Callo Osseo: Scopri Come la Radiografia Rivela i Tempi di Guarigione e Tutto Quello che Devi Sapere!

Il processo di guarigione di una frattura è un complicatissimo fenomeno chimico-cellulare che, ancora oggi, rimane in gran parte sconosciuto nei suoi intimi meccanismi.

Frattura Composta: Cosa Significa?

Si definisce frattura composta una frattura ossea in cui i frammenti di osso rimangono nella loro consueta sede anatomica, conservando la loro normale posizione. Ciò significa che, pur essendo danneggiati e separati, i lembi ossei restano allineati sullo stesso asse. Come ogni altro genere di frattura, la frattura composta può avere diverse cause.

Come Riconoscere una Frattura Composta

Una frattura composta si manifesta con sintomi che possono variare a seconda della sede coinvolta, dalla tipologia e dalla severità della rottura. Questa sintomatologia, tuttavia, può interessare anche fratture di natura diversa da quella composta. Per questo il solo modo per accertare la tipologia di frattura da cui si è colpiti è affidarsi alla professionalità di un medico.

In alcuni casi, anche solo un attento esame obiettivo da parte dello specialista potrebbe essere sufficiente a comprendere le caratteristiche della frattura. Si tende a effettuare l’esame in diverse proiezioni, cioè da più angolazioni, per verificare che i frammenti ossei siano in posizione normale. Talvolta si può decidere di ricorrere a esami per immagini, che offrono una visione più dettagliata, quali la TAC o la RMN.

Cosa Fare in Caso di Sospetta Frattura Composta

Se si sospetta di avere una frattura composta, è fondamentale recarsi tempestivamente al pronto soccorso per accertare la diagnosi e procedere con la terapia. In circostanze più gravi, occorre invece ricorrere a un intervento chirurgico.

Tempi di Recupero di una Frattura Composta

I tempi di recupero in caso di frattura composta variano in base all’età della persona, al suo stato di salute generale, all’entità del danno e all’area colpita dal trauma.

Il Processo di Saldatura di una Frattura

Il processo di guarigione di una frattura è articolato in diverse fasi. In questa fase si verifica dapprima la produzione di un tessuto di transizione (tessuto di granulazione) che nel tempo viene sostituito dal cosiddetto callo osseo, un tessuto osseo più duro del precedente ma anch’esso provvisorio.

Come Accelerare la Guarigione di una Frattura

Dedicarsi con attenzione alla medicazione, specialmente quando si fa il bagno o la doccia.
Mantenere il più possibile a riposo assoluto la zona interessata dalla frattura, avendo cura di applicare del ghiaccio per ridurre dolore e infiammazione.

Cosa Succede se Non si Cura una Frattura Composta?

Durante la guarigione di una frattura, come si è visto, il corpo produce nuovo tessuto osseo, il callo osseo, che progressivamente riempie le zone di discontinuità, rinsaldando i segmenti fratturati. Questi esiti potrebbero causare, sul lungo periodo, gravi limitazioni nei movimenti, e aumentare il rischio di nuove fratture e l’insorgenza di osteoartrite.

Dal ritardo di consolidazione alla più grave pseudoartrosi i casi di mancata guarigione ossea non sono trascurabili. Nel 56% dei casi è coinvolta la tibia e nel 20% il femore, perché segmenti ossei ipovascolarizzati. Meno coinvolte le ossa dell’arto superiore.

Ritardo di Consolidazione e Pseudoartrosi

«Con il termine ritardo di consolidazione - spiega il professore - si intende un fenomeno in cui i processi riparativi sono attivi, ma rallentati, raggiungendo comunque la guarigione dopo il termine fisiologico di quattro, sei mesi. La pseudoartrosi invece identifica una frattura che non mostra alcuna tendenza alla guarigione dopo un periodo di tempo due volte superiore rispetto al normale. Complessivamente circa il 7-10% di tutte le fratture trattate vanno incontro a un ritardo di consolidazione».

Fasi dell'Osteogenesi Riparativa

L’osteogenesi riparativa classicamente, ma in modo estremamente semplificato, si sviluppa attraverso cinque fasi: formazione dell’ematoma, infiammazione, formazione del callo fibroso, formazione di callo duro ossificato e infine rimodellamento. È importante quindi eseguire un’attenta anamnesi del paziente per individuare quei fattori che possono interrompere o influenzare il normale flusso di questa serie di eventi.

Fattori di Rischio per il Ritardo di Consolidazione

Il fumo
Il consumo cronico eccessivo di alcol
Comorbidità che possono interferire nel processo di riparazione ossea come il diabete mellito, l’anemia, la malnutrizione, la malattia vascolare periferica, l’ipotiroidismo
L’utilizzo di alcuni farmaci come corticosteroidi, Fans, antibiotici
L’infezione e l’esposizione della frattura

Tipi di Fratture a Guarigione Più Lenta

Esistono segmenti ossei, e porzioni di essi, maggiormente esposti a un ritardo di consolidazione in quanto anatomicamente ipovascolarizzati. La tibia, in particolare, ne è un esempio essendo coinvolta con una percentuale da casistiche di letteratura che si avvicina al 56%, seguita poi dal femore con il 20% mentre le ossa dell’arto superiore, sottoposte a un carico minore, sono coinvolte con frequenza nettamente inferiore.

L'Osso Osteoporotico e la Guarigione

L’osso osteoporotico è caratterizzato da una ridotta densità ossea che ha una maggiore incidenza nei soggetti anziani e nelle donne in età post-menopausale. Ci sono evidenze che dimostrano come l’età avanzata influisca negativamente sulla riparazione delle fratture nell’uomo. Oltre al rallentamento nel processo di riparazione dovuto sia a una ridotta disponibilità numerica e ricambio degli osteoblasti sia a un apporto sanguigno ridotto per fenomeni arteriosclerotici, negli anziani affetti da patologia osteoporotica la possibilità di mantenere stabile una frattura attraverso l’applicazione chirurgica di sistemi di fissazione può risultare minata dalla inconsistenza dell’osso osteoporotico. La stabilità della frattura è infatti un elemento di fondamentale importanza per lo sviluppo del callo osseo riparativo.

Il Progetto ARRCO

Il progetto Arrco è un algoritmo per il calcolo del rischio del ritardo di consolidazione ossea delle fratture e nasce con l’intento di dimostrare che la combinazione di diversi fattori di rischio può essere correlata al tempo di guarigione delle fratture attraverso un’analisi statistica multivariata su un ampio campione di pazienti senza tralasciare alcun fattore di rischio per le fratture di tibia.

Interventi per Accelerare la Guarigione

I processi di guarigione sono influenzati da fattori fisici, termici, meccanici ed elettrici. Si può quindi intervenire per potenziare quei fattori che agiscono positivamente onde accelerare i processi riparativi. Alcune metodiche di prevenzione e trattamento non chirurgico comprendono terapia farmacologica (calcio, vitamina D3, bisfosfonati), stimolazione meccanica (aumento della stabilità del focolaio associato a carico funzionale), stimolazione biofisica (campi elettrici o elettromagnetici, ultrasuoni pulsati a bassa intensità).

L'Importanza del Mezzo di Sintesi

Il mezzo di sintesi ideale è quello che riduce anatomicamente una frattura, eliminando la pericolosa diastasi dei frammenti, che la rende stabile e che, infine, produce il minor trauma chirurgico sui tessuti molli. In senso lato le fratture trattate con chiodi e fissatori esterni risultano avere una maggiore probabilità di mantenere una eventuale diastasi dei frammenti rispetto a quelle trattate con placca e viti e quindi un rischio doppio di andare incontro a ritardi di consolidazione.

Efficacia della Stimolazione Fisica

Diverse sono le terapie fisiche che agiscono sul tessuto osseo: campi elettromagnetici pulsati, ultrasuoni, onde d’urto. La stimolazione biofisica, con adeguata frequenza e intensità, ha dimostrato con studi in vitro di aumentare la produzione di fattori anabolici quali TGF?, BMPs, la sintesi di matrice extracellulare (proteoglicani, collageno) e di inibire i processi infiammatori a seguito dell’aumento dei recettori adenosinici A2A sulle membrane cellulari. La stimolazione biofisica costituisce oggi una terapia specifica che deve far parte del bagaglio terapeutico del chirurgo ortopedico discriminando tra cause meccaniche e biologiche di un ritardo consolidativo. Il suo uso, infatti, non è indicato in condizioni meccaniche inadeguate.

Frattura Scomposta: Cosa Fare?

La frattura scomposta è una condizione medica che richiede un trattamento tempestivo: recarsi quanto prima al pronto soccorso è necessario per intervenire prontamente ed evitare possibili complicanze.

Come si riconosce una frattura scomposta?

Dal momento, tuttavia, che i sintomi appena descritti sono comuni anche ad altre tipologie di fratture, l’ipotesi diagnostica deve essere accertata tramite un’accurata valutazione medica, che prevede la palpazione e lo studio della zona lesa, e l’esecuzione di una radiografia in più proiezioni.

Come si cura una frattura scomposta?

La terapia in caso di frattura scomposta richiede un procedimento di riduzione finalizzato a ripristinare l’allineamento dei monconi ossei. Concorre alla guarigione anche un’adeguata alimentazione, che fornisca alle ossa il nutrimento necessario per rigenerarsi.

Un intervento rapido è fondamentale nei casi di frattura scomposta, per poter ripristinare pienamente la funzionalità della parte del corpo coinvolta. Infatti, se una frattura di questo tipo non viene trattata correttamente, il consolidamento osseo può essere compromesso e possono insorgere molteplici complicazioni.

Con i moderni metodi di trattamento la maggior parte delle fratture guarisce, quando un osso si rompe inizia un processo biologico di riparazione che con il tempo porta alla formazione del callo osseo ovvero osso nuovo che salda la frattura e ricostituisce l’integrità e le caratteristiche biomeccaniche normali.

Pseudoartrosi: Quando l'Osso Non Guarisce

A volte però le ossa rotte non guariscono indipendentemente dal tipo di trattamento eseguito. La guarigione dell’osso può essere ostacolata da alcuni fattori di rischio preesistenti come ad esempio patologie metaboliche o fumo di sigaretta.

L’osso guarisce quando la frattura è stabile e ha una vascolarizzazione sufficiente per cui possa formarsi callo osseo. L’osso non guarisce e va in pseudoartrosi quando manca di stabilità sufficiente o il flusso di sangue è ridotto, situazioni che a volte possono coesistere.

Diagnosi di Pseudoartrosi

Per diagnosticare una pseudoartrosi il medico ortopedico si avvale degli esami radiografici e a seconda del distretto interessato potrebbero essere richieste semplici radiografie o esami più particolari come la TAC o la RMN.

Trattamenti per la Pseudoartrosi

Stimolazione Ossea: L’utilizzo di uno stimolatore osseo come la magneto terapia o i CEMP (campi elettromagnetici pulsati) viene applicato sulla pelle nella zona di pseudoartrosi, questo piccolo dispositivo eroga onde elettromagnetiche a ultrasuoni o impulsi che stimolano la guarigione dell’osso.
Chirurgia: La chirurgia è necessaria quando i metodi tradizionali di trattamento falliscono.
- Innesto Osseo Autologo: durante questa procedura il chirurgo ortopedico preleva dell’osso in un altro distretto come ad esempio dal bacino, e lo pone nel sito di pseudoartrosi dopo aver tolto il tessuto di guarigione patologico dalla frattura. L’osso utilizzato ha la funzione di supporto funzionale e biologico ovvero serve a rinforzare la stabilità della sintesi e ad apportare cellule e fattori di guarigione nel sito della frattura. Il sito maggiormente utilizzato per il prelievo di tessuto osseo è il bacino.
- Allograft (innesto da donatore di organi): un allotrapianto (Allograft) evita di prelevare osso dal paziente e diminuisce quindi la durata dell’intervento ed il dolore post operatorio. Esso fornisce un’impalcatura quindi un supporto funzionale alla stabilità della frattura ma non da nessun apporto biologico in quanto è osso non vitale, motivo per cui viene utilizato spesso in associazione con osso prelevato dal bacino del paziente.
- Fissazione Interna: se si verifica una pseudoartrosi dopo un intervento di sintesi interna la scelta chirurgica potrebbe essere una nuova sintesi interna per aumentare la stabilità.

Frattura del Quinto Metacarpo

La frattura del quinto metacarpo, o 5 metacarpo, è la frattura più comune della mano. Il quinto metacarpo è l'osso più laterale della mano ed è la struttura che sostiene il mignolo. Solitamente, e come anticipato nelle righe precedenti, la frattura del quinto metacarpo avviene come conseguenza di traumi alla mano, come una caduta e un impatto sulla mano con il suolo utilizzata come protezione, un pugno contro una superficie rigida o traumi diretti - come quelli sportivi o lavorativi - alla mano.

I tempi di recupero della frattura del quinto metacarpo sono strettamente legati alla tipologia di frattura (composta o scomposta) e alla sede. Solitamente, in caso di assenza di deformazione ossea o fratture importanti (scomposte), il trattamento è conservativo e non chirurgico e, certamente, prevede una prima fase di immobilizzazione per consentire all'osso di guarire.

L'immobilizzazione in caso di frattura del quinto metacarpo può essere attraverso valva gessata o splint che, solitamente, vengono tenuti per 4 settimane (tempo variabile sulla base delle indicazione dell'ortopedico. I tempi di recupero, invece, per il completo ritorno alle attività lavorative, ludiche e sportive variano dai 2 ai 4 mesi (tempo variabile in funzione delle attività svolte dal paziente e dalle indicazioni ortopediche).

Trauma Meeting 2024: Focus sulla Pseudoartrosi Asettica

Al Trauma Meeting 2024 la pseudoartrosi asettica è uno degli argomenti portanti e viene analizzata dai fattori di rischio alla diagnosi, arrivando ai più moderni trattamenti e alle nuove soluzioni di bioingegneria.

Con i moderni metodi di trattamento la maggior parte delle fratture guarisce senza problemi, anche se in alcuni distretti quali l’avambraccio e la gamba può essere più frequente un ritardo o una mancata consolidazione della frattura.

«Per poter guarire, una frattura necessita di una buona stabilità e di un adeguato apporto di sangue. I frammenti della frattura devono rimanere ben affrontati per tutto il tempo necessario alla guarigione. È inoltre necessario un buon apporto ematico a livello del focolaio di frattura. Il sangue trasporta tutti i componenti necessari come l’ossigeno, le cellule deputate alla produzione di nuovo tessuto e i fattori di crescita».

Strategie Preventive per Ridurre il Rischio di Pseudoartrosi

Per quanto riguarda la sintesi della frattura, importante è il suo trattamento primario, ovvero la riduzione. L’obiettivo è garantire un ottimale riallineamento e avvicinamento dei monconi di frattura, favorire adeguate forze di compressione e limitare il movimento reciproco. È fondamentale evitare l’interposizione di parti molli, come muscoli e aponeurosi. Nel caso in cui la sintesi non garantisca una adeguata stabilità, l’eccessiva dinamizzazione del focolaio di frattura continuerà a favorire la crescita di un callo fibroso esuberante, privo di solide proprietà strutturali; verrà così impedita la consolidazione e potrà insorgere una pseudoartrosi, verosimilmente di tipo ipertrofico.

Diagnosi di Pseudoartrosi: Tempistiche

Di solito si definisce pseudoartrosi ogni frattura che, in seguito al trattamento definitivo, non guarisce nei tempi previsti in base alla sua sede anatomica e tipologia. Le fratture di tibia, per esempio, impiegano di norma un tempo compreso tra i due e i sei mesi per consolidarsi. È dunque ragionevole considerare pseudoartrosi di tibia, la frattura non consolidata oltre i sei mesi dall’osteosintesi. Tuttavia, è ormai conosciuto che un numero limitato, ma non trascurabile, di tali fratture possa guarire anche oltre i sei mesi, generalmente entro i dodici. Queste possono essere considerate come dei ritardi di consolidazione, dovuti o a fattori disturbanti che si sono spontaneamente risolti, o a una particolare “lentezza” del processo riparativo propria del paziente. Il confine tra ritardo di consolidazione e pseudoartrosi a livello pratico è quindi molto sfumato.

La Fda dà una definizione più precisa di cosa sia una pseudoartrosi o, come più spesso viene oggi definita, “non-union”: «una frattura scheletrica che non mostra segni di progressione in senso di guarigione, né clinici né radiografici, da almeno tre mesi, essendo trascorsi nove mesi dal trattamento primario di riduzione».

Segni Clinici di Pseudoartrosi

Per segni clinici si intendono una diminuzione o scomparsa del dolore spontaneo e della dolorabilità alla digitopressione in corrispondenza del focolaio di frattura, diminuzione della dolorabilità al carico, se è interessato un arto inferiore, riduzione o scomparsa della motilità preternaturale e, molto importante, la mancanza clinica alla palpazione del callo osseo, ovvero una tumefazione indolente e rigida sul focolaio di frattura.

Segni Radiografici di Pseudoartrosi

I segni radiografici sono naturalmente da riferirsi alla visualizzazione del callo osseo periostale: affinché una frattura possa dirsi consolidata, esso deve essere ben visibile, con estensione continua dall’uno all’altro frammento sia nelle proiezioni A-P che L-L; al contempo, la rima di frattura non deve essere più visibile. La diagnosi strumentale di pseudoartrosi si basa principalmente sulla radiografia.

Un disturbo della consolidazione può presentarsi in vario modo all’esame radiografico. Una prima possibilità è che non si formi affatto il callo osseo, anche a distanza di diversi mesi dal trauma. La radiografia può evidenziare una eccessiva distanza tra le corticali, una elevata perdita di sostanza ossea o l’interposizione di frammenti necrotici. In mancanza di tali elementi, causa di pseudoartrosi, si può ipotizzare un deficit della capacità osteogenica di quel paziente, legati a difetto di vascolarizzazione del focolaio di frattura. Questo si può osservare in pazienti anziani, diabetici, vasculopatici cronici.

Possiamo però osservare radiograficamente disturbi della consolidazione che si manifestano con la formazione di un callo esuberante, ipertrofico, che s’interrompe a livello della rima di frattura (pseudoartrosi ipertrofica), indice di una inadeguata stabilizzazione del focolaio di frattura stesso.

Oltre alla radiografia, la Tac può essere utile per monitorare l’andamento di fratture complesse, pluriframmentarie, potendo valutare la lesione nei vari piani di scansione grazie anche a ricostruzioni tridimensionali.

Nella pseudoartrosi la scintigrafia può essere d’aiuto non tanto per la diagnosi quanto per pianificare un corretto approccio terapeutico: una captazione normale indica cessazione dei processi riparativi, il quadro non è passibile di miglioramento ed è indicato l’approccio chirurgico. Una ipercaptazione indica permanenza di una attività osteoblastica. Ciò lascia spazio a terapie, anche incruente, volte a stimolare il processo riparativo.

Altri Strumenti Diagnostici

Fra i marker sierologici utili alla diagnosi di pseudoartrosi, va segnalata la fosfatasi alcalina (FA) che in un paziente con frattura è mediamente più elevata rispetto a un paziente sano, ma si mantiene entro i range di normalità. Le sue concentrazioni salgono durante i primi periodi successivi alla frattura, raggiungono un picco e successivamente calano. Studi recenti hanno evidenziato come la FA sierica mostra un picco a sei settimane significativamente più elevato nei soggetti che poi andranno incontro a pseudoartrosi, uscendo anche fuori dai range di normalità, dimostrandosi potenzialmente un marker precoce predittivo di non unioni. Inoltre, i livelli medi di FA nei pazienti con non-union, tendono a rimanere elevati anche nel lungo periodo, facendo registrare una curva di discesa meno ripida.

Fattori di Rischio della Pseudoartrosi

Le cause che hanno portato alla mancata consolidazione di una frattura spesso non sono evidenti. Una pseudoartrosi si può manifestare anche dopo un trattamento ottimale e in assenza di particolari fattori favorenti. Tuttavia, da studi retrospettivi in letteratura emergono molteplici fattori responsabili dello sviluppo di una pseudoartrosi delle ossa; alcuni sono legati al paziente, altri a caratteristiche della frattura e altri all’osteosintesi.

Fattori Legati al Paziente

Età
Sesso
Abitudini di vita quali il fumo
Comorbidità dei pazienti quali anemia e diabete
Assunzione eccessiva di analgesici, compresi i Fans, e in particolar modo di corticosteroidi

Fattori Relativi alla Frattura

Eccessiva perdita di sostanza ossea
Sede anatomica della lesione
Vitalità dei tessuti molli attorno al focolaio di frattura

Fratture del pilone tibiale avranno un’incidenza molto maggiore di pseudoartrosi rispetto a una frattura del terzo medio del femore; infatti, il femore può contare sul rapporto con ventri muscolari riccamente irrorati, quali il vasto mediale e laterale del quadricipite femorale, mentre il pilone tibiale è in rapporto soltanto con un sottile strato di tessuto sottocutaneo.

Anche in riferimento alla vascolarizzazione intrinseca dell’osso, notiamo differenze tra le varie strutture anatomiche sul rischio di pseudoartrosi: le metafisi, infatti, essendo formate da osso spugnoso, hanno una vascolarizzazione molto più capillare rispetto all’osso compatto della diafisi.

Un tessuto cutaneo, sottocutaneoo muscolare in sofferenza è un fattore prognostico molto negativo.