, sennosidi antrachinonici) stimolano la motilità intestinale ed inibiscono la secrezione di acqua ed elettroliti, con un effetto catartico sul colon che inizia dopo 6-12 ore. Spesso vengono utilizzati in associazione al PEG (Polietilenglicole) in modo da ridurre la dose di liquidi da assumere.

Lassativi iperosmotici

Le soluzioni a base di sodio fosfato (NaP) sono costituite da due dosi di 45 ml che vanno somministrate a distanza di 10-12 ore con assunzione della seconda entro 5 ore dalla procedura. Le preparazioni a base di NaP agiscono per sequestro di liquidi nel lume, con incremento della motilità intestinale e prima evacuazione dopo circa 2 ore. Per la loro natura ipersmolare possono provocare disidratazione, ipovolemia, e squilibri idroelettrolitici (iperfosfatemia, ipersodemia, ipocalcemia ed ipopotassemia). Per tale motivo tali preparazioni devono sempre prevedere una adeguata idratazione pre e post- procedurale con almeno 2 litri di liquidi per bilanciare la potenziale disidratazione.

I prodotti a base di NaP, pur essendo efficaci quasi quanto alle soluzioni idroelettrolitiche (PEG) presentano un maggiori rischi di eventi avversi per cui sono controindicati in pazienti con insufficienza renale, con ascite e scompenso cardiaco severo. Precauzione, inoltre, nei pazienti anziani o con con malattie associate per il rischio di squilibri idroelettrolitici (a volte fatali). Sono lassativi anche ad evitare in pazienti in terapia con diuretici, ACE-inibitori, sartani e FANS per il rischio di insufficienza renale secondaria. Da tenere anche conto, nel corso della colonscopia, che tali prodotti possono determinare delle lesioni aftoidi sulla mucosa.

Lassativi iso-osmotici

A partire dagli anni 80 è stato introdotto il polietilenglicole (PEG-ELS, electrolyte lavage solution), una soluzione elettrolitica di lavaggio intestinale osmoticamente attiva, da assumere per os nella quantità di 4 litri, che ha inoltre la capacità di trattenere circa il 30% dell’acqua somministrata. Come risultato dell’effetto osmotico la soluzione viene trattenuta nel colon permettendo l’eliminazione del contenuto intestinale.

Le prime formulazioni di PEG-ELS (Isocolan, Selg 1000, Selg Esse. Klean Prep) sono state nel tempo modificate per migliorarne la palatabilità (PEG SF, sulfate-free), con riduzione del potassio, del cloro, e del solfato di sodio, e per ridurre la quantità di liquidi da ingerire, fattori che diminuiscono il “gradimento” del paziente. Le preparazioni più recenti, infatti, prevedono l’assunzione di volumi minori di soluzione (2 litri), come nel preparato PEG-ASC (Moviprep) nel quale è stato aggiunto acido ascorbico per mascherare il sapore sgradevole dei solfati o come i preparati privi di solfati e contenente citrati e simeticone (PEG-CS, LOVOL-esse) che prevedono la somministrazione preliminare di bisacodile (Dulcolax) alla dose di 10-20 mg come lassativo ad azione stimolante che oltre a conferire una buona palatabilità, produce anche un effetto osmotico additivo. Con questi preparati a basso volume è comunque raccomandata l‘assunzione di un ulteriore litro di liquidi chiari, a scelta del paziente.

Studi comparativi tra soluzioni low volume e high volume hanno dimostrato pari efficacia, ma una significativa maggiore tollerabilità, palatabilità e soddisfazione del paziente nel caso del low volume. Le preparazioni a base di PEG hanno un eccellente profilo di tollerabilità, e sono pertanto indicate anche nei pazienti con squilibri idro-elettrolitici pre-esistenti e per quelli che non possono tollerare un eccessivo carico di liquidi. Inoltre non causano alterazioni macro e microscopiche della mucosa colica.

Tali preparazioni sono quelle maggiormente utilizzate, ma in alternativa (per esempio per difficoltà all’assunzione di abbondante quantità di liquidi) possono essere utilizzati lassativi stimolanti o iperosmotici. Tuttavia il loro profilo di sicurezza è inferiore rispetto alle preparazioni a base di PEG e pertanto il loro utilizzo deve essere concordato con il Centro dove sarà eseguita la colonscopia.

Modalità di Preparazione dei Lassativi

Di seguito uno schema indicativo per la preparazione intestinale con le diverse preparazioni PEG:

SELG 1000, SELG-S 1000, KLEAN PREP (4 buste).
- Modalità di preparazione: Usare tutte le bustine: sciogliere ogni bustina in 1 litro di acqua naturale fresca per un totale di 4 litri.
ISOCOLAN (8 buste).
- Modalità di preparazione: Usare tutte le bustine: sciogliere 2 bustine insieme in un litro di acqua naturale fresca per un totale di 4 litri.
MOVIPREP (2 buste trasparenti ciascuna contenente: 1 busta A e 1 bustina B).
- Modalità di preparazione: sciogliere una busta trasparente (busta A e bustina B) in un litro di acqua naturale e bere la soluzione nell'arco di 1 ora (un bicchiere pieno ogni 10-15 minuti). Ripetere l'assunzione con un secondo litro di MOVIPREP preparato nello stesso modo. Per completare la preparazione è necessario bere anche 1 litro di liquidi chiari, tra cui acqua, the o camomilla. La preparazione è per un totale di 3 litri.
SELG 250, POLIETILENGLICOLE ABC (16 buste).
- Modalità di preparazione: Usare tutte le bustine: sciogliere 4 bustine in un litro di acqua naturale fresca per un totale di 4 litri.

Modalità di Assunzione dei Lassativi

La scelta della modalità di preparazione viene effettuata in base al tipo di preparato prescritto dal centro di endoscopia, ed orario di esecuzione della colonscopia. Ecco un esempio di preparazione in uso in molti Centri di Endoscopia:

In caso di effettuazione dell’esame al mattino

Il giorno prima dell’esame:
- Fare colazione e pranzo entro le ore 12, assumendo cibi privi di scorie quali carne magra, pesce, uova, formaggi, brodo e bevande limpide (thé, camomilla, tisane zuccherate) e analcoliche.
- Tra le ore 14 e le ore 16 (massimo le 17) bere 2 litri (al ritmo di 1/4 di litro ogni quarto d’ora) di prodotto lassativo preparato con SELG 1000 o SELG-S 1000 o KLEAN PREP o ISOCOLAN o POLIETILENGLICOLE ABC o SELG 250 oppure, tra le ore 15 e le ore 16, 1 litro (al ritmo di 1/4 di litro ogni quarto d’ora) di prodotto lassativo preparato con MOVI PREP + ½ litro di acqua, preparati secondo le indicazioni della tabella sottostante.
- Tra le ore 18 e le ore 20 (massimo le 21) bere gli altri 2 litri (allo stesso ritmo orario) di prodotto lassativo preparato con SELG 1000 o SELG-S 1000 o KLEAN PREP o ISOCOLAN o POLIETILENGLICOLE ABC o SELG 250 oppure, tra le ore 19 e le ore 20, 1 litro (allo stesso ritmo orario) di prodotto lassativo preparato con MOVIPREP + ½ litro di acqua, preparati secondo le indicazioni della tabella sottostante.
- A cena bere soltanto bevande limpide (thè, camomilla, tisane) e analcoliche.
La mattina dell’esame:
- A colazione bere soltanto bevande limpide (thè, camomilla, tisane) e analcoliche.
- In caso di colonscopia in narcosi digiuno assoluto.

In caso di effettuazione dell’esame al pomeriggio

Il giorno prima dell’esame:
- Cena liquida entro le 19 a base di brodo di carne senza pastina.
- Tra le ore 20 e le ore 22 bere 2 litri (1/4 di litro ogni quarto d’ora) di prodotto lassativo preparato con SELG 1000 o SELG-S 1000 o KLEAN PREP o ISOCOLAN o POLIETILENGLICOLE ABC o SELG 250 oppure, tra le ore 21 e le ore 22, bere 1 litro (1/4 di litro ogni quarto d’ora) di prodotto lassativo preparato con MOVIPREP + ½ litro di acqua, thè o camomilla.
Il giorno dell’esame:
- Tra le ore 8 e le ore 10 bere gli altri 2 litri (allo stesso ritmo) di prodotto lassativo preparato con SELG 1000 o SELG-S 1000 o KLEAN PREP o ISOCOLAN o POLIETILENGLICOLE ABC o SELG 250 oppure, tra le ore 9 e le ore 10, bere il restante 1 litro (allo stesso ritmo) di prodotto lassativo preparato con MOVIPREP + ½ litro di acqua naturale, thè o camomilla.
- In caso di colonscopia in sedazione prodonda o anestesia generale chiedere al medico endoscopista circa le ore di digiuno assoluto necessarie prima dell’esame.

Consigli Pratici per una Preparazione Ottimale e Sicura

E’ consigliabile raffreddare in frigorifero la soluzione per rendere più accettabile la sua assunzione.
Puo’ essere utile aggiungere alla soluzione, per cambiare il gusto, the’ o altre bevande senza fibre (aranciata, Gatorade, etc.).
In caso di nausea è consigliabile distanziare le bevute. Invece di 1 litro/ora si può passare a 1 litro/ 2 ore.
Mai autoridursi la quantità di liquidi da bere; se non si riesce a bere tutto, contattare il proprio medico di famiglia o il servizio di endoscopia dove si dovrà eseguire l’esame: andare all’appuntamento senza aver osservato le indicazioni del Centro può significare la non esecuzione dell’esame o una colonscopia incompleta (che dovrà essere ripetuta).
Si ritiene adeguata la preparazione quando l’emissione di liquido, che avrà una colorazione giallastra, non contiene residui fecali.
L’aggiunta di un clistere di pulizia non sembra apportare, in base agli attuali studi, un miglioramento alla preparazione standard con PEG a meno che non ci si trovi di fronte a pazienti con una particolare funzionalità del colon (stipsi importante, ecc.) e/o con precedenti insuccessi con la preparazione standard.
Non è stato dimostrato che aggiunta di procinetici (domperidone, metoclopramide, ecc) possa ridurre i sintomi (nausea, vomito, distensione addominale, ecc) che a volte interferiscono con la preparazione intestinale.
L’aggiunta di simeticone alla preparazione intestinale (120-240 mg o 45 ml di una soluzione al 30%) migliora la qualità della visione endoscopica. Il simeticone è una sostanza antischiumogena che contrasta la formazione delle bolle gassose e, quindi, quell’effetto schiuma durante la colonscopia. già in commercio preparazioni a base di PEG con l'aggiunta di tale sostanza.
Per evitare o ridurre il fastidio all’ano (che può essere determinato dall’emissione del liquido e feci) pulirsi dopo ogni evacuazione con salviette umide ed applicare della pasta all’ossido di zinco.
Recenti lavori hanno dimostrato che la somministrazione frazionata della preparazione intestinale con PEG: 3 +1 (3 litri di PEG il giorno prima e 1 litro il giorno della colonscopia, oppure 2 +2 o anche 2 + 1 (se viene usato il dosaggio ridotto) aumenta significativamente la percentuale di pazienti con colon pulito, aumenta l’accettabilità del paziente, riduce i sintomi avversi (nausea, vomito, ecc.) ed aumenta la diagnosi dei piccoli polipi piatti. Ciò significa che la preparazione frazionata è da preferirsi alla dose in unica soluzione quando ciò sia fattibile: colonscopia nella seconda metà del mattino o nel pomeriggio.
Come detto sopra più è ravvicinata la preparazione con PEG alla colonscopia migliore risulterà la pulizia del colon. Ovviamente bisogna tenere conto che la presenza nello stomaco di un eccesso di liquido può aumentare il rischio di bronco aspirazione se viene utilizzata soprattutto la sedazione profonda. A tale proposito l’American Society Of Anesthesiologist raccomanda almeno due ore di distanza dall’ultima ingestione di liquidi chiari prima della sedazione (profonda).

Indicatori di Qualità nella Colonscopia

Diversi aspetti sono considerati indicatori di qualità nella colonscopia:

Nome dell’endoscopista, dell'anestesista e staff infermieristico che eseguono la procedura. È importante indicare l’esperienza del medico che esegue la colonscopia.
Consenso informato alla procedura firmato dal paziente, con informazione su esecuzione della colonscopia, preparazione richiesta, possibili disagi, rischi, benefici, possibilità di mancata diagnosi di patologie rilevanti, possibilità di eventi avversi precoci o tardive correlati alla procedura o esecuzione di atti terapeutici, possibilità di ritirare il consenso in corso di esecuzione della procedura.
Sedazione, analgesia, farmaci somministrati e comfort. È indicatore di qualità indicare se la procedura è eseguita in assenza di sedazione o analgesia. Registrare la sedo-analgesia utilizzata se cosciente, con Profopol o anestesia generale, presenza di anestesista, dosaggio dei farmaci. Meno dell’1% dei pazienti dovrebbe diventare ipossico per più di 30 secondi o richiedere la somministrazione di antagonisti di farmaci sedativi somministrati. Registrare la valutazione del comfort del paziente durante la procedura.
Pulizia intestinale. Indicare il grado di pulizia intestinale che deve essere ottimale per consentire l’esplorazione colica sino al cieco e identificare lesioni presenti. Utilizzare la Scala di Boston o di Ottawa come indicatori di qualità.
Percentuale di intubazione del cieco. Raccomandata una percentuale di completezza della colonscopia con il raggiungimento del cieco, intesa come profonda intubazione visualizzando l’orifizio appendicolare, minimo del 90% delle colonscopie eseguite. L’orifizio appendicolare dovrebbe essere fotografato, con una seconda foto effettuata inquadrando il cieco e la valvola ileociecale.
Tempo di retrazione.
Individuazione di adenomi e neoplasie. Registrare numero, tipologia e sede di lesioni riscontrate.
Recupero dei polipi. Riferimento di polipi non rimovibili per dimensioni in corso di colonscopia. La non rimozione di polipi per dimensioni in corso della colonscopia va registrata e deve essere differita a una sessione endoscopica dedicata oppure a un centro di endoscopia o chirurgia di riferimento. Tatuaggio di polipi sospetti di malignità o lesioni neoplastiche. Gestione delle lesioni rilevate.
Registrazione Eventi avversi precoci e tardivi correlate alla procedura. Tutte le complicanze devono essere registrate inclusi i ricoveri ospedalieri correlati alla colonscopia eseguita. Meno del 5% dei sanguinamenti dovrebbero richiedereun intervento chirurgico e meno di 1:1000 delle colonscopie eseguite dovrebbero essere complicate da una perforazione che necessiti intervento chirurgico in urgenza.