Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel mondo ci sono circa 360 milioni di persone con disabilità uditiva; secondo l’Istat, in Italia, sono 877.000. In Italia, approssimativamente, nasce un bambino sordo ogni mille e uno ogni trecento presenta un qualche tipo di ipoacusia. Secondo la legge 95/2006 dell’art.1, si considera sordo il minorato sensoriale dell’udito affetto da sordità congenita o acquisita durante l’età evolutiva che gli abbia compromesso il normale apprendimento del linguaggio parlato, purché la sordità non sia di natura esclusivamente psichica o dipendente da causa di guerra, di lavoro o di servizio.
Il fenomeno della disabilità sensoriale dell’udito rappresenta la disabilità sensoriale più diffusa; si presenta con caratteristiche e frequenza differenziate in funzione dell’età dei soggetti e della gravità del deficit uditivo, così come di altri fattori ambientali, sociali e legati alla condizione lavorativa delle persone.
Uno schema di riferimento per inquadrare la disabilità uditiva rispetto alla comprensione e produzione di un linguaggio verbale deve comprendere: grado di deficit uditivo, tipologia di sordità, epoca di insorgenza della sordità, epoca della diagnosi e della rieducazione, idoneità della protesi acustica/impianto cocleare, metodologia della rieducazione, capacità del bambino di memorizzare e comprendere attraverso la lettura labiale e l’allenamento acustico; in famiglia: accettazione del figlio con deficit e attivazione di risorse; a scuola: insegnamento ricevuto, apprendimento di lettura e scrittura; frequenza di compagni udenti e sordi; livello di collaborazione tra famiglia, scuola, servizi sociali e sanitari.
Il bambino va visto globalmente, inserito nel suo contesto in quanto sono interconnesse variabili cliniche, riabilitative, risorse emotive e cognitive, ambiente familiare, scolastico, educativo e sociale.
Le cause della sordità possono essere divise in due grandi aree: le sordità congenite, cioè insorte prima della nascita e le sordità acquisite, insorte al momento della nascita (neonatali) o in seguito (postnatali).
Cause di Sordità Congenite
- Fattori ereditari e di ordine genetico.
- Cause legate alla gravidanza come:
- Cause infettive come la toxoplasmosi, la rosolia, l’epatite virale, il morbillo e la parotite.
- Cause microbiche come la sifilide e il tifo.
- Cause tossiche come la streptomicina ad alti dosaggi, l’assunzione di alcool, il fumo e i narcotici.
- Cause legate al parto come una presentazione anomala, un parto precipitoso, asfissia o anossia.
Si stima che le sordità ereditarie rappresentino almeno il 50% delle ipoacusie profonde infantili e siano prevalentemente (l’80%) con modalità autosomica recessiva, ovvero la caratteristica si trasmette indipendentemente dal sesso. Il gene GJB2 all’interno del cromosoma 13 sembra essere il responsabile della sordità ereditaria e, almeno nei Paesi mediterranei, è la mutazione di questo gene a causare nell’80% dei casi la sordità è genetica.
La privazione della stimolazione acustica produce un’atrofia dei nuclei uditivi centrali con involuzione morfologica delle aree uditive che a loro volta influenzano l’organizzazione del sistema nervoso centrale.
È necessario perciò partire con un sistema di screening neonatali sistematici e diffusi: anche se la sordità infantile è statisticamente poco frequente, le sue conseguenze sulla vita relazionale possono diventare “molto gravi e persistenti durante tutta la vita” proprio se non si interviene tempestivamente .
La diagnosi, la riabilitazione logopedica e la protesizzazione precoci costituiscono l’aspetto fondamentale per un buon recupero della funzione uditiva nel bambino sordo. Prima di affrontare la protesizzazione occorre approfondire alcuni concetti logopedici importanti che aiutano a chiarire il complicato processo di quello che generalmente è considerato “sentire”.
Soglia di Detezione e Percezione Uditiva
Il primo livello di percezione, definito soglia di detezione, è costituito dall’avvertire la presenza o meno di un qualsiasi suono. Questo primo livello di soglia percettiva, viene registrato da un esame audiometrico classico effettuato in cabina chiusa con le cuffie a cui vengono inviati input onori ad intensità e frequenze diverse (audiometria tonale). Al secondo livello di soglia percettiva vi è la discriminazione, ovvero la capacità di distinguere due suoni diversi.
Una volta compreso che esiste un mondo sonoro è importante che il bambino inizi ad affinare la percezione. Molto importante è, dopo il fatto di aver compreso che esiste un mondo sonoro, il concetto di identificazione, costituito da un affinamento della percezione e dalla capacità di associare uno stimolo al significato tra altri detti distrattori.
Il riconoscimento è considerato l’elemento fondamentale per la comprensione del linguaggio orale ed è l’abilità di saper riconoscere una parola e di ripeterla.
Il procedimento per la protesizzazione è quindi delicato e richiede l’interazione di diverse figure mediche, tecniche, riabilitative ed educative con monitoraggio costante della situazione.
Le protesi permettono di amplificare il residuo uditivo a maggior intensità, diversificato a seconda della banda di frequenza, per esempio permette di amplificare bene i suoni gravi, ma non quelli acuti. Esiste quindi un tipo di amplificazione detta non lineare, poiché fornisce guadagni differenti sulle intensità d’ingresso.
Approcci Educativi per Bambini Sordi
In Italia e nei paesi occidentali, in relazione all’educazione del bambino sordo alla lingua vocale si possono distinguere a grandi linee tre approcci:
- Metodo oralista
- Metodo bimodale
- Educazione bilingue
La via oralista ha come obiettivo quello di portare la persona sorda al massimo delle sue capacità comunicative verbali utilizzando solo questo canale per favorirne l’integrazione dell’individuo nella società.
Il linguaggio si sviluppa in vari ambiti che possono essere suddivisi in fonologico, lessicale, morfosintattico, pragmatico. Nella realtà si sviluppano in stretta connessione tra loro, anche se il bambino in alcuni momenti può essere più avanti o più indietro nell’altro.
Nell’ambito fonologico, infatti, il bambino sordo presenta un apprendimento differito e una competenza fonologica meno buona da un punto di vista qualitativo. Nell’aspetto semantico, vi è una povertà di vocaboli uniti ad una rigidità nel comprendere il significato di parole che assumono significati diversi a seconda del contesto. Difficoltà esemplificative che il bambino sordo può incontrare riguarda la ricchezza dei sinonimi in italiano; può conoscere il termine uomo, ma non individuo, persona, essere.
Nelle competenze pragmatiche, il bambino sordo ha enormi difficoltà, perché queste abilità si acquisiscono proprio attraverso la ripetitività sonora, che lui non può utilizzare. Rispetto a questi errori, va sottolineata l’importanza di diagnosi sempre più precoci e precise, di poter usufruire di ausili protesici in grado di potenziare residui uditivi e di tecniche riabilitative sempre più mirate.
Se il bambino non procede con l’apprendimento della lingua nei tempi canonici avrà una ricaduta anche sull’acquisizione della teoria della mente, soprattutto se rimangono limitate le conversazioni tra lui e i familiari sugli stati mentali, relegandole solo ai dati percettivi.
Sul piano educativo, si può fare molto per aiutare il ragazzo a gestire il disagio e l’ansia di una conversazione, soprattutto se si tratta di una persona o familiare, quindi di un interlocutore meno predisposto ed allenato a favorire la comprensione e con un timbro di voce poco noto.
Nel caso dei bambini sordi, se la disabilità uditiva viene scoperta molto presto, a breve distanza dalla nascita, gli ausili protesici possono consentire la percezione dei primi suoni, la voce dei genitori e tutti gli stimoli utili a riprodurre i primi versi e poi le parole. E’ decisamente importante che la diagnosi sia molto precoce.
I bambini sordi vanno educati ad una progressiva gestione autonoma dei propri ausili; avere sempre con sé pile di ricambio e, per esempio, spegnere e riaccendere le protesi (o l’impianto cocleare) di fronte ad un rumore fastidioso, come il frastuono di un martello elettrico o la sirena di un’ambulanza. La crescita della consapevolezza e dell’autonomia del bambino sordo rispetto a questo ausilio devono essere messi in rilievo nella programmazione educativa personalizzata.
Le nuove tecnologie, in particolare gli ambienti che si interfacciano con il web, possono effettivamente supportare l’apprendimento degli alunni sordi, a patto che tengano in debita considerazione le loro peculiarità e la variabilità che caratterizza le diverse competenze linguistiche e storie educative.
Un lavoro di accompagnamento, supporto e di guida connesso all’eventuale percorso riabilitativo risulta centrale per la persona: educare a imparare a gestire la frustrazione di una mancata comprensione, aumentare la capacità di fare richieste all’interlocutore, allenare alla gestione dei turni della parola evitando che si monopolizzi la comunicazione, supportare e gratificare i risultati raggiunti. Un intervento che non esclude ma che preveda anche una sensibilizzazione e formazione anche ai compagni normoudenti, nell’ottica di una creazione di una società di inclusione.
L’importanza di raggiungere un lavoro soddisfacente assume un valore fondamentale per una disabilità che compromette proprio le possibilità di comunicare e relazionarsi con gli altri.
Audiometria Vocale: Tecnica e Materiali
L’audiometria vocale è una tecnica audiometrica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana. Lo stimolo può essere inviato per via aerea in campo libero o in cuffia e consiste in:
- LOGOTOMI SENZA SENSO COMPIUTO (Azzi)
- PAROLE BISILLABICHE A SENSO COMPIUTO (Bocca - Pellegrini)
- FRASI NORMALI A SENSO COMPIUTO (Bocca e sostituite da Cutugno et Al nel 2000)
- FRASI SINTETICHE SENZA SIGNIFICATO MA CORRETTE SISTATTICAMENTE (Antonelli, Barocci, Mantovani)
Vengono presentate, solitamente, liste di 10 parole e inviate al paziente ad una determinata intensità, in cuffia o in campo libero. Il paziente deve ripetere le parole o le frasi, mentre le risposte, giudicate dall’esaminatore, sono espresse in % di riposte corrette. I dati permettono di definire una funzione d’intelligibilità (% delle risposte corrette sulle varie intensità cui viene inviata ogni lista). Come per ogni funzione psicometrica i punteggi variano da 0 a 100% con un tipico andamento sigmoidale.
All’interno di questa variazione è invalso l’uso di identificare sulla funzione tre tipici punti:
- l’intensità di stimolazione in cui si raggiunge il 100% (definita “soglia di intellezione”)
- l’intensità in cui si raggiunge il 50% (“soglia di percezione”)
Il paziente è seduto in mezzo ad una stanza di fronte a due altoparlanti posizionati ad un angolo di 45 gradi azimut per la riproduzione di condizioni di ascolto stereofonico. Spesso le prove vocali vengono eseguite a viva voce, ad esempio per la valutazione della competenza verbale nei bambini o della capacità di lettura labiale nei sordi gravi e profondi. Ciò comporta la trasmissione del messaggio verbale a voce sussurrata o di conversazione e non prevede l’uso di attrezzature particolari. Tuttavia, questa modalità di presentazione comporta anche degli svantaggi: l’accento o il dialetto degli interlocutori possono variare enormemente; inoltre, è difficile, nel parlare mantenere la voce ad un livello di volume costante.
Alternativamente, il messaggio verbale può essere trasmesso al paziente tramite cuffia. In teoria, l’esaminatore potrebbe anche presentare il materiale verbale usando direttamente il microfono in dotazione con l’audiometro ma anche in questo caso sorgono dei problemi di calibrazione e di monitoraggio della voce.
Si può senz’altro affermare che le liste di parole bisillabiche costituiscono il materiale verbale più frequentemente impiegato nelle prove verbali di routine.
Il materiale verbale una volta veniva prodotto dalla viva voce dell’esaminatore, il quale leggeva le liste al microfono, oggi viene riprodotto da CD o è inserito direttamente nell’audiometro. L’esaminando può ricevere tale materiale, così come nell’audiometria tonale, per via aerea (campo libero e cuffia) o per via ossea. In più si può studiare se il comportamento del soggetto si modifica, qualora venga associata la lettura labiale.
L’esaminando potrà fornire le risposte ripetendo oralmente al microfono le parole che man mano gli vengono presentate, oppure scrivendole su apposite schede.
Venendo alla tecnica di esame il materiale vocale viene presentato, dopo essere stato dosato in intensità dall’attenuatore dell’audiometro (dB SPL), o mediante cuffia o in campo libero tramite due altoparlanti posti ad un angolo di 45° dall’asse occipito-nasale all’altezza delle orecchie ad una distanza di 1.20 m.
Curve di Intelligibilità
In base alla risposta del paziente e quindi alle differenti curve di intelligibilità possiamo ottenere le seguenti soglie:
- Soglia di detezione: corrisponde allo 0% di intelligibilità. Il paziente non è in grado di comprendere e ripetere alcuna parola.
- Soglia di percezione: corrisponde al 50% di intelligibilità. Il paziente è in grado di comprendere e di ripetere il 50% delle parole che gli vengono trasmesse.
- Soglia di intellezione: corrisponde al 100% di intelligibilità. Il paziente è in grado di comprendere e di ripetere il 100% delle parole che gli vengono trasmesse.
Per le ipoacusia così dette centrali l’aspetto qualitativo della perdita uditiva prevale su quello quantitativo e per una valutazione accurata risulta necessario effettuare prove verbali sensibilizzate o test psico- acustici, che consentonodi analizzare dettagliatamente i meccanismi di percezione e di integrazione del messaggio sonoro. Queste prove si basano nell’inserire nel messaggio verbale un fattore di distorsione.
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