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Gli esami di laboratorio non dovrebbero esistere isolati dal contesto clinico.

Valutazione Diagnostica e Interpretazione degli Esami

Per valutare e interpretare un esame diagnostico è necessario conoscere come si comporta nel “malato” e nel “sano”. L’esame ideale dovrebbe essere anomalo nel 100% dei malati e non essere anomalo nel 100% dei soggetti sani.

Questo ideale è raggiunto molto di rado; generalmente si verifica una sovrapposizione tra i due gruppi di soggetti. È pertanto utile ricordare alcune definizione di carattere epidemiologico che sono utili nel definire le capacità diagnostiche di un test.

Sensibilità (percentuale dei risultati veri positivi) è la percentuale di risultati positivi di un esame nei pazienti affetti da una malattia. Un esame che è sempre anomalo (o positivo) nei pazienti malati ha una sensibilità del 100%.
Specificità (percentuale dei risultati veri negativi) è la percentuale dei risultati negativi di un esame nei pazienti non affetti da malattia.

Valore Predittivo dei Test Diagnostici

Prima di considerare l’effetto della prevalenza della malattia sui processi decisionali diagnostici, è necessario considerare il valore predittivo di un risultato positivo e di un risultato negativo. In pratica si esprime in tal modo la probabilità che un risultato anomalo sia interpretato dal clinico come proprio di un soggetto malato.

Valore predittivo positivo di un test (VPP) esprime la probabilità che un soggetto con risultato positivo al test sia realmente affetto da malattia. Esso dipende dalla specificità e dalla prevalenza della malattia nella popolazione a cui viene applicato un test: tanto più alte sono la prevalenza e la specificità e tanto maggiore sarà il valore predittivo positivo di un test.
Valore predittivo negativo di un test (VPN) esprime la probabilità che un soggetto con risultato negativo al test sia realmente sano. Esso dipende dalla sensibilità e dalla prevalenza della malattia nella popolazione a cui viene applicato un test: tanto più alta è la sensibilità e tanto minore è la prevalenza e tanto maggiore sarà il valore predittivo negativo di un test.

Teorema di Bayes

Statisticamente la probabilità di essere affetto da malattia o di non esserlo, a seconda che il test sia risultato positivo o negativo, è espressa dal teorema di Bayes. Tale teorema, pur non essendo particolarmente complicato da un punto di visto matematico, può essere applicato in modo intuitivo.

Intervalli di Riferimento e Limiti Decisionali

I risultati degli esami di laboratorio sono accompagnati dai cosiddetti "intervalli di riferimento" (IR), che sono limiti con cui il clinico confronta il valore misurato nel singolo soggetto. L’intervallo di riferimento è ottenuto misurando un particolare analita in un campione di individui estratto da una popolazione di riferimento.

Gli individui di riferimento non sono necessariamente sani, ma semplicemente individui selezionati utilizzando criteri ben definiti. La valutazione della variabile nel campione di riferimento fornisce valori numerici denominati limiti di riferimento. Dal punto di vista pratico si devono selezionare in modo casuale gli individui dalla popolazione generale utilizzando dei criteri predefiniti che possono tenere conto, a seconda dei casi, di sesso, età, assunzione o meno di farmaci ed, eventualmente, dei risultati di accertamenti diagnostici di tipo generale.

Quando i risultati ottenuti nel gruppo di riferimento sono analizzati, essi si distribuiscono intorno a un valore centrale con una distribuzione che può essere simmetrica (spesso gaussiana) o più frequentemente asimmetrica (con coda a destra). Il metodo più utilizzato per scegliere l’intervallo di riferimento da questi risultati è quello di calcolare il 95% centrale della distribuzione.

L’intervallo comprende cioè la popolazione compresa tra il percentile 2.5 e il 97.5. Per le variabili in cui si ha un eccesso di asimmetria con una coda importante a destra, la definizione dell’intervallo di riferimento prevede la trasformazione logaritmica dei risultati, al fine di rendere più simmetrica (gaussiana) la distribuzione dei valori.

Le caratteristiche analitiche di accuratezza e di precisione influenzano l’intervallo di riferimento: se viene usato un metodo non accurato, l’intervallo di riferimento rifletterà lo scostamento del metodo, mentre se un metodo non è preciso, l’intervallo di riferimento risulterà allargato (aumenterà la DS della distribuzione dei risultati).

L’intervallo andrebbe accompagnato sempre da un indice della variabilità campionaria della stima, il cosiddetto intervallo di confidenza, espresso di solito al 90% (vengono indicati i due valori entro cui vi è una probabilità del 90% che vi sia il limite di riferimento superiore ed inferiore).

Gli IR sono spesso utilizzati sia dal clinico che dal paziente come limiti in grado di discriminare il soggetto sano da quello malato. Si sta affermando, tuttavia, il concetto che, nonostante possano aiutare a individuare lo stato di benessere, siano spesso poco efficienti, o addirittura fuorvianti, per diagnosticare una condizione di malattia. È importante distinguere valori di riferimento cumulativi, valori di riferimento individuali e limiti decisionali (1,2).

Valori di riferimento cumulativi: il lavoro che il Committee on Reference Values della International Federation of Clinical Chemistry ha compiuto tra il 1978 ed il 1988 ha portato alla sistematizzazione della "Teoria degli Intervalli di riferimento", che ha codificato in modo preciso come calcolare gli IR (compresi in genere tra i percentili 2.5 e 97.5). Si tratta di un lavoro fondamentale dal punto di vista teorico, ma che presenta difficoltà di applicazione pressoché insormontabili nel mondo reale.
Valori di riferimento individuali: spesso l'IR calcolato nella popolazione generale è molto più ampio di quello proprio del singolo individuo, per esempio, per gli ormoni tiroidei e per il TSH (3). Variazioni nel tempo di tali ormoni possono essere clinicamente rilevanti, pur non superando i limiti di riferimento. Purtroppo, i valori di riferimento individuali non sono utilizzabili nella pratica clinica.
Limiti decisionali (o soglie decisionali, cut-off): si tratta di un concetto proposto nel 1968, che indica valori soglia, sopra o sotto ai quali il clinico prende una determinata decisione o tiene un determinato comportamento clinico. Si tratta di limiti empirici, che dipendono fortemente dal tipo di ormone e dal contesto in cui opera l'endocrinologo e sono più vicini alla diagnosi rispetto all'IR. Hanno finalità pratiche: a seconda che la concentrazione dell’analita misurata nel paziente sia sopra o sotto questi livelli, il clinico prende decisioni cliniche importanti (iniziare o sospendere una terapia, fare altre indagini diagnostiche, disporre il ricovero, programmare un intervento, dimettere il paziente).

Richiedono una stretta collaborazione tra clinico e laboratorio: se il laboratorio cambia il metodo analitico senza comunicarlo tempestivamente al clinico, vi possono essere gravi conseguenze. In Endocrinologia è particolarmente importante che nel referto sia indicato il metodo impiegato per determinare un ormone e che sia evitato l'uso di intervalli ricavati dalla letteratura.

Calcitonina (CT): il limite decisionale di 10 ng/L della CT risulta abbastanza valido con molti metodi nel maschio, mentre nella femmina produce numerosi errori di classificazione.

Il Lavaggio Broncoalveolare nella Diagnosi di Fibrosi Polmonare Idiopatica

La fibrosi polmonare idiopatica (IPF, secondo l’acronimo d’uso internazionale: “idiopathic pulmonary fibrosis”) è una pneumopatia interstiziale cronica progressiva che istologicamente mostra il quadro della polmonite interstiziale usuale (UIP: “usual interstitial pneumonia”) e che, a motivo della sua sfavorevole prognosi e della mancanza di una terapia efficace, impone di essere differenziata da altre condizioni di pneumopatia interstiziale.

È noto che l’interpretazione istologica delle pneumatie interstiziali è resa spesso difficile, sia a motivo delle considerevoli differenze tra osservatori, sia a causa della variabilità dei quadri istologici interlobari. Per questi motivi alcuni autori ritengono a volte non attendibile il solo esame istologico quale unico procedimento diagnostico in queste situazioni; tali difficoltà sono apparse evidenti anche nell’interpretazione dei reperti della tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT: “high-resolution computed tomography”) e dalle non rare discrepanze tra reperti radiologici e reperti istologici ( Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiological versus histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax 2003; 58: 143).

Il lavaggio broncoalveolare (BAL: “bronchoalveolar lavage”) è una procedura diagnostica ben tollerata dai pazienti affetti da pneumopatie interstiziali, procedura che è ritenuta particolarmente utile per la diagnosi differenziale di alveolite allergica estrinseca (EAA; “extrinsic allergic alveolitis”), sarcoidosi, polmonite da Pneumocystis carinii e neoplasie polmonari.

Tuttavia, nelle recenti linee guida sulla classificazione delle pneumopatie interstiziali idiopatiche, pubblicate dall’American Thoracic Society e dall’Europen Respiratory Society, il BAL non è ritenuto più essenziale nella diagnosi di queste pneumopatie, essendo considerato affidabile il reperto radiologico mediante HRCT. Ciò, anche se queste linee guida riconoscono che un tipico quadro da BAL può confermare la diagnosi e contribuire alla valutazione complessiva clinico-radiologico-patologica di casi difficili ( American Thoracic Society, European Respiratory Society. International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumomias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165; 277).

Recentemente, per valutare il contributo del BAL alla diagnosi di IPF in pazienti con quadro clinico-radiologico sospetto, sono stati studiati 74 pazienti che presentavano reperti di HRCT, prove funzionali respiratorie e quadro clinico di IPF (Ohshimo S, Bonella F, Cui A, et al. Significance of bronchoalveolar lavage for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 1043).

Gli autori hanno studiato 74 pazienti con quadro radiologico, quadro clinico e prove funzionali respiratorie indicanti la presenza di IPF e hanno osservato che 6 pazienti mostravano al BAL una linfocitosi superiore al 30%; un ulteriore controllo ha indicato in tre pazienti la diagnosi di polmonite interstiziale non specifica (NSIP: “non specific interstitial pneumonia”) e in altri tre quella di EAA.

Gli autori sottolineano che in questi ultimi soggetti la diagnosi è apparsa evidente dopo il risultato del BAL e ritengono quindi che il reperto di linfocitosi al BAL ha consentito di modificare la diagnosi, che è stata poi confermata dalla biopsia polmonare chirurgica.

Gli autori ritengono che, sebbene la valutazione clinico-patologico-radiologica rappresenti la prova ideale (il cosiddetto “gold standard”) per la diagnosi di IPF, a volte può capitare, nella pratica quotidiana, che sorgano difficoltà nell’esecuzione della biopsia polmonare chirurgica, soprattutto nei pazienti anziani, in quelli con funzione polmonare gravemente compromessa o in corso di riacutizzazioni o nei soggetti con contemporanee altre condizioni patologiche.

A questo proposito viene notato che, nella pratica, meno del 30% dei pazienti con IPF hanno biopsie polmonari chirurgiche, senza contare la variabilità delle interpretazioni delle biopsie e anche la variabilità interlobare dei quadri istologici ( Peikert T, Daniels CE, Beebe IJ, et al. Assessment of current practice in the diagnosis and therapy of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2008; 102: 1342).

I risultati indicano che l’esame del BAL possa contribuire alla diagnosi di IPF e che l’associazione di varie prove diagnostiche accresca l’accuratezza della diagnosi. Si ricorda che precedenti studi hanno dimostrato che l’assenza di linfocitosi nel BAL è importante nella diagnosi di IPF e che una linfocitosi superiore al 15% è indicativa di una differente diagnosi, come NSIP, polmonite organizzante criptogenetica, EAA o sarcoidosi; e che che nella diagnosi di IPF ha importanza una granulocitosi o una neutrofilia nel BAL.

Procalcitonina (PCT) come Marcatore Diagnostico

E’, pertanto, un utilissimo marcatore in grado di differenziare le gravi infezioni batteriche diffuse da quelle virali e dagli stati infiammatori di natura non infettiva, presentando valori elevati nelle gravi sepsi batteriche e nello shock settico, con una progressività lineare degli stessi proporzionale alla gravità dell’infezione.

Valori della PCT (procalcitonina):

< 0,05 ng/ml: Condizioni normali non patologiche
tra 0,05 ng/ml e 2,00 ng/ml: Sepsi incerta (localizzata?)

Altri Marcatori di Laboratorio

Oltre alla calcitonina e alla procalcitonina, altri marcatori di laboratorio possono fornire informazioni utili nella valutazione delle condizioni respiratorie:

Fibrinogeno: precursore circolante della fibrina, proteina finale del processo coagulativo del sangue.
D-dimero: prodotto di degradazione della fibrina (FDP), che trova indicazione anche nelle malattie tromboemboliche e, tra queste, nell’ embolia polmonare, ma che può, più semplicemente, essere espressione di un generale stato infiammatorio dell’organismo.
Ferritina: proteina che lega il ferro di deposito presente nei tessuti.
Leucociti (globuli bianchi): numerose patologie respiratorie infiammatorie e infettive, acute e croniche, possono accompagnarsi ad alterazione della quantità dei globuli bianchi presenti nel sangue (esame emocromocitometrico), con possibile aumento dei valori (leucocitosi) o riduzione degli stessi (leucopenia).

Endomicroscopia Laser Confocale

Un esame strumentale di imaging, l’endomicroscopia laser confocale, consente di identificare i pazienti che hanno subito un trapianto polmonare e che sono a maggior rischio di rigetto.

L’endomicroscopia laser confocale con sonda (pCLE) potrebbe aiutare a identificare il rigetto cellulare acuto (ACR) nei trapianti di polmone da donatore esterno. È quanto ha evidenziato uno studio preliminare guidato da Cesar Keller, della Mayo Clinic di Jacksonville, in Florida.

I ricercatori americani hanno analizzato 29 video da 24 trapiantati di polmone che si erano sottoposti a broncoscopia entro un anno dal trapianto per sospetto rigetto. La durata media della pCLE è stata di 1,8 minuti, mentre otto biopsie sono state ottenute, in media, attraverso broncoscopia. Due delle 29 pCLE non sarebbero state analizzabili a causa della bassa qualità di immagini mentre otto biopsie avrebbero mostrato evidenza di ACR.

L’AAC ha avuto una bassa prestazione diagnostica per l’ACR mentre la PVC si sarebbe mostrata più utile. In ogni caso, si tratta di uno studio “preliminare e con pochi pazienti coinvolti”, come spiega lo stesso Keller. Dunque i prossimi passi saranno “studi con un numero maggiore di pazienti per confermare se queste osservazioni sono riproducibili”, ha sottolineato l’esperto.