La biopsia osteo-midollare (BOM) è una procedura diagnostica indispensabile qualora vi siano, all’esame emocromocitometrico, alterazioni delle cellule del sangue (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine) che fanno sospettare una malattia onco-ematologica. La procedura serve a valutare il quadro morfologico del midollo osseo ove le cellule ematiche vengono prodotte e quindi origine delle suddette malattie ematologiche. La manovra serve anche a monitorare l’evoluzione della malattia e l’efficacia dei trattamenti per cui può essere necessario ripeterla più volte nel corso del tempo.
Che cos’è il midollo osseo?
Il midollo osseo è un tessuto molle e spugnoso che si trova all’interno di alcune ossa del corpo, come il bacino, lo sterno e il femore. È importante distinguere il midollo osseo dal midollo spinale, spesso confusi, perché non sono la stessa cosa. Come detto, il midollo osseo è contenuto all’interno delle ossa e produce le cellule del sangue.
Il midollo osseo è caratterizzato da una struttura spugnosa o “a nido d’ape” composta da una struttura fibrosa piena di liquido. La funzione principale del midollo osseo consiste nella produzione di globuli rossi (RBC), piastrine e globuli bianchi (leucociti). Le cellule staminali presenti nel midollo osseo si sviluppano e differenziano in uno dei differenti tipi di cellule. Non appena le cellule raggiungono la completa maturazione vengono rilasciate all’interno del circolo sanguigno.
Perché è importante esaminare il midollo osseo?
La biopsia del midollo osseo è utilizzata per diagnosticare e classificare i tumori del sangue - come leucemie, linfomi e mieloma - o per valutare la presenza di metastasi nel midollo osseo derivate da tumori solidi, come per esempio quello al seno.
Oltre a questo, consente di analizzare anche il microambiente del midollo (la cosiddetta nicchia emopoietica), cruciale per la progressione della malattia. Risultati di studi recenti hanno mostrato che questa nicchia favorisce la resistenza ai trattamenti e il rischio di recidiva, informazioni che in futuro potrebbero consentire di individuare nuovi bersagli terapeutici e aiutare a sviluppare terapie più precise e mirate, migliorando così la sopravvivenza e riducendo la tossicità delle cure.
La biopsia è inoltre essenziale per valutare l'efficacia delle terapie a bersaglio molecolare o delle immunoterapie a cui vengono sottoposti i pazienti, prevedere il rischio di recidiva e ottimizzare il trattamento.
Infine, consente di individuare altre malattie del sangue, come l’anemia aplastica e sindromi mielodisplastiche (MDS) o alcune malattie metaboliche (come la malattia di Gaucher).
Esame del Midollo Osseo: Aspirato Midollare e Biopsia Osteomidollare
Possono essere effettuati due tipi di procedure: l’aspirato midollare e/o la biopsia osteomidollare. Spesso vengono effettuati entrambi, in quanto forniscono informazioni complementari, ma talvolta è sufficiente solo una delle due procedure. Sia l’aspirato midollare che la biopsia osteomidollare prevedono l’analisi delle cellule e delle strutture midollari tramite l’ausilio di un microscopio.
1. L’Aspirato Midollare
L’aspirato midollare consiste nel prelievo del sangue midollare, che è contenuto soprattutto nelle ossa piatte. Per il prelievo si utilizza un ago sottile e robusto che possiede a una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino. La prima parte del materiale aspirato viene posto su vetrini ed esaminata al microscopio per una valutazione morfologica, utile per un rapido orientamento diagnostico e la classificazione.
Successivamente, con un maggiore ingrandimento, si ricercano anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, cellule mieloidi, megacariociti). La restante parte dell’aspirato midollare viene invece utilizzata per ulteriori esami di approfondimento, che possono essere la caratterizzazione immunofenotipica delle cellule, lo studio del cariotipo e/o la ricerca di mutazioni geniche in biologia molecolare.
Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono:
- cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino);
- la parte superiore dello sterno (torace anteriore);
- cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), sede scelta nei bambini o per condizioni particolari come l’obesità severa.
L’aspirazione è in genere di breve durata, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente particolarmente dolorosa.
La prima parte del materiale aspirato viene posto su dei vetrini e strisciato, per effettuare la valutazione morfologica attraverso l’esame microscopico, indispensabile per avere un rapido orientamento diagnostico e per la classificazione di alcune condizioni. Dopo la colorazione in May Grunwald Giemsa, si può osservare il preparato su vetrino prima valutandolo a piccolo ingrandimento e poi utilizzandone uno maggiore.
A piccolo ingrandimento si apprezzerà la cellularità (che riflette la ricchezza del midollo); la presenza e il numero dei megacariociti; la presenza di eventuali raggruppamenti di cellule estranee al midollo (come cellule di tumori originati in altri organi); l’eventuale presenza di monomorfismo cellulare (cioè di una popolazione di cellule tutta della stessa forma, come nelle leucemie acute).
Successivamente si effettua una valutazione a maggiore ingrandimento, in cui si ricercano le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, mieloblasti/mielociti e megacariociti). Inoltre, viene effettuato il mielogramma, cioè la conta dei diversi sottotipi di precursori, molto importante ad esempio per porre la diagnosi delle leucemie acute e delle sindromi mielodisplastiche.
2. La Biopsia Osteomidollare
La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) il quale, a differenza dell’aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l’architettura del midollo osservando l’insieme del tessuto emopoietico e il suo rapporto con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo), e l’eventuale presenza di fibrosi midollare o di infiltrazione da parte di cellule estranee. Per questo esame si utilizza un ago apposito, di diametro più largo rispetto a quello impiegato per l’aspirato.
Il prelievo si esegue quasi esclusivamente sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante. Si inserisce un ago di maggior calibro nella profondità dell’osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all’interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto. Il frammento può essere fissato in formalina, per essere poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche.
La valutazione delle sezioni della biopsia è innanzitutto morfologica dopo appropriata colorazione, come per l’aspirato midollare. Vengono però spesso affiancate metodiche di immunoistochimica, che consentono di caratterizzare meglio le cellule midollari e facilitarne il conteggio ed effettuare la diagnosi.
Generalmente la biopsia osteo-midollare viene effettuata sulla cresta iliaca e in particolare sulla spina iliaca postero-superiore sede in cui l’osso ha uno spessore tale da evitare complicazioni legate a una eventuale eccessiva penetrazione dell’ago.
Preparazione all'esame
La biopsia del midollo osseo non richiede alcuna preparazione specifica. Nel caso sia prevista l’anestesia locale è consentita una colazione leggera; nei bambini sottoposti a sedo-analgesia verrà prescritto un opportuno digiuno nelle ore precedenti.
È fondamentale comunicare al medico quali farmaci si stanno assumendo. Farmaci antiaggreganti o anticoagulanti potrebbero richiedere sospensione temporanea per ridurre rischi di sanguinamento. Altri farmaci (es. per cuore/pressione) di solito non si sospendono. Seguire sempre le precise indicazioni del medico.
È necessario riferire sempre al medico se si soffre di allergie, in particolare ad anestetici locali (come quelli usati dal dentista), o di altre malattie. In caso di allergia agli anestetici, il medico concorderà un diverso tipo di anestesia con l’anestesista.
Nel caso di bambini sottoposti a sedazione, verrà prescritto un opportuno digiuno nelle ore precedenti l’esame.
Come si svolge la procedura?
L'esame consiste in un prelievo, effettuato in genere nel bacino a livello della cresta iliaca. Si esegue ambulatorialmente o in day hospital, e il paziente può tornare a casa dopo l’esecuzione. Di solito il paziente viene posto su un lettino sdraiato in posizione prona o su un fianco, con le ginocchia piegate verso la pancia, quasi come in posizione fetale, o a pancia in giù.
La sede scelta per il prelievo è quasi sempre sull’osso del bacino (la cresta iliaca), una parte che si trova nella zona alta del gluteo. È un punto sicuro, lontano dalla colonna vertebrale e dal midollo spinale. Una volta individuato il punto esatto, l’area viene pulita e disinfettata con cura.
Poi, il medico farà un’iniezione per l’anestesia locale. Uno standard procedurale e l’anestesia locale pre-procedurale che viene effettuata sul periostio con anestetici locali. I moderni aghi da biopsia permettono oggi di evitare una delle parti della manovra che risultava in passato più dolorosa e cioè la lussazione dell’osso per prelevarne la “carota” da analizzare.
Dopo aver effettuato l'anestesia locale o una sedazione, il medico inserisce un apposito ago (per esempio l’ago di Jashmidi) per pochi centimetri all'interno dell'osso. Questo ago preleva un frammento cilindrico di alcuni centimetri di tessuto osseo che verrà successivamente analizzato al microscopio per verificare se sono presenti anomalie nella struttura del midollo osseo. Con lo stesso ago e dalla stessa sede (o in alternativa con aghi più piccoli e sottili dallo sterno) è possibile anche aspirare alcuni millilitri di sangue midollare per analizzare, sempre al microscopio, le cellule del midollo osseo.
Le procedure in sé sono molto veloci. Una volta terminato, l’infermiere comprimerà la zona del prelievo e applicherà una medicazione. Per la biopsia, si userà anche del ghiaccio sintetico per aiutare a ridurre eventuali sanguinamenti. Il paziente viene poi fatto sedere per qualche minuto sul lettino, perché a volte l’anestetico può causare capogiri. È una buona idea farsi accompagnare a casa, specialmente la prima volta, proprio per via dei possibili capogiri.
Una volta a casa, è consigliato rimanere a riposo per qualche ora ed evitare sforzi fisici per il resto della giornata, e mantenere la medicazione pulita e asciutta per almeno 24 ore prima di toglierla e bagnare la zona.
Quanto dura?
L’intera procedura ha durata breve, circa 15-20 minuti.
L'esame è doloroso?
L’esame non è molto doloroso. Se eseguito in anestesia locale può provocare un lieve dolore, di solito ben tollerato. In genere non si manifesta altro disagio. Anche l’anestesia locale può essere inizialmente dolorosa. I pazienti più ansiosi o preoccupati per l'esame possono alleviare la condizione parlandone con il medico, che può decidere di somministrare un farmaco sedativo.
Nel bambino la sedo-analgesia è di solito ben tollerata e consente di non percepire alcun disagio. Dopo l'esame l'area in cui è stata effettuata la biopsia può restare indolenzita per qualche ora.
Tuttavia l’anestesia locale non è in grado di abolire completamente il dolore percepito durante la biopsia. Il dolore si ha generalmente durante la fase finale della penetrazione dell’ago da biopsia e, nel caso dell’aspirato midollare, durante l’aspirazione, nella siringa che viene raccordata all’ago, dei frustoli di midollo osseo.
Cosa fare dopo l'esame?
Dopo avere eseguito la biopsia del midollo osseo è necessario un breve periodo di osservazione per valutare l'eventuale comparsa di complicazioni (fastidio o dolore all’arto inferiore dal lato della puntura). Una volta tornati a casa è necessario rimanere a riposo per qualche ora. Di cosa parliamo in questo articoloChe cos’è il midollo osseo? Midollo osseo e midollo spinale: sono la stessa cosa? Perché è importante esaminare il midollo osseo? Esame del midollo osseo: aspirato midollare e biopsia1. L’aspirato midollare2.
Rischi e complicanze
La biopsia del midollo, se eseguita da professionisti esperti, è una procedura sicura con rarissime complicanze. Le complicanze dovute alla procedura di raccolta dell’aspirato midollare o della biopsia osteomidollare sono rare. È possibile riscontrare ematomi nella sede del prelievo, mentre molto più sporadiche sono le lesioni ossee o le infezioni nella sede del prelievo.
Una complicanza frequente, seppur in meno di un paziente su 10, è una sensazione di “scossa” lungo la gamba dovuta al contatto dell’ago con una piccola terminazione nervosa. Questo richiede che il medico cambi la posizione dell’ago.
Sarebbe pertanto necessaria l’implementazione dei Comitati Ospedale Senza Dolore (COSD) nelle strutture sanitarie italiane per promuovere la terapia del dolore, programmando interventi indirizzati al miglioramento del processo assistenziale anche nelle manovre diagnostiche. Inoltre, è necessario che tutte le strutture ospedaliere recepiscano e facciano rispettare la legge 38/2010, che si pone a tutela della dignità della persona sancendo il diritto di accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.
Prima dell’esecuzione del test, il clinico deve essere sempre avvisato dai pazienti riguardo la presenza di eventuali allergie e l’assunzione di farmaci o integratori.
Interpretazione dei risultati
I referti di laboratorio relativi a questi test forniscono una descrizione delle cellule, della loro morfologia e della struttura del midollo. Spesso l’analisi del midollo osseo permette di diagnosticare o escludere la presenza di patologie a carico dello stesso ma talvolta sono comunque necessari ulteriori approfondimenti. Si tratta pertanto di un processo complesso. Per la formulazione della diagnosi definitiva il clinico deve necessariamente avvalersi delle informazioni ottenute dai test effettuati sul midollo osseo combinate però con le informazioni anamnestiche ed eventuali altri test come quelli effettuati tramite le metodiche di diagnostica per immagini, come le radiografie.
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