La cistoscopia è un esame diagnostico che permette di visualizzare le pareti interne dell’uretra (il canale che convoglia l’urina all’esterno) e della vescica utilizzando uno strumento detto cistoscopio. Tale strumento viene lentamente inserito attraverso l’uretra fin nella vescica.
La cistoscopia viene utilizzata per diagnosticare, monitorare e trattare malattie che colpiscono la vescica e l’uretra. Può essere prescritta per risalire alla causa di sintomi a livello delle vie urinarie, nel percorso diagnostico per identificare o escludere la presenza di infiammazioni (cistiti), calcoli alla vescica, tumori alla vescica o iperplasie prostatiche. L’esame è utile per individuare eventuali anomalie ed effettuare prelievi di tessuto a scopo diagnostico e/o terapeutico.
Perché si Esegue la Cistoscopia?
La cistoscopia può essere eseguita in presenza di sintomi urologici come ematuria (sangue nelle urine), disuria e stranguria (minzione difficoltosa e dolorosa), incapacità di svuotare la vescica (ritenzione urinaria) o improvviso ed incontrollabile bisogno di urinare. E’ inoltre indicata in presenza di vari problemi del tratto urinario, come infezioni ricorrenti o stenosi uretrali dovute ad ipertrofia prostatica, calcoli vescicali e uretrali o tumori.
La cistoscopia è generalmente il test di riferimento nella diagnosi di cancro alla vescica e come tale va eseguita ogni qualvolta emerga il sospetto di neoformazioni vescicali. Oltre a permettere l’osservazione delle pareti di uretra e vescica, infatti, l’esame consente di effettuare biopsie e prelievi di campioni da analizzare in laboratorio. In alcuni casi, inoltre, viene anche impiegata per trattare (attraverso corrente elettrica o raggi laser) le formazioni tumorali di piccole dimensioni, distruggendole.
Altre patologie vescicali la cui diagnosi può richiedere una cistoscopia sono rappresentate dalla calcolosi della vescica e dai diverticoli vescicali. La cistoscopia può inoltre rientrare in alcuni casi nell’iter diagnostico dei pazienti con infezioni urinarie recidivanti, iperplasia prostatica benigna (IPB) o in caso di problemi funzionali della vescica stessa.
La cistoscopia riveste un ruolo chiave nel monitoraggio (follow up) dei pazienti precedentemente sottoposti a intervento di TURV per tumori vescicali. L’esecuzione di cistoscopie ripetute nel tempo consente di identificare eventuali recidive molto precocemente.
Come si Esegue la Cistoscopia
A seconda dei casi l’esame può essere effettuato in ospedale o in ambulatorio e può richiedere l’uso di un gel per anestesia locale, una sedazione o un’anestesia generale. Generalmente una cistoscopia effettuata in ambulatorio dura anche meno di 5 minuti.
Quando la cistoscopia richiede una sedazione, può durare da 10 a 30 minuti. Comunemente una cistoscopia effettuata in ambulatorio dura anche meno di 5 minuti e viene eseguita mediante uno strumento che si chiama “cistoscopio flessibile”.
Grazie ad una telecamera e ad una fonte luminosa montate all’apice, il cistoscopio flessibile o rigido trasmette immagini delle vie urinarie sull’apposito monitor. Al fine di migliorare la visione della vescica, l’urologo introduce un liquido sterile nel lume dell’organo, distendendone le pareti. La procedura non è di per sé dolorosa, ma spesso determina un fastidioso bisogno di urinare.
Prima di iniziare l’esame è necessario svuotare la vescica. Il paziente sarà sdraiato supino sul lettino, con le ginocchia piegate e i piedi a staffa. Dopo che il paziente si sarà sdraiato supino sul lettino, con le ginocchia piegate e i piedi a staffa, il medico applicherà il gel anestetizzante o somministrerà, se previsto, il sedativo o l’anestetico iniettandolo in vena.
Lo specialista procederà all’inserimento del cistoscopio, esaminerà l’uretra e la vescica. Durante la cistoscopia, oltre ad esaminare il lume interno dell’organo, è possibile prelevare piccoli campioni di tessuto dalle lesioni sospette e inviarli al laboratorio per l’esame citologico.
In molti casi, inoltre, la cistoscopia permette di rimuovere la formazione tumorale, distruggendola tramite corrente elettrica o raggio laser; dopo l’intervento, viene comunque ripetuta periodicamente per controllare la presenza di eventuali recidive. La cistoscopia, come procedura interventistica mini-invasiva, permette di trattare altri problemi urinari.
Può essere utilizzata, ad esempio, per rimuovere calcoli, diverticoli, corpi estranei o formazioni anomale benigne o maligne. Dopo aver introdotto il cistoscopio attraverso l’uretra, fino a raggiungere la vescica, si procederà alla distensione della vescica con soluzione salina. Attraverso lo strumento avviene l’irrigazione con soluzione fisiologica sterile con lo scopo di distendere le vie urinarie e garantire pertanto una perfetta visione delle mucose.
Il Cistoscopio Flessibile
Il cistoscopio flessibile è uno strumento con un diametro molto piccolo che permette di essere inserito in uretra senza che il paziente percepisca dolore. Il modello più utilizzato presenta infatti un diametro di circa 5 mm (16 “French” o “Charrier”). Grazie ad una telecamera e ad una fonte luminosa montate all’apice, il cistoscopio flessibile o rigido trasmette immagini delle vie urinarie sull’apposito monitor.
Il video cistoscopio digitale flessibile monouso viene usato per diagnosticare un tumore della vescica, per identificare fonti di sanguinamento e la presenza di calcoli vescicali. Il suo utilizzo è previsto anche nei casi in cui il paziente potrebbe non tollerare la procedura solo con l’anestesia locale e quando è necessario evitare la sedazione profonda a causa di importanti complicazioni cardiovascolari.
Usualmente per ridurre gli effetti fastidiosi, prima dell'esame, viene applicato un lubrificante ad azione anestetica. Tutti questi disturbi vengono notevolmente ridotti o azzerati con l’uso di cistoscopi di nuova generazione, che sono monouso (quindi riducono drasticamente i rischi infettivi), digitali, flessibili e di calibro ridotto, permettendo di ottenere un’altissima tollerabilità da parte del paziente che non necessita di sedazione in quanto il disagio è minimo.
Anestesia Preventiva
La cistoscopia è nota, soprattutto nell’uomo, per la sua fastidiosità. Prima dell’avvio della procedura il medico applica dei gel lubrificanti contenenti anestetico al fine di ridurre il fastidio; all’occorrenza, qualora l’esame dovesse divenire particolarmente fastidioso (ad esempio per restringimenti uretrali), l’urologo può decidere di sospendere la procedura o continuarla previo utilizzo di assistenza anestesiologica. Si utilizzavano infatti strumenti rigidi in metallo con calibro decisamente maggiore che rendevano quest’esame estremamente fastidioso e doloroso.
L’anestesia spinale o generale è comunemente utilizzata quando alla cistoscopia si associano procedure chirurgiche interventiste. Il dolore associato alla cistoscopia, nel caso in cui esso renda la procedura non tollerabile, viene contrastato con l’uso di anestetici.
Prima di inserire tale strumento nell’uretra (il canale che porta l’urina verso l’esterno) e quindi nella vescica lo staff medico applica un gel anestetico, ricorrendo alla sedazione o all’anestesia locale o generale in caso di pazienti particolarmente ansiosi o sensibili.
Preparazione alla Cistoscopia
Normalmente non sono richieste preparazioni particolari. A scopo preventivo (profilassi), possono essere somministrati antibiotici, in modo da diminuire il rischio di infezioni urinarie. L’eventuale utilizzo da parte del paziente di anticoagulanti e/o anti aggreganti piastrinici dev’essere sospeso temporaneamente secondo le istruzioni mediche, ed eventualmente sostituito con eparina a basso peso molecolare.
È necessario sospendere le terapie a base di farmaci anticoagulati o antiaggreganti almeno cinque giorni prima dell’esame. In caso di anestesia generale o spinale al paziente viene esplicitamente chiesto di non bere né mangiare nelle quattro/otto ore che precedono il test.
Il paziente deve informare i medici nel caso assuma farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. L'esame non può essere eseguito qualora sia in corso un'infezione urinaria. Per questo prima dell'esame viene richiesto al paziente un’urinocoltura. Infine, è doveroso segnalare l'obbligo di presentazione a digiuno da almeno 7-8 ore (in genere, si dice dalla sera precedente).
La Cistoscopia è un Esame Doloroso e/o Pericoloso?
Utilizzando i cistoscopi flessibili di ultima generazione il paziente non avverte dolore. L’esame non è pericoloso, ma può avere effetti collaterali. La cistoscopia risulta un esame endoscopico con rischio di complicanze estremamente basso e perfettamente eseguibile in ambulatorio senza necessità di assistenza anestesiologica. Si tratta infatti di un esame diagnostico non doloroso.
Effetti Collaterali della Cistoscopia
L’effetto collaterale più comune della cistoscopia è un temporaneo gonfiore uretrale, che può rendere difficoltosa la minzione; quando l’ostacolo diviene importante sino al punto di impedire la normale espulsione delle urine, si rende necessaria l’applicazione temporanea di un catetere vescicale. L’esame non è pericoloso, ma può avere effetti collaterali come irritazioni, emorragie, infezioni e dolore addominale o bruciori durante la minzione.
Dopo un esame cistoscopico con strumento rigido, più che con il flessibile, può residuare un fastidio anche minzionale che si protrae per alcune ore, soprattutto negli uomini che hanno una uretra lunga. In corso di cistoscopie operative in cui si esegue per esempio l’elettrocoagulazione di papillomi vescicali il rischio di ematuria può essere leggermente maggiore.
In caso di ematuria abbondante (urine color rosso vivo), emissione di coaguli, febbre o importante ostacolo alla minzione di lunga durata, il paziente deve contattare lo specialista. Le complicanze secondarie ad una cistoscopia diagnostica (ovvero senza azioni terapeutiche) sono molto rare e solitamente di lieve entità. La più comune è rappresentata dalla comparsa di un’infezione urinaria (tipo cistite) che di solito si risolve con una breve terapia antibiotica.
Le complicazioni serie non si presentano quasi mai. Tra le minori ricordiamo uretrite e cistite. Veramente rare sono la perforazione della vescica e dell’uretra. Può comparire difficoltà ad urinare con conseguente eccessiva distensione.
Sedazione Profonda: Dettagli
La sedazione profonda è una procedura medica che consiste nell’induzione di un sonno artificiale, in genere per rendere più accettabile e piacevole un’altra procedura medica, come un intervento chirurgico o una procedura invasiva.
Che cos’è la Sedazione Profonda
La sedazione profonda indica, nel campo dell’anestesiologia, quella procedura medica che induce uno stato di rilassamento generale del paziente con un addormentamento artificiale, ottenuto con l’uso di uno o più agenti sedativi, che riducono lo stato di eccitamento o di ansietà, fino ad indurre il sonno, in abbinamento a farmaci per l’analgesia.
Differenze tra Sedazione Cosciente, Sedazione Profonda e Anestesia Generale
La sedazione profonda prevede che il paziente sia addormentato ma potenzialmente risvegliabile. Il paziente perciò dorme, sogna, ma all’occorrenza, con uno stimolo tattile o una chiamata intensa può essere risvegliato. Questa è la principale differenza con il sonno indotto durante anestesia generale, che è molto più profondo e dal quale non ci si può risvegliare.
In termini più tecnici, a differenza dell’anestesia generale durante la quale il paziente perde completamente lo stato di coscienza, in modo temporaneo, la sedazione profonda agisce abolendo lo stato di coscienza in modo non permanente; lo stato di depressione della coscienza, indotto artificialmente, può essere appunto ripristinato, almeno parzialmente, da una stimolazione intensa a livello tattile o dolorifico.
In genere, la sedazione profonda non compromette la funzione respiratoria, mentre sicuramente non interferisce con la funzione cardiovascolare. Il fatto che, nella maggior parte dei casi, non interferisca con la funzione respiratoria esclude, salvo rari casi, l'impiego di un supporto per la respirazione.
Il Grado di Sedazione Dipende dalla Suscettibilità Individuale ai Farmaci
Questa considerazione rende conto della sensibilità individuale di ciascun paziente alla somministrazione degli agenti sedativi: ogni soggetto risponde in maniera diversa alla somministrazione con dosi crescenti di farmaco. Per questa ragione, poiché la risposta del paziente al trattamento non è sempre prevedibile, spesso per ottenere l’effetto desiderato è opportuno somministrare delle dosi test di farmaco per valutare la risposta individuale, passando dapprima per una sedazione cosciente per poi raggiungere la sedazione profonda del livello desiderato, con dosi di farmaco man mano crescenti.
Differenze tra Sedazione Cosciente e Sedazione Profonda
Nella sedazione cosciente la capacità di rispondere ai comandi verbali e agli stimoli tattili rimane pressoché invariata, mentre nella sedazione profonda lo stato di depressione della coscienza è più accentuato, tra il sonno profondo e il coma, e può essere richiesto di agire attivamente per mantenere la pervietà delle vie aeree.
Quando è Indicata la Sedazione Profonda
Data la natura della sedazione profonda, in cui vi è uno stato di rilassamento generale del paziente e di addormentamento profondo, è particolarmente indicata durante gli interventi chirurgici di una certa durata, per i quali sarebbe particolarmente fastidioso per il paziente rimanere sveglio tutto il tempo. La sedazione profonda, come si è detto, induce un sonno profondo in modo che il paziente non percepisca rumori, dialoghi, movimenti dell’ambiente che lo circonda.
Essa è particolarmente indicata per quelle procedure, come alcuni interventi chirurgici, in cui non occorra un’anestesia generale, ma si possa svolgere l’anestesia in modo localizzato, cioè con un’anestesia spinale o con un blocco nervoso. In questo caso l’assenza di dolore intraoperatorio si ottiene con anestetici locali, ma il paziente è opportuno che dorma per evitare delle scomodità, come tempi lunghi dell’intervento oppure posizioni intraoperatorie difficili da mantenere in totale immobilità.
La sedazione profonda viene utilizzata con successo anche quando si effettuano manovre endoscopiche a scopo esplorativo o interventistico, ad esempio durante la gastroscopia con ERCP, la broncoscopia operativa o interventistica, o la colonscopia.
Interventi di Chirurgia Maggiore che Utilizzano la Sedazione Profonda
La sedazione profonda viene utilizzata per interventi di chirurgia anche maggiore, come ad esempio:
- Operazioni di chirurgia estetica ricostruttiva non demolitiva, come la mastoplastica additiva, la liposuzione, l’addominoplastica che non richiedono un’anestesia generale completa.
- Interventi di ortopedia maggiore, come la riduzione di lussazioni o di fratture ossee, interventi di sostituzione di anca o ginocchio con protesi, o agli arti superiori.
- Interventi di chirurgia vascolare agli arti superiori o inferiori.
- Procedure dentistiche complesse o estese, come estrazioni multiple di denti, chirurgia del cavo orale o trattamenti parodontali.
- Interventi urologici, come la cistoscopia o la litotrissia.
Visita con l'Anestesista per la Sedazione Profonda
La decisione di sottoporre il paziente alla sedazione profonda spetta in via elettiva al Medico Anestesista-Rianimatore che è l’unico specialista che è autorizzato ad eseguirla, tranne che in condizioni di emergenza-urgenza, quando può essere effettuata anche da medici non anestesisti per specifiche necessità.
Qualora si richieda la sedazione profonda, allora occorre eseguire una visita anestesiologica, nel corso della quale il paziente viene ben informato ed esprime il proprio consenso alla procedura. Prima dell’effettuazione della procedura infatti è necessario che il paziente intrattenga un approfondito colloquio con il medico anestesista, al fine di esaminare la storia clinica del paziente e rilevare la presenza di possibili controindicazioni alla procedura.
Generalmente, dopo aver raccolto tutti i dati anamnestici inerenti lo stato di salute globale del paziente e la lista dei farmaci assunti, può essere richiesta l’effettuazione di alcuni esami ematochimici di routine, eventualmente affiancati da un esame chimico-fisico e morfologico delle urine. La visita preoperatoria si conclude quindi con la sottoscrizione del modulo del consenso informato da parte del paziente.
Esami del Sangue Richiesti Prima della Sedazione Profonda
Gli esami del sangue spesso richiesti sono:
- Esame emocromocitometrico
- Indici aspecifici di flogosi: VES e PCR
- Panel della funzione epatica
- Indici di funzione renale
- Panel della coagulazione
È buona norma che il paziente si presenti all’intervento a digiuno completo da almeno 7-8 ore (con annessa limitazione di liquidi nelle 3-4 ore precedenti), e accompagnato da un conoscente per il ritorno al domicilio.
Farmaci Utilizzati per la Sedazione Profonda
I farmaci che vengono utilizzati per ottenere sedazione profonda non appartengono a un’unica categoria e possono produrre un diverso effetto in termini di analgesia, sedazione e anestesia loco-regionale. Risulta dunque importante saper prevedere i rapporti di interdipendenza che possono instaurarsi somministrando una combinazione di farmaci differenti.
Classi di Farmaci Più Comunemente Impiegate
Le classi di farmaci più comunemente impiegati nella sedazione profonda sono:
- Benzodiazepine: Le benzodiazepine sono degli psicofarmaci che vantano proprietà ansiolitiche e sedativo-ipnotiche: le più comunemente utilizzate sono quelle che presentano un tempo di dimezzamento basso e un inizio d’azione abbastanza rapido. Lo scopo dell’impiego delle benzodiazepine è quello di indurre lo stato di addormentamento. I farmaci che appartengono a questa categoria sono il midazolam, il diazepam, il triazolam e il loprazolam.
- Farmaci sedativi e/o anestetici: I farmaci sedativi o anestetici esercitano un effetto finale dipendente dalla dose somministrata: poiché possono portare a perdita temporanea dello stato di coscienza, la razionalità del loro impiego è necessariamente demandata a un Medico Anestesista-Rianimatore. Fanno parte di questa categoria i barbiturici, il propofol e i gas anestetici alogenati e molti altri.
Tecniche di Esecuzione della Sedazione Profonda
La sedazione profonda in genere è indotta per via endovenosa. In rari casi può essere indotta ricorrendo ad altre modalità di somministrazione, ossia: attraverso la via enterale o quella inalatoria.
Tecnica di Sedazione Cosciente per Via Endovenosa
La tecnica di sedazione profonda per via endovenosa è quella che offre i margini di sicurezza e di affidabilità più alti per la buona riuscita della procedura, e prevede in genere la somministrazione di una combinazione di farmaci. Preliminarmente all’effettuazione della procedura, si rende necessario esaminare con attenzione la storia clinica del paziente durante la visita anestesiologica. L’anestesista sarà presente durante tutta la procedura. I farmaci utilizzati saranno in genere somministrati per iniezione endovenosa a boli, oppure in infusione continua. Il farmaco più diffusamente è utilizzato è il propofol, un anestetico generale/sedativo di colore biancastro, che dà una sensazione di dolore o bruciore alla prima iniezione. Essa sparisce durante la procedura e/o con l’addormentamento del paziente.
In tutti i casi di sedazione cosciente per via endovenosa, deve sempre essere assicurata la presenza di dispositivi di monitoraggio strumentale della funzionalità cardio-respiratoria e di un accesso venoso per il cateterismo.
Monitoraggio dei Parametri Vitali Durante la Sedazione Profonda
Durante le procedure in anestesia cosciente, lo staff medico provvede a collegare il paziente a macchinari e dispositivi per la misurazione e il monitoraggio di pressione arteriosa, livelli di ossigeno nel sangue, ritmo cardiaco e frequenza respiratoria.
Recupero dalla Sedazione Profonda
Una volta terminata l’esecuzione della procedura il paziente deve gradualmente recuperare il suo stato di coscienza; in genere è predisposta appositamente una sala di risveglio posta nelle immediate adiacenze della sala operatoria, mentre in altri casi il paziente recupera direttamente nella sala operatoria.
È preciso dovere del medico anestesista attendere il completo recupero del paziente, monitorando con costanza i suoi parametri vitali, tra cui la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria. Il paziente DEVE essere accompagnato al proprio domicilio da un famigliare o da un conoscente, perchè alcuni effetti collaterali come il sopore e la lentezza nei riflessi possono perdurare per tutto il giorno.
Al termine delle procedure eseguite in anestesia cosciente, è consuetudine che il paziente si senta lievemente assonnato e confuso, abbia un leggero mal di testa e avverta un malessere allo stomaco. Tutte queste sensazioni sono passeggere e svaniscono nelle ore successive alla pratica anestetica.
Rischi e Complicazioni della Sedazione Profonda
La sedazione induce una depressione dello stato di coscienza e c’è un’ampia variabilità individuale nella risposta ai farmaci. Perciò spesso accade che la dose adeguata per un paziente sia eccessiva per un altro e viceversa. Così la dose somministrata può risultare eccessiva per il singolo paziente ed è possibile che si assista a una perdita di efficacia della respirazione, ad un’apnea oppure ad una riduzione eccessiva del controllo delle vie aeree per la mancanza dei riflessi. In questo caso l’anestesista dovrà assistere la respirazione finché il paziente la recupera in modo autonomo e naturale. Esiste anche la possibilità di utilizzare degli antidoti ai farmaci utilizzati, come per esempio il flumazenil in antidoto alle benzodiazepine.
Gli effetti collaterali che potrebbero manifestarsi in seguito all’esecuzione di una procedura di sedazione profonda sono:
- Alterazione passeggera della sensibilità, con parestesia o ipoestesia, in genere legate all’anestesia locale somministrata durante la procedura;
- Ipossia/Ipercapnia, qualora si riduca la respirazione in conseguenza di un eccessivo dosaggio di sedativi;
- Astenia muscolare;
- Abbassamento della pressione sanguigna per un effetto di riduzione del tono ortosimpatico generale coi sedativi;
- Turbe della conduzione cardiaca per sovradosaggio di farmaci sedativi e/o anestetici;
- Allucinazioni visive per via degli effetti collaterali dei farmaci utilizzati, in particolare misura con la ketamina.
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