Audiometria Tonale Sopraliminare: Guida Completa per Comprendere il Test dell'Udito

L’audiometria è quella parte dell’Audiologia che studia la funzione uditiva mediante l’impiego di apparecchiature e metodiche che necessitano della collaborazione attiva da parte del paziente (Audiometria soggettiva) o che si avvalgono di risposte biologiche allo stimolo acustico, indipendenti dalla volontà del paziente.

Per audiometria sopraliminare si intende un insieme di test audiometrici che adoperano suoni a livello di intensità più elevata della soglia e che mettono in evidenza disturbi qualitativi dell’udito.

Audiometria tonale liminare e sopraliminare: le differenze

L’audiometria tonale liminare ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura, prive di armoniche), che vengono presentati ad intensità liminare (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano) nel campo di frequenze da 125 a 8000 Hz.

L'audiometria tonale liminare è il primo accertamento a cui è sottoposto il soggetto ipoacusico in fase di diagnosi e che fa porre in sede preliminare un'eventuale indicazione alla protesizzazione. In generale si considera clinicamente normoudente un soggetto con una soglia entro i 20 dB HL.

L’audiometria tonale sopraliminare, invece, analizza le frequenze al di sopra degli 8 kHz.

Come si svolge l'esame audiometrico

Il test viene eseguito tramite un generatore di segnali acustici, l'audiometro, uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri. Per tale esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di produrre ed erogare toni puri. Questi suoni vengono somministrati al paziente, separatamente per ciascun orecchio, con due cuffie e/o inserti (via aerea); successivamente, gli stessi toni puri, vengono inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato all’audiometro.

In tale tracciato vengono riportati i suoni più deboli che possono essere percepiti al variare della frequenza. Lungo la parte alta del grafico, sono presenti dei numeri che variano da 125 a 8000. La Frequenza viene misurata in Hertz (Hz). L'intensità è misurata in unità denominate decibel (dB HL). Zero decibel (0 dB) non significa "assenza di suono", ma solo un suono molto debole. Durante un test dell'udito, l' audiologo propone i suoni ad una frequenza per volta.

Il tono più debole che una persona riesce a percepire in ciascuna frequenza viene segnato sull'audiogramma in corrispondenza di quella frequenza e intensità. Questo viene definito come soglia uditiva".L'audiogramma è, in parole semplici, la rappresentazione grafica del proprio udito. Esso indica quanto il proprio udito vari dalla normalità e, in caso di perdite uditive, il punto in cui il problema potrebbe essere localizzato.

Un audiologo o uno specialista del settore può aiutare a determinare la presenza di perdite uditive. La possibilità di discriminare una perdita trasmissiva da una percettiva e soprattutto la valutazione della riserva cocleare danno già elementi orientativi per l'indicazione e il tipo di protesizzazione.

Audiometria vocale

Dal momento che l’audiometria tonale misura la sensibilità del soggetto per toni puri (con la quale possiamo documentare il tipo e l’entità della perdita uditiva alle varie Frequenze), è evidente che offre una valutazione solo quantitativa della funzione uditiva, possiamo considerare l’audiometria vocale come una tecnica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana.

Lo stimolo può essere inviato per via aerea in campo libero o in cuffia e consiste in logotomi (consonante-vocale-consonante-vocale) senza senso compiuto (preparate da Azzi per la lingua italiana1950), parole bisillabiche a senso compiuto (preparate da Bocca - Pellegrini per la lingua italiana1950), frasi normali a senso compiuto (preparate da Bocca per la lingua italiana1950), sostituite da Cutugno et Al nel 2000, frasi sintetiche senza significato ma corrette sintatticamente proposte da Jerger (preparate da Antonelli - Barocci - Mantovani per la lingua italiana 1977) , solitamente 10-20 per lista, che sono inviate al paziente ciascuna a una determinata intensità, in cuffia o in campo libero.

Il paziente deve ripetere le parole o le frasi, mentre le risposte, giudicate dall’esaminatore, sono espresse in o/o di riposte corrette. I dati permettono di definire una funzione d’intelligibilità (% delle risposte corrette sulle varie intensità cui viene inviata ogni lista). Come per ogni funzione psicometrica i punteggi variano da 0 a 100% con un tipico andamento sigmoidale.

Per eseguire l’audiometria vocale l’esaminatore opera all’esterno della cabina in ambiente silente (possibilmente in precabina) ove è situata anche l’apparecchiatura audiometrica. Il materiale verbale una volta veniva prodotto dalla viva voce dell’esaminatore, il quale leggeva le liste al microfono, oggi viene riprodotto da CD o è inserito direttamente nell’audiometro.

Obiettivi dell'audiometria tonale sopraliminare

Scopo dell’indagine tonale sopraliminare è la ricerca del RECRUITMENT e dell’ADATTAMENTO.

I tests, pur avendo sensibilità e speciflcità elevata, non sono scevri da errore, pertanto va sempre condotto più di un test per la determinazione del recruitment.

il test di Lüscher (DLI -Discriminative Loudness Intensity)
Soglia differenziale di loudness
il S.I.S.I.

Test utilizzati nell'audiometria sopraliminare

Test di Fowler (ABLB)

Questo test fu descritto da Fowler nel 1936 ed è una prova diretta di recruitment Viene eseguito solo nelle ipoacusie monolaterali o quando comunque esista un’asimmetria tra le soglie per via aerea dei due orecchi per una certa frequenza, pari ad almeno 30 dB.

ABLB come dice il nome, è un test binaurale, si effettua solo in caso di perdita monolaterale quando la soglia per la frequenza in esame sia compresa nel lato ipoacusica fra 30 e 90 dB HL Il test viene effettuato sulle frequenze centrali (1000 e 2000 Hz).

Viene presentato ad entrambe le orecchie uno stimolo sonoro, a livello di soglia, continuo o alternato, e si chiede al paziente di segnalare il momento (il livello sonoro) in cui avverte una sensazione soggettiva di uguale intensità nei due lati.

In presenza di recruitment, per la stessa frequenza e per raggiungere la stessa loudness bilateralmente, occorre un incremento oggettivo d’intensità rispetto alla soglia notevolmente inferiore per l’orecchio malato rispetto a quello sano.

I risultati dell’ABLB possono essere registrati in tre modi diversi (Fig. 1):

Sull’apposito modulo: il livello al quale il paziente raggiunge una sensazione di loudness uguale per i due orecchi viene tracciato e confrontato con una linea diagonale che corrisponde ad una normale funzione per la crescita della loudness.
Recruitment assente (A): la crescita della sensazione di loudness descrive una funzione parallela nei due orecchi per i relativi incrementi di intensità. Nessun interessamento cocleare.
Recruitment presente (B): la sensazione di uguale loudness viene raggiunta, ma con incrementi di intensità minori nell’orecchio peggiore (60 dB SL) rispetto a quelli necessari nell’orecchio migliore (100 dB SL).
Over-recruitment (C): la sensazione di loudness è maggiore nell’orecchio peggiore ad alti livelli di intensità sopraliminare. Lesione cocleare. rispetto all’orecchio migliore (60 dB SL).

Test di Reger (MLB - Monolateral Loudness Balance)

MLB il test, monoaurale, si effettua in caso di ipoacusia percettiva con soglia per la frequenza 500 ancora circa normale e perdita in pendenza progressiva per le frequenze più acute. Va notato come tale morfologia di perdita sia tutt’altro che rara, essendo al contrario il deficit tipico delle ipoacusie neurosensoriali.

Il test, pur potendo avere un ampio utilizzo, è tra i meno usati per la difficoltà da parte del paziente, cui è richiesto di paragonare l’intensità di due suoni di frequenza differente; facilmente il soggetto confonde aumento di frequenza con aumento di intensità.

L’esame consiste nel presentare al soggetto, alternativamente, nello stesso orecchio, un tono di frequenza 500 Hz a livello di soglia e un tono di 1000 o più Hz sempre a livello di soglia, le due soglie devono differire di almeno 30dB.

Si aumenta quindi di 10 dB il tono acuto ricercando di quanti dB va aumentato lì 500 Hz per ottenere la stessa sensazione di incremento.

Test di Lüscher-Zwislocky (Ricerca della soglia differenziale di intensità)

Si tratta di un test monoaurale (che si può effettuare per ogni singola frequenza e si basa sulla ricerca della soglia differenziale di intensità) che consiste nella misurazione della più piccola variazione d’intensità apprezzabile per una certa frequenza.

All’orecchio in esame viene inviato un tono puro modulato ad un’intensità di 30-40 dB sopra la soglia. Mentre l’orecchio normale non è in grado di percepire modulazioni d’intensità inferiori a 1 dB, in presenza di lesioni cocleari la sensazione di modulazione verrà avvertita anche per valori di incremento di 0.75, 0.50 00.25 dB.

SISI test (short increment sensitivity index)

Il SISI test presenta numerose analogie con il test di Lüscher. Ha il vantaggio di richiedere all’esaminato un minore impegno, pertanto le risposte fornite sono più facilmente interpretabili.

Anche il SISI test è monoaurale, e si effettua esplorando le frequenze alle quali l’orecchio presenta una perdita uditiva neurosensoriale. Dopo aver determinato la curva tonale liminare, si invia il tono puro con intensità di 20 db sopra soglia (SL).

Su questo tono portante si inscrivono periodici incrementi di i db della durata di 200 msec., in numero complessivo di 20, con cadenza di uno ogni 5 secondi.

Il paziente deve segnalare quando percepisce l’incremento di intensità; essendo 20 il numero degli incrementi presentati, ognuno di essi corrisponde al 5°/o del totale.

Il test è sempre negativo, e generalmente uguale a zero, nei portatori di neurinoma dell’acustico - tipica causa di ipoacusia percettiva retrococleare -; è negativo nelle ipoacusie trasmissive; è positivo nei pazienti affetti da malattia di Menière, - o da altri tipi di ipoacusia percettiva cocleare -.

Livello di Comodo Ascolto (MCL - Most comfortable loudness level)

A partire da un livello (in dB SL) ritenuto comodo per il paziente in base all’audiometria tonale, vengono presentati monauralmente dei toni pulsati della durata di 1 secondo ad intervalli di i secondo per la frequenza prescelta.

Nei soggetti normoacusici il livello di fastidio si trova intorno ai 90-100 dB HL (circa 80-90 dB SL); nei soggetti con recruitment la differenza tra soglia tonale e soglia del fastidio sarà ridotta significativamente (talvolta si riduce a 25-30 dB SL) e questo è una misura molto utile del range dinamico per ogni singola frequenza.

Capacità discriminativa per le variazioni di frequenza

La capacità dell’apparato uditivo di effettuare l’analisi frequenziale costituisce il cardine nella lettura del messaggio acustico. Solamente nei pazienti con recruitment si osserva un deterioramento, cioè un aumento, della ΔF quanto più il recruitment è accentuato, cioè quanto più I è bassa.

Distorsione di frequenza (pitch)

In alcuni casi, una patologia dell’orecchio interno può inibire la capacità del sistema uditivo di elaborare i suoni in frequenza. Una di queste manifestazioni è la diplacusia, fenomeno tramite il quale lo stesso suono presentato ai due orecchi allo stesso livello di intensità evocherà diverse sensazioni di pitch.

Affaticamento uditivo

La fatica auditiva è la diminuzione della sensibilità uditiva dopo il termine di una stimolazione prolungata. Si tratta di un innalzamento temporaneo e reversibile della soglia di percezione che si verifica in soggetti normali dopo occasionale esposizione al rumore. Tale fenomeno è verosimilmente legato ad esaurimento biochimico funzionale dei recettori specifici, e dovrebbe pertanto considerarsi come un fenomeno di refrattarietà relativa.

L’entità e la durata della fatica uditiva dipendono dall’intensità e dalla durata della stimolazione sonora e interessano specificamente la frequenza del suono stimolante e le frequenze vicine. Essa è un fenomeno simile all’adattamento uditivo, ma più accentuato.

La fatica uditiva sarebbe dovuta a un esaurimento funzionale transitorio dei recettori dell’udito e in particolare del nervo acustico e può essere studiata con particolari esami audiometrici, che rivelano un innalzamento della soglia uditiva dopo la stimolazione sonora. Un aumento dell’affaticabilità uditiva, rivelato con l’impiego di tali prove, è espressione di una lesione dell’apparato nervoso dell’udito.