La biopsia prostatica è attualmente l'unica metodica che consente di diagnosticare con certezza una neoplasia prostatica di fronte a un sospetto clinico o strumentale.
Indicazioni alla Biopsia Prostatica
L’indicazione all’esecuzione di una biopsia prostatica può derivare da:
- Un riscontro di un valore elevato di PSA (antigene prostatico specifico)
- Un’anomalia all’esplorazione rettale della prostata
- Un’area sospetta identificata tramite esecuzione di risonanza magnetica prostatica
Attualmente la biopsia prostatica è eseguita in anestesia locale e sotto guida ecografica, effettuando multipli prelievi per via transrettale o transperineale. Secondo le più recenti evidenze scientifiche l’accesso transperineale riduce il rischio infettivo legato alla biopsia e, se disponibile, è la modalità di scelta per il campionamento bioptico.
Tipi di Biopsia Prostatica
Biopsia Prostatica Random (Sistematica)
La biopsia prostatica sistematica va eseguita in caso di forte sospetto diagnostico, in assenza di un esame imaging mirato. I frustoli bioptici vanno prelevati campionando in modo completo e bilaterale la prostata, dall’apice alla base.
Secondo le attuali linee guida europee nel caso di biopsia prostatica random il numero minimo di prelievi da eseguire deve essere pari a 12.
Biopsia Prostatica Fusion
Nei casi in cui vi è discordanza fra dati clinici e laboratoristici (valori del PSA tot), prima dell’esecuzione di una biopsia prostatica è sempre consigliato eseguire una risonanza magnetica prostatica multiparametrica. Quest’ultima permette di identificare aree a maggior sospetto di tumore secondo la classificazione PIRADS.
In caso di risonanza magnetica positiva, ovvero riscontro di aree PIRADS ³3, è indicato combinare alla semplice biopsia sistematica un campionamento mirato della zona sospetta.
La tecnica fusion è una moderna metodica che consente di ottenere una diagnosi mirata di PCa. Attraverso software specializzati è possibile “fondere” le immagini ecografiche ottenute per via transrettale al momento della procedura con quelle precedentemente ottenute tramite risonanza magnetica multiparametrica. Ciò consente all’operatore, con maggior sensibilità e precisione di mirare e campionare le aree PIRADS identificate.
Come Viene Eseguita una Biopsia Prostatica Transperineale
La procedura è eseguita in regime ambulatoriale, la sua durata è variabile tra i 15 e 40 minuti in relazione all’esperienza dell’operatore e al numero di prelievi da effettuare. Il paziente viene fatto stendere in posizione litotomica (posizione ginecologica). Dopo esposizione della zona perineale e sua accurata disinfezione con Betadine, il medico operatore esegue un’ecografia prostatica transrettale. In tempo reale viene eseguita la fusione delle immagini ecografiche con quelle ottenute attraverso risonanza magnetica e precedentemente caricate sul software. A questo punto, sempre sotto controllo ecografico viene effettuata un’anestesia locale superficiale e profonda. Si procede al campionamento in un primo momento della lesione target e successivamente al mapping bioptico sistematico della ghiandola.
Come Prepararsi per l'Esame
Prima dell’esecuzione della biopsia prostatica è necessario che il paziente segua alcune indicazioni:
- Assunzione di profilassi antibiotica, se indicato dal medico
- Esecuzione di clistere per la pulizia rettale: questo consente di evitare artefatti ecografici e ridurre il rischio infettivo in caso di procedura transrettale
- Sospensione di eventuali farmaci antiaggreganti o anticoagulanti
- Depilazione della regione perineale
- Digiuno da circa 6 ore, solo nel caso in cui la procedura venga eseguita in sedazione
Possibili Complicanze
Le possibili complicanze della biopsia prostatica sono nella maggior parte dei casi lievi ed autolimitanti. È frequente (circa nel 30% dei casi) riscontrare sangue nelle urine, nelle feci e nel liquido seminale; la loro durata è variabile da 1 a 15-20 giorni e non necessitano di trattamento.
I rischi della procedura sono essenzialmente di natura infettiva (infezione delle vie urinarie/sepsi urinaria) e di natura emorragica (uretrorragia, ematuria lieve, piccole quantità di sangue nello sperma, ematomi nella sede dei prelievi). Queste complicanze hanno percentuali contenute.
L’edema della ghiandola prostatica può causare raramente ritenzione acuta di urina con la necessità di posizionamento di catetere vescicale. In alcuni casi possono manifestarsi complicanze infettive: prostatite, orchiepididimite, cistite, raramente infezioni sistemiche gravi (sepsi).
Il paziente deve segnalare eventuali patologie cardiache, eventuali disturbi della coagulazione noti o alterazione dei tempi di sanguinamento riscontrati in corso di precedenti manovre. È opportuno che sospenda alcuni giorni prima eventuali terapie anticoagulanti e antiaggreganti, secondo indicazione medica.
Sorveglianza Attiva
La sorveglianza attiva consiste nel monitoraggio del tumore della prostata a rischio di progressione basso e molto basso attraverso il dosaggio del PSA, la visita e la ripetizione periodica delle biopsie prostatiche. Oltre al dosaggio del PSA (ogni 3 mesi) e alla visita (ogni 6 mesi), la sorveglianza attiva prevede la rivalutazione periodica delle caratteristiche istologiche della malattia attraverso la biopsia prostatica. Il protocollo prevede la prima re-biopsia entro 12 mesi da quella diagnostica e, successivamente, dopo 4 e 7 anni.
La sorveglianza attiva è una modalità di monitoraggio clinico dei pazienti con tumori prostatici a basso rischio che consente di evitare o ritardare un trattamento radicale immediato (e gli effetti collaterali che esso può comportare). Tuttavia, la selezione dei tumori non aggressivi (per quanto sia basata su una lunga serie di aspetti clinici, laboratoristici e istologici) non è precisa al 100%. Questo comporta che tutti i pazienti seguiti in sorveglianza attiva corrano un rischio (comunque basso) che la malattia possa progredire e che un successivo trattamento radicale possa avvenire con un certo ritardo.
Numero di Prelievi in Base alle Variabili
Il numero di prelievi da eseguire durante una biopsia prostatica può variare in base a diversi fattori, tra cui il volume della ghiandola prostatica, i livelli di PSA e i risultati dell'esplorazione rettale.
Volume Ghiandolare
Il volume prostatico sembra avere un ruolo rilevante nella scelta del numero di prelievi. L'incidenza di neoplasia varia inversamente proporzionale al volume della prostata. È più difficile individuare una neoplasia di pari volume in una prostata di grosse piuttosto che piccole dimensioni.
Per volumi prostatici inferiori a 50 ml l'incidenza di neoplasia era del 38%, mentre per volumi superiori a 50 ml l'incidenza era del 23%. Se poi si analizzano volumi più estremi si osserva che per prostate di volume inferiore a 25 ml, l'incidenza di neoplasia era del 49%, per volumi superiori a 100 ml del 14%.
Esplorazione Rettale e Livelli di PSA
Nei soggetti con reperto rettale suggestivo di neoplasia associato a valori di PSA elevati (>15-20 ng/ml), per eseguire la diagnosi con biopsia mirate può essere sufficiente un numero limitato di prelievi privilegiando le biopsie mirate nell'area sospetta.
In presenza di un PSA elevato (>4.0 ng/ml) è necessario eseguire un mapping prostatico per ottavi (cioè 8 prelievi) che è in grado non solo di individuare la presenza di neoplasia, ma anche di fornire informazioni utili al clinico per la stategia terapeutica e per la prognosi.
Biopsie mirate sono consigliabili solo nei pazienti ad alto rischio per coagulopatie e/o comorbilità importanti nei quali è necessario solo ottenere una diagnosi e ridurre al minimo i rischi di complicanze legate alla procedura.
Biopsia della Zona di Transizione
In presenza di reperti francamente patologici all'esplorazione rettale eventualmente associati ed elevati livelli di PSA, si possono fare anche sei biospie limitando cosi il disconfort al paziente limitando al minimo la morbilità della procedura.
Vi sono casi dove nonostante gli elevati livelli di psa e ripetute biopsie negative non si reperti la malattia neoplastica. In queste situazioni sono indispensabili le biopsie della zona di transizione. La zona di transizione è quella che aumenta di volume nella ipertrofia prostatica, e che non viene mai biopstizzata di routine. Le biopsie difatti interessano sempre la porzione periferica, la capsula, che è quella zona dalla quale si originano i tumori. Qualche volta (in un 20 % dei casi) il tumore può verificarsi nella ipertrofia: ecco perchè se deve bioptizzare la prostata benigna.
Aspetti Controversi sul Numero Alto di Biopsie
Una delle critiche alla esecuzione di un numero elevato di prelievi è rappresentata dal rischio di individuare un numero eccessivo di tumori clinicamente non significativi, cioè quei tumori che, pur essndo presenti, non influenzeranno mai la vita dell'individuo.
Per quel che riguarda tollerabilità ed effetti collaterali, non sembra che l'esecuzione di 10 prelievi per via transrettale sia gravata da maggiori complicanze rispetto alla vecchia metodica per sestanti. Anche l'esecuzione di 12 prelievi può risultare ben tollerata dopo la singola iniezione locale di 10 ml di lidocaina all'i% a livello della base prostatica nel punto di inserzione delle vescicole seminali.
La Sede dei Prelievi
L'accuratezza della biopsia dipende non solo dal numero dei prelievi, ma anche dalla sede di prelievo. Gli studi digitali e l'analisi dei campioni chirurgici ha aiutato notevolmente ad identificare le zona ove origina la neoplasia. Le aree della zona periferica ove è necessario eseguire la biopsia cono gli angoli posteriori e laterali, l'apice in sede dorsale e il corno antero della zona periferica. L'esecuzione di biopsie aggiunti in queste zone è consigliata, in particolare nelle re-biopsie.
Biopsie Mirate
Senza dubbio l'area ipoecogena rappresenta la zona della prostata dove è più probabile trovare un tumore (potere prepositivo del 30-50%). Molti autori eseguono tutta delle SSB senza tenere in considerazione la presenza o meno delle zone ipoecogene perché ritengono che la sensibilià e la specificità della ecografia prostatica transrettale sia trop bassa e che i reperti ecografici siano irrilevanti sul piano bioptico.
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