Callo Fibroso e Radiografie: La Guida Definitiva per un'Interpretazione Perfetta

Quando un osso si rompe, inizia un processo biologico di riparazione che, con il tempo, porta alla formazione del callo osseo. Il callo osseo è osso nuovo che salda la frattura e ricostituisce l’integrità e le caratteristiche biomeccaniche normali dell'osso.

Con i moderni metodi di trattamento, la maggior parte delle fratture guarisce senza problemi. Tuttavia, a volte le ossa rotte non guariscono, indipendentemente dal tipo di trattamento eseguito.

Al Trauma Meeting 2024, la pseudoartrosi asettica è stata uno degli argomenti principali, analizzata dai fattori di rischio alla diagnosi, arrivando ai più moderni trattamenti e alle nuove soluzioni di bioingegneria.

Fattori che Influenzano la Guarigione Ossea

L’osso guarisce quando la frattura è stabile e ha una vascolarizzazione sufficiente per permettere la formazione del callo osseo. La guarigione dell’osso può essere ostacolata da alcuni fattori di rischio preesistenti, come ad esempio patologie metaboliche o il fumo di sigaretta. L’osso non guarisce e va in pseudoartrosi quando manca di stabilità sufficiente o il flusso di sangue è ridotto, situazioni che a volte possono coesistere.

Per poter guarire, una frattura necessita di una buona stabilità e di un adeguato apporto di sangue. I frammenti della frattura devono rimanere ben affrontati per tutto il tempo necessario alla guarigione. È inoltre necessario un buon apporto ematico a livello del focolaio di frattura, perché il sangue trasporta tutti i componenti necessari come l’ossigeno, le cellule deputate alla produzione di nuovo tessuto e i fattori di crescita.

Fattori di Rischio per Pseudoartrosi

Le cause che portano alla mancata consolidazione di una frattura spesso non sono evidenti. Una pseudoartrosi si può manifestare anche dopo un trattamento ottimale e in assenza di particolari fattori favorenti. Tuttavia, da studi retrospettivi emergono molteplici fattori responsabili dello sviluppo di una pseudoartrosi delle ossa; alcuni sono legati al paziente, altri alle caratteristiche della frattura e altri all’osteosintesi.

Fattori legati al paziente: età, sesso, abitudini di vita (fumo), comorbidità (anemia e diabete), assunzione eccessiva di analgesici (Fans) e corticosteroidi.
Fattori relativi alla frattura: eccessiva perdita di sostanza ossea (fratture esposte, necrosi di frammenti ossei), sede anatomica della lesione.
Fattori legati all'osteosintesi: stabilità inadeguata della sintesi.

Un tessuto cutaneo, sottocutaneo o muscolare in sofferenza è un fattore prognostico molto negativo, perché la vitalità dei tessuti molli attorno al focolaio di frattura è un fattore importante sul buon esito della consolidazione.

Diagnosi di Pseudoartrosi

Per diagnosticare una pseudoartrosi, il medico ortopedico si avvale degli esami radiografici. A seconda del distretto interessato, potrebbero essere richieste semplici radiografie o esami più specifici come la TAC o la RMN.

Segni Clinici

I segni clinici che indicano una pseudoartrosi sono una diminuzione o scomparsa del dolore spontaneo e della dolorabilità alla digitopressione in corrispondenza del focolaio di frattura, diminuzione della dolorabilità al carico (se è interessato un arto inferiore), riduzione o scomparsa della motilità preternaturale e la mancanza clinica alla palpazione del callo osseo.

Segni Radiografici

La diagnosi strumentale di pseudoartrosi si basa principalmente sulla radiografia. I segni radiografici sono naturalmente da riferirsi alla visualizzazione del callo osseo periostale: affinché una frattura possa dirsi consolidata, esso deve essere ben visibile, con estensione continua dall’uno all’altro frammento sia nelle proiezioni A-P che L-L; al contempo, la rima di frattura non deve essere più visibile.

Un disturbo della consolidazione può presentarsi in vario modo all’esame radiografico. Una prima possibilità è che non si formi affatto il callo osseo, anche a distanza di diversi mesi dal trauma. La radiografia può evidenziare una eccessiva distanza tra le corticali, una elevata perdita di sostanza ossea o l’interposizione di frammenti necrotici. In mancanza di tali elementi, causa di pseudoartrosi, si può ipotizzare un deficit della capacità osteogenica di quel paziente, legati a difetto di vascolarizzazione del focolaio di frattura.

Possiamo però osservare radiograficamente disturbi della consolidazione che si manifestano con la formazione di un callo esuberante, ipertrofico, che s’interrompe a livello della rima di frattura (pseudoartrosi ipertrofica), indice di una inadeguata stabilizzazione del focolaio di frattura stesso.

Oltre alla radiografia, la Tac può essere utile per monitorare l’andamento di fratture complesse, pluriframmentarie, potendo valutare la lesione nei vari piani di scansione grazie anche a ricostruzioni tridimensionali.

Nella pseudoartrosi la scintigrafia può essere d’aiuto non tanto per la diagnosi quanto per pianificare un corretto approccio terapeutico: una captazione normale indica cessazione dei processi riparativi, il quadro non è passibile di miglioramento ed è indicato l’approccio chirurgico. Una ipercaptazione indica permanenza di una attività osteoblastica. Ciò lascia spazio a terapie, anche incruente, volte a stimolare il processo riparativo.

Altri Strumenti Diagnostici

Fra i marker sierologici utili alla diagnosi di pseudoartrosi, va segnalata la fosfatasi alcalina (FA) che in un paziente con frattura è mediamente più elevata rispetto a un paziente sano, ma si mantiene entro i range di normalità. Le sue concentrazioni salgono durante i primi periodi successivi alla frattura, raggiungono un picco e successivamente calano.

Trattamento della Pseudoartrosi

Il trattamento della pseudoartrosi potrà essere più o meno impegnativo. La chirurgia è necessaria quando i metodi tradizionali di trattamento falliscono.

Stimolazione Ossea

L’utilizzo di uno stimolatore osseo come la magneto terapia o i CEMP (campi elettromagnetici pulsati) viene applicato sulla pelle nella zona di pseudoartrosi, questo piccolo dispositivo eroga onde elettromagnetiche a ultrasuoni o impulsi che stimolano la guarigione dell’osso.

Interventi Chirurgici

Innesto osseo autologo: durante questa procedura, il chirurgo ortopedico preleva dell’osso in un altro distretto (es. dal bacino) e lo pone nel sito di pseudoartrosi dopo aver tolto il tessuto di guarigione patologico dalla frattura. L’osso utilizzato ha la funzione di supporto funzionale e biologico, servendo a rinforzare la stabilità della sintesi e ad apportare cellule e fattori di guarigione nel sito della frattura.
Allograft (innesto da donatore di organi): un allotrapianto evita di prelevare osso dal paziente, diminuendo quindi la durata dell’intervento ed il dolore post operatorio. Esso fornisce un’impalcatura, quindi un supporto funzionale alla stabilità della frattura, ma non dà nessun apporto biologico in quanto è osso non vitale, motivo per cui viene utilizzato spesso in associazione con osso prelevato dal bacino del paziente.
Fissazione interna: se si verifica una pseudoartrosi dopo un intervento di sintesi interna, la scelta chirurgica potrebbe essere una nuova sintesi interna per aumentare la stabilità.

Tempi di Guarigione

Di solito si definisce pseudoartrosi ogni frattura che, in seguito al trattamento definitivo, non guarisce nei tempi previsti in base alla sua sede anatomica e tipologia. Le fratture di tibia, per esempio, impiegano di norma un tempo compreso tra i due e i sei mesi per consolidarsi. È dunque ragionevole considerare pseudoartrosi di tibia, la frattura non consolidata oltre i sei mesi dall’osteosintesi.

Tuttavia, è ormai conosciuto che un numero limitato, ma non trascurabile, di tali fratture possa guarire anche oltre i sei mesi, generalmente entro i dodici. Queste possono essere considerate come dei ritardi di consolidazione, dovuti o a fattori disturbanti che si sono spontaneamente risolti, o a una particolare “lentezza” del processo riparativo propria del paziente. Il confine tra ritardo di consolidazione e pseudoartrosi a livello pratico è quindi molto sfumato.

La Fda dà una definizione più precisa di cosa sia una pseudoartrosi o, come più spesso viene oggi definita, “non-union”: «una frattura scheletrica che non mostra segni di progressione in senso di guarigione, né clinici né radiografici, da almeno tre mesi, essendo trascorsi nove mesi dal trattamento primario di riduzione».

Prevenzione della Pseudoartrosi

Per quanto riguarda la sintesi della frattura, importante è il suo trattamento primario, ovvero la riduzione. L’obiettivo è garantire un ottimale riallineamento e avvicinamento dei monconi di frattura, favorire adeguate forze di compressione e limitare il movimento reciproco. È fondamentale evitare l’interposizione di parti molli, come muscoli e aponeurosi.

Nel caso in cui la sintesi non garantisca una adeguata stabilità, l’eccessiva dinamizzazione del focolaio di frattura continuerà a favorire la crescita di un callo fibroso esuberante, privo di solide proprietà strutturali; verrà così impedita la consolidazione e potrà insorgere una pseudoartrosi, verosimilmente di tipo ipertrofico.

Ritardo di Consolidazione

Con il termine ritardo di consolidazione, si intende un fenomeno in cui i processi riparativi sono attivi, ma rallentati, raggiungendo comunque la guarigione dopo il termine fisiologico di quattro, sei mesi. Complessivamente circa il 7-10% di tutte le fratture trattate vanno incontro a un ritardo di consolidazione.

Fasi dell'Osteogenesi Riparativa

L’osteogenesi riparativa classicamente, ma in modo estremamente semplificato, si sviluppa attraverso cinque fasi: formazione dell’ematoma, infiammazione, formazione del callo fibroso, formazione di callo duro ossificato e infine rimodellamento. È importante quindi eseguire un’attenta anamnesi del paziente per individuare quei fattori che possono interrompere o influenzare il normale flusso di questa serie di eventi.

Score Arrco

Il progetto Arrco è un algoritmo per il calcolo del rischio del ritardo di consolidazione ossea delle fratture e nasce con l’intento di dimostrare che la combinazione di diversi fattori di rischio può essere correlata al tempo di guarigione delle fratture attraverso un’analisi statistica multivariata su un ampio campione di pazienti senza tralasciare alcun fattore di rischio per le fratture di tibia.

I processi di guarigione sono influenzati da fattori fisici, termici, meccanici ed elettrici. Si può quindi intervenire per potenziare quei fattori che agiscono positivamente onde accelerare i processi riparativi. Alcune metodiche di prevenzione e trattamento non chirurgico comprendono terapia farmacologica (calcio, vitamina D3, bisfosfonati), stimolazione meccanica (aumento della stabilità del focolaio associato a carico funzionale), stimolazione biofisica (campi elettrici o elettromagnetici, ultrasuoni pulsati a bassa intensità).