È fondamentale considerare che i valori di emoglobina glicata presentano alcuni limiti, che vanno tenuti presenti nella gestione del diabete. Inoltre, ci sono poi alcune condizioni che possono modificare i livelli di emoglobina glicata e che vanno considerate nell’interpretare questo dato. Comunque, per concludere, se vi trovano l’emoglobina glicata alta, con molta probabilità siete diabetici, quindi rivolgetevi al vostro medico, ripetete l’esame e approfondite la situazione. Se siete diabetici il vostro obiettivo è di mantenerla sotto il 7%, se supera l’8% meglio sentire il diabetologo.
Alterazioni Eritrocitarie e HbA1c
L’alterazione della vita media eritrocitaria (MRCL) è uno dei principali fattori interferenti nell'uso di HbA1c. Tuttavia, non è noto quanto e con che severità le alterazioni degli indici eritrocitari possano influire sui valori di HbA1c, soprattutto intorno al punto diagnostico di 6,5% (48 mmol/mol). In caso di HbA1c normale/elevata ed Hb bassa, non è certo che l’HbA1c sia falsamente elevata. Vanno verificati gli indici eritrocitari, in particolare MCV e MCH; se sono bassi, considerare la carenza di ferro, confermandola con la determinazione della saturazione % della transferrina o la ferritina. In presenza di anomalie degli indici eritrocitari o anemia, considerare la correzione dell'anomalia prima di utilizzare HbA1c per la diagnosi o il monitoraggio.La ferritina è un indicatore dello stato del ferro utile se è basso, ma non è possibile escludere la carenza di ferro se è normale o elevata. La ferritina è un indice di fase acuta e uno stato infiammatorio può mascherare una vera sideropenia. La carenza di ferro e l’anemia sideropenica inducono un falso aumento dei valori di HbA1c; al contrario, le anemie non sideropeniche possono determinare una diminuzione del valore di HbA1c. Queste condizioni sono fattori confondenti per la diagnosi di diabete con l’HbA1c.
Cardioaspirina: Efficacia e Rischi nel Paziente Diabetico
Se non vi è dubbio riguardo l’efficacia dell’aspirina nei soggetti che hanno avuto eventi cardiovascolari (ECV), nel panorama scientifico appare meno chiaro il suo utilizzo nei soggetti in prevenzione primaria (1). A tal proposito, i soggetti diabetici hanno un rischio 3-4 volte maggiore di avere ECV rispetto ai soggetti non diabetici, sebbene tale rischio sia stato negli ultimi anni ridimensionato con l’impiego di nuovi biomarcatori strumentali di ateromasia coronarica (2). Inoltre, è ancora aperto il dibattito sulla “resistenza all’aspirina” nel paziente diabetico, in cui giocherebbero un ruolo sia meccanismi direttamente dovuti alle piastrine (inadeguata soppressione di COX-1) che fattori extra-piastrinici (ridotta produzione di NO e PGI2, due dei più importanti fattori antiaggreganti dell’organismo) (3,4).Studio ASCEND: Un'Analisi Approfondita
Pertanto, sulla base di quanto finora sinteticamente esposto, il gruppo di studio internazionale ASCEND (A Study of CardiovascularEvents in Diabetes) ha effettuato un trial clinico randomizzato pubblicato su New England Journal of Medicine il 26 agosto 2018. Lo studio, in cui sono stati arruolati e randomizzati 15480 pazienti diabetici senza ECV, ha valutato l’efficacia di 100 mg di aspirina rispetto al placebo. Per quanto riguarda la sicurezza, l’endpoint primario era l’insorgenza di sanguinamenti maggiori, definiti come emorragia intracranica, sanguinamento oculare compromettente la vista, sanguinamenti gastrointestinali e qualsiasi altro sanguinamento grave (sanguinamento richiedente l’ospedalizzazione, la trasfusione o con esito fatale). Il follow-up medio è stato di 7.4 anni.Novità e Limiti dello Studio ASCEND
Rispetto ai trial precedenti, in questo studio la maggior parte dei pazienti diabetici assumeva sia terapia ipoglicemizzante, sia ipolipemizzante, sia antipertensiva; pertanto, lo studio mostra un bilancio diretto dei benefici e dei rischi dell’utilizzo di aspirina nel paziente diabetico adeguatamente trattato dal punto di vista glicemico, lipidico e antipertensivo. La presenza di ECV viene definita come storia documentata dal paziente (pazienti arruolati da registri nazionali centralizzati) (5); è noto che i pazienti possono soffrire di cardiopatia ischemica silente.Implicazioni Cliniche
I risultati provenienti da questo trial clinico dimostrano come la riduzione degli ECV nei soggetti diabetici trattati con aspirina sia largamente controbilanciato da un elevato rischio di sanguinamenti. In base ai risultati del trial, si dovevano trattare 91 diabetici per evitare un evento cardiovascolare, mentre se ne dovevano trattare 112 per causare un sanguinamento.Antiaggreganti e Diabete: Un Approccio Multisfaccettato
Nella gestione della terapia antiaggregante nel paziente con SCA è importante considerare che nel paziente diabetico:- le piastrine sono disfunzionanti;
- la disfunzione piastrinica si associa ad un aumento del rischio aterotrombotico;
- i nuovi farmaci antiaggreganti hanno mostrato una superiorità rispetto a clopidogrel nel ridurre gli eventi ischemici.
La disfunzione piastrinica nel paziente diabetico dipende da (a) un’aumentata reattività piastrinica e (b) una ridotta risposta alla terapia antiaggregante. L’aumentata reattività piastrinica nel DM è determinata dall’alterazione di diversi processi, tra i quali un’aumentata espressione recettoriale e le alterazioni nei segnali intracellulari7. L’iperglicemia altera a livello delle piastrine l’omeostasi del calcio, determinando un aumento della secrezione di fattori pro-aggreganti. Inoltre, l’iperglicemia determina un aumento dell’espressione di glicoproteine (Ib e IIb/IIIa), P-selectina e dei segnali P2Y12, eventi chiave che sottendono al rischio aterotrombotico nel DM di tipo 1 e 2. Infine, i pazienti diabetici presentano un accelerato turnover piastrinico13.
Nuove Linee Guida ESC/EASD: Classificazione del Rischio CV
Nelle precedenti linee guida i pazienti diabetici, per quanto riguarda il rischio CV, venivano suddivisi in due gruppi, quelli destinati alla prevenzione primaria e quelli della prevenzione secondaria. Le nuove linee guida invece classificano i pazienti in base alle comorbità e alla durata della malattia, suddividendoli in tre gruppi:- Rischio CV moderato: pazienti giovani (<35 anni per il diabete di tipo 1 o <50 anni per il tipo 2), che hanno il diabete da meno di 10 anni, senza altri fattori di rischio.
- Rischio CV elevato: diabetici da 10 o più anni, con almeno un altro fattore di rischio, ma nessun danno agli organi bersaglio.
- Rischio CV molto elevato: pazienti con diabete stabilizzato e malattie CVoppure con danni agli organi bersagliooppure con tre o più fattori di rischio maggiorioppure se hanno il diabete di tipo 1 da più di 20 anni.
Un Nuovo Approccio Farmacologico
Sulla base di questa nuova classificazione gli esperti suggeriscono per i pazienti con diabete di tipo 2 a rischio CV elevato o molto elevato un trattamento di prima linea con SGLT-2 inibitori e GLP-1 agonisti, i farmaci che hanno recentemente affiancato la metformina per il controllo della glicemia.Le linee guida segnalano altre indicazioni sull’impiego dei farmaci vengono dai risultati di importanti trial. L’uso di aspirina per la prevenzione primaria può essere considerato i pazienti ad alto rischio CV, ma non per i pazienti a rischio moderato.
Tabella Riassuntiva: Effetti della Cardioaspirina e Gestione del Diabete
| Aspetto | Dettagli |
|---|---|
| Uso di HbA1c | Diagnosi e monitoraggio del diabete, attenzione alle interferenze. |
| Rischio Cardiovascolare | Pazienti diabetici hanno un rischio elevato, gestione con antiaggreganti. |
| Studio ASCEND | Bilancio tra riduzione ECV e rischio di sanguinamenti con aspirina. |
| Nuove Linee Guida ESC/EASD | Classificazione del rischio CV e approccio farmacologico aggiornato. |
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