La carcinosi peritoneale rappresenta lo stadio avanzato di una malattia neoplastica in cui cellule tumorali maligne che originano dall’area gastrointestinale e ginecologica si metastatizzano nel peritoneo, la membrana che riveste lo “spazio” all’interno del quale si trovano gli organi addominali. Fino a pochi decenni fa la carcinosi peritoneale era ritenuta una condizione incurabile, per la quale si proponeva la sola chemioterapia sistemica associata a terapie palliative e di supporto.
Diagnosi
L’Ecografia consente una prima diagnosi ambulatoriale, non invasiva e in tempi rapidi, di molte patologie. L’Ecografia Addominale rappresenta il gold standard (l’esame più utile e meno invasivo) per la diagnosi di ascite. Nel 10% dei casi l’ascite ha un’origine neoplastica. In ogni caso l’esame migliore per la valutazione della malattia è la TAC (tomografia assiale computerizzata), che permette una buona definizione del numero e delle dimensioni dei noduli peritoneali presenti. Tuttavia, l’ecografia e il TC elicoidale sono particolarmente insensibili nell’individuazione dei tumori peritoneali.
I reperti della TC nei pazienti con mesoteliomi peritoneali maligni variano da masse peritoneali di base per ascite, ad ispessimento peritoneale irregolare o nodulare, o masse omentali. Si possono anche vedere le invasioni dirette degli organi addominali adiacenti. Gli studi scintigrafici possono aiutare a confermare la diagnosi di emangiomi peritoneali; l’isotopo si concentra nella zona in cui sono raggruppate le piastrine. Una TAC ed un’ecografia possono anche rilevare emangiomi più grandi.
La carcinosi peritoneale si manifesta, di solito, con una distensione addominale e un diffuso dolore addominale, non specifico.
Ascite e Ipertensione Portale
All’origine, generalmente, c’è ipertensione portale che provoca ipovolemia (dovuta al maggior sequestro di sangue da parte della milza → splenomegalia). Notevole importanza viene data al rapporto fra albumina sierica e ascitica. Quando il valore supera 1,1 è indicativo d’ipertensione portale.
Trattamento
L’asportazione chirurgica macroscopicamente radicale della malattia peritoneale associata ad una chemioterapia intraperitoneale si è dimostrata efficace nel prolungare l’intervallo libero di malattia e di aumentare le percentuali di guarigione in casi selezionati. Questo trattamento multimodale unisce chirurgia citoriduttiva (Cytoreductive Surgery, CRS) e chemioterapia ipertermica intraperitoneale (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC) ed è entrato a pieno diritto nell’offerta terapeutica dei pazienti con carcinosi peritoneale. Questo trattamento per la carcinosi peritoneale sfrutta la sinergia fra chirurgia, calore e chemioterapia.
La terapia multimodale attualmente è l’approccio terapeutico più comunemente accettato per il mesotelioma peritoneale. Per i pazienti con mesotelioma maligno non resecabile o ricorrente, la chemioterapia sistemica palliativa dovrebbe venir presa in considerazione. La carcinosi peritoneale è trattata anche da chemioterapia con fluoro uracile, doxorubicina e cisplatino.
Chirurgia Citoriduttiva e Chemioterapia Ipertermica Intraperitoneale (HIPEC)
La tecnica prevede innanzi tutto di asportare nel modo più radicale possibile tutti i noduli peritoneali visibili (chirurgia citoriduttiva) attraverso l’utilizzo di particolari elettrobisturi ad alto voltaggio. Come prima cosa il chirurgo asporta tutti i noduli peritoneali visibili mediante elettrobisturi ad alto voltaggio. Al termine dell'intervento chirurgico, rimanendo in sala operatoria, viene applicata la chemioterapia intraperitoneale per eliminare eventuali residui microscopici e “lavare” la cavità addominale.
Questa particolare chemioterapia, detta chemioterapia intraperitoneale ipertermica, utilizza farmaci che vengono assorbiti in minima parte dall’organismo e possono dunque essere impiegati con dosaggi decisamente elevati, evitandone gli effetti collaterali. La chemioterapia intraperitoneale è effettuata in condizioni di ipertermia (portando, cioè, la temperatura del corpo al di sopra dei limiti normali) poiché è stato dimostrato che il calore potenzia l’effetto dei farmaci e presenta esso stesso un effetto tumoricida diretto.
Terminato l’intervento, il paziente è generalmente trattenuto per 24 ore in terapia intensiva, per un migliore monitoraggio dei parametri vitali. Il tempo di degenza post-operatorio può variare dai 10 ai 30 giorni a seconda dell’importanza della procedura eseguita e della capacità di ripresa delle funzioni intestinali del paziente. Come per tutte le procedure di una certa complessità, che impiegano apparecchiature speciali, è stato ampiamente dimostrato che il trattamento combinato di chirurgia e chemioipertermia dà i migliori risultati nei centri oncologici con maggiore esperienza.
PIPAC
A scopo palliativo viene proposta la chemioterapia pressurizzata intraperitoneale, meglio nota come Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy, PIPAC. È una tecnologia che permette il trattamento di noduli peritoneali con provata efficacia e sicurezza.
Considerazioni Post-Trattamento
La chirurgia citoriduttiva + HIPEC ha sicuramente un impatto funzionale (lenta ripresa delle normali funzioni vitali, transitorie menomazioni ed effetti collaterali) e può causare un significativo deterioramento delle condizioni psico-fisiche del paziente, comportando una condizione di stanchezza, debilitazione ed affaticamento fisico e psicologico. Allo IOV siamo consapevoli che la cura non deve limitarsi al “trattamento della malattia” ma necessita di un costante supporto prima, durante e dopo il trattamento, garantendo al paziente e ai suoi familiari benessere psico-fisico e la migliore qualità di vita possibile. Tutti i pazienti sottoposti a intervento vengono discussi in ambito multidisciplinare oncologico al fine di valutare la necessità di trattamenti oltre alla chirurgia.
Pseudomixoma Peritonei
Lo Pseudomixoma Peritonei è una situazione in cui la cavità addominale è disseminata di mucina a seguito della rottura di una neoplasia mucinosa dell’appendice o, più raramente, dell’ovaio o di altri organi addominali. I segni di sospetto più frequenti sono spesso aspecifici: la distensione progressiva dell’addome, la nausea o il vomito, la stipsi, la perdita di peso, la comparsa di ernia ombelicale o inguinale, il dolore addominale che porta a sospettare un’appendicite acuta.
Molto frequentemente, il primo esame che viene richiesto è un’ecografia addominale, che evidenzia la presenza di versamento liquido in addome.
Diagnosi Ecografica e Laparoscopica
Nel contesto di un fluido anecogeno sono presenti masserelle ecogene che si aggregano in agglomerati a densità mista. Se si invita la Paziente ad oscillare sul bacino, si osserva che queste masserelle tendono a spostarsi e tornare in posizione, come fossero incollate tra loro. E’ il comportamento della gelatina.
Nella sua visione d’insieme, la presenza di un’immagine di ansa ispessita (l’appendice), che presenta una soluzione di continuo della parete e lume dilatato da materiale ipoecogeno con sedimenti isoecogeni che si ritrova anche libero nella cavità addominale, deve far sospettare uno Pseudomixoma Peritonei da tumore mucinoso dell’appendice (LAMN) perforato.
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