Audiometria Comportamentale Infantile: Scopri Come Valutare l’Udito dei Bambini in Modo Efficace!

La diagnosi audiologica in età pediatrica non può essere il risultato di un singolo esame, ma deve necessariamente scaturire dall’analisi dei risultati delle varie metodiche di indagine che abbiamo a disposizione. Ovvero le metodiche oggettive e l’audiometria comportamentale, che devono essere utilizzate “in batteria” e i cui risultati devono essere integrati, per fornire un quadro che sia il più preciso possibile sulla soglia audiometrica del piccolo paziente.

Ma cos’è l’esame audiometrico, e come si svolge? L’esame audiometrico è un esame finalizzato allo studio delle malattie dell’orecchio e per diagnosticare casi di sospetta ipoacusia, ovvero l’abbassamento dell’udito. In parole semplici, si analizza il livello di percezione dei suoni e dei rumori da parte del soggetto per verificare lo stato di salute dell’udito.

Ciascuno di questi esami assumerà un importanza diversa a seconda dell’età del bambino che stiamo esaminando.

È facile effettuare queste valutazioni? L'esame della funzione uditiva in un bambino è un compito assolutamente non facile per la mancanza di collaborazione dei piccoli pazienti, per la loro naturale diffidenza nei confronti di qualsiasi pratica medica e per il disinteresse dei bambini per gli stimoli acustici comunemente utilizzati in audiometria. D'altra parte non è possibile aspettare l’età in cui il bambino collabori in maniera soddisfacente ai test audiometrici comunemente utilizzati in un adulto, poiché la diagnosi precoce di un difetto uditivo è di fondamentale importanza per un adeguato sviluppo della comunicazione uditivo-verbale.

Test Utilizzati per Studiare l'Udito di un Bambino

Quali test si utilizzano per studiare l’udito di un bambino? Anche questi altri esami, che studiano i potenziali evocati uditivi del tronco-encefalico, non necessitano della collaborazione del bambino e possono essere eseguiti durante il sonno spontaneo o indotto; non sono affatto invasivi e si eseguono inviando al bambino stimoli acustici di diversa intensità e registrando la corrente elettrica prodotta dalla coclea e che viaggia lungo le vie uditive mediante elettrodi adesivi posizionati sul capo del piccolo paziente.

Contestualmente a tutti questi test che permettono una valutazione della soglia uditiva, in tutte le età, è possibile anche eseguire dei test oggettivi (quindi senza necessaria collaborazione) che permettono di studiare la buona funzionalità della membrana del timpano e degli ossicini all’interno dell’orecchio; questi test di impedenzometria permettono di evidenziare anche l’eventuale presenza di catarro nell’orecchio, così frequente nei bambini.

Metodiche di Audiometria Oggettiva

Le metodiche di tipo obiettivo rivestono, un ruolo costante nell'audiometria infantile. L’importanza di eseguire la diagnosi audiologica entro i primi 6-12 mesi di vita pone la necessità di utilizzare procedure diagnostiche oggettive; infatti nell'arco di età considerato, le tecniche audiometriche comportamentali possono essere solo parzialmente di aiuto.

Le metodiche di audiometria oggettiva ed in particolare le indagini con i potenziali evocati uditivi hanno quindi assunto un ruolo determinante e insostituibile nella diagnosi precoce di sordità infantile e nella quantificazione del grado di perdita uditiva, entro il primo anno di vita. Accanto alle metodiche elettrofisiologiche un ruolo importante, per una migliore e più completa definizione della diagnosi audiologica, lo rivestono l’esame impedenzometrico con lo studio del riflesso stapediale e le otoemissioni acustiche.

In casi selezionati possiamo ricorrere a metodiche elettrofisiologiche più complesse, come l’elettrococleografia, i potenziali evocati corticali lenti e i potenziali evocati di stato stazionario.

Audiometria Comportamentale: Tecniche e Metodi

Nei bambini sopra l’anno d’età è possibile studiare l’udito anche attraverso diversi esami che catturano l’attenzione del bambino, definiti test di audiometria comportamentale e che consistono nel valutare le variazioni, riflesse o volontarie, del comportamento del bambino in presenza di stimoli sonori adeguati.

Quindi dopo i 6-12 mesi di età le metodiche di audiometria comportamentale diventeranno molto importanti della valutazione audiologica infantile, anche al fine di valutare il rendimento protesico e la sua idoneità ai fini di una percezione verbale ottimale, che è il requisito indispensabile per la acquisizione e lo sviluppo del linguaggio orale. Questi tests forniscono informazioni sempre più precise ed attendibili con il crescere dell’età del bambino, soprattutto dopo i 24 mesi di età.

Naturalmente, per evitare errori di valutazione, è sempre importante confrontare i dati ottenuti con l’audiometria comportamentale con i risultati dei tests elettrofisiologici e oggettivi.

Tecniche di Audiometria Comportamentale per Fasce d'Età

0-6 MESI: VALUTAZIONE AUDIOMETRICA COMPORTAMENTALE (B.O.A Behavioral Observation Audiometry): In questo test, abbastanza approssimativo fino ai 4 mesi circa, il bambino è seduto sulle gambe di un genitore e si osservano le sue reazioni in presenza di uno stimolo acustico.
5/6 MESI-24/30 MESI: AUDIOMETRIA CON RINFORZO VISIVO (Visual Reinforcement Audiometry-V.R.A): La VRA (Visual Reinforcement Audiometry) si basa sul fatto che il bambino dai 6 mesi di vita circa, sviluppa la capacità di girare il capo verso una sorgente sonora. Ma attenzione, spesso solo il suono non attira abbastanza l’attenzione del bambino per cui è necessario inserire un rinforzo caratterizzato da luci, cartoni animati o giocattoli. L’efficacia del rinforzo determina il successo della VRA.
24/30 MESI-60 MESI: PLAY AUDIOMETRY oppure PEEP SHOW: Dai 3 anni in poi si possono iniziare a studiare le risposte volontarie condizionate. Anche qui viene utilizzato il condizionamento allo stimolo sonoro, in quanto il bambino difficilmente è predisposto a dare risposte volontarie e dirette allo stimolo sonoro senza essere in qualche modo interessato o gratificato.

Audiometria con Rinforzo Visivo (VRA)

La VRA (Visual Reinforcement Audiometry) si basa sul fatto che il bambino dai 6 mesi di vita circa, sviluppa la capacità di girare il capo verso una sorgente sonora. Ma attenzione, spesso solo il suono non attira abbastanza l’attenzione del bambino per cui è necessario inserire un rinforzo caratterizzato da luci, cartoni animati o giocattoli. L’efficacia del rinforzo determina il successo della VRA.

L’affidabilità dei risultati può essere condizionata dall’ambiente in cui viene svolto l’esame. La stanza, arredata a misura di bambino, deve ospitare, il bambino, i genitori, gli esaminatori, l’audiometro, i giochi, due schermi TV, gli altoparlanti. Il tutto deve essere posizionato in modo tale da poter studiare al meglio le reazioni del bambino allo stimolo “rinforzato” inviato, senza che il bambino sia avvantaggiato dalla visione preventiva del rinforzo stesso.

Dai 6 mesi fino a 3-4 anni è preferibile testare il bambino con la presenza di due esaminatori, il primo distrae il bambino con giocattoli di vario genere che non devono competere, cioè “essere più interessanti”, del rinforzo visivo, il secondo dalla postazione audiometrica invia i vari stimoli.

Il test permette di ottenere una soglia audiometrica binaurale in campo libero, cioè senza cuffie e con l’utilizzo di casse acustiche.

Play Audiometry o Peep Show

Rispetto allo schema illustrato nel paragrafo precedente della VRA, si inserisce un pulsante e si insegna al bambino che premendo il pulsante in risposta allo stimolo sonoro si accendono alcuni giochi elettrici, delle luci o un cartone animato; in alternativa, ad esempio con un bambino con ritardo di linguaggio e/o difficoltà di comprensione si può proporre un gioco di imitazione come ad esempio costruire una torre o buttare le palline in un cestino.

Lo stimolo, può essere inviato in vari modi (in campo libero, in cuffia o per via ossea) cercando di valutare inizialmente e rapidamente la soglia per le frequenze più importanti. Potendo effettuare l’esame in vari modi, riusciamo ad ottenere una risposta più precisa ed affidabile, compatibilmente con l’attenzione e la collaborazione del bambino.

Audiometria infantile comportamentale e Test di Boel

Questo esame consente di osservare i cambiamenti del comportamento del neonato rispetto alle stimolazioni sonore. In alcuni casi si sfrutta anche un rinforzo visivo aggiungendo luci, colori, giocattoli e cartoni animati.

Questo test viene effettuato dal pediatra di libera scelta nel proprio studio, attraverso uno strumento molto semplice chiamato gripper. Si tratta, in sostanza, di un campanellino al quale è legato un bastoncino rosso. Quest’ultimo, attirando l’attenzione del bambino, lo distrae.

Il pediatra, quindi, fa suonare il campanellino accanto all’orecchio opposto al suo campo visivo, e verifica se il bambino sposta la sua attenzione dal bastonicino rosso al suono emesso. Il test si ripete anche dall’altro lato. Se il suono del campanellino lo attrae, vuol dire che il piccolo ha un udito sano.

Importanza della Diagnosi Precoce

La diagnosi di una sordità del bambino è sempre un'emergenza, poiché è in gioco lo sviluppo ulteriore del linguaggio. Il tempo trascorso tra i primi dubbi da parte dei familiari e la riabilitazione è ancora drammaticamente lungo e pregiudizievole per il bambino.

L'audiometria del bambino è un campo molto specifico nell'ambito degli esami uditivi. È particolarmente delicato e richiede una considerevole esperienza da parte dell'operatore. L'audiometria del bambino richiede la conoscenza del normale sviluppo di quelle che sono le risposte del bambino a un suono in rapporto alla sua età.

Risposte a Suoni in Base all'Età

Durante il periodo neonatale, le risposte a un suono sono di tipo riflesso: riflesso palpebrale, modificazione del ritmo cardiaco e respiratoria, aumento della motricità (riflesso di Moro), ecc. Queste reazioni compaiono solo in risposta a intensità elevata prodotta da stimoli (al di sopra di 50-60 dB HL) e variano in funzione dello stato di risveglio del lattante.

Quindi, egli comincia ad ascoltare (a sorridere sentendo una voce nota) a partire dal 4o mese di vita; il bambino tende il capo verso la fonte sonora. Questa reazione può essere utilizzata a scopo audiometrico (riflesso di orientamento-interessamento ai giocattoli sonori). Spesso questa reazione non è istantanea e richiede un intervallo di tempo di qualche secondo.

Il bambino impara a localizzare il suono da un lato e poi, a volte, gira sempre la testa dallo stesso lato qualunque sia quello della sorgente sonora, questo può far pensare a una sordità unilaterale. Le intensità possono determinare una risposta che si avvicina alla soglia uditiva del bambino.

A partire dall'età di 7-8 mesi, il bambino localizza bene la fonte sonora. Fin dall'età di 13-14 mesi, il bambino cerca di anticipare la ricerca della sorgente sonora. Egli gira la testa durante il test, il che impone l'utilizzo di test con ricompense: visualizzazione di un piccolo teatro che si illumina.

Poi, verso i 18 mesi di età, egli inizia a rispondere a domande semplici (dove è il tuo naso?) e possono essere introdotti i primi segni dell'audiometria vocale (2 anni).

Le metodiche utilizzate nella valutazione della sensibilità uditiva di un bambino in una epoca di vita sono in relazione alle risposte che il piccolo paziente è in grado di dare. La valutazione dovrebbe essere orientata, ad ottenere delle informazioni pertinenti nel modo più veloce possibile, utilizzando i test più sensibili ai quali il bambino può rispondere.

Alla nascita, sono presenti riflessi allo stimolo acustico a livelli di intensità superiori a 70 dB, mentre intorno ai 2 mesi cominciano a comparire risposte di tipo neurovegetativo allo stimolo sonoro (pianto, ammiccamento o risveglio) ed i bambini non sono più disturbati dai suoni forti, ma sono ben predisposti all’ascolto. Verso i 3 mesi il bambino comincia a reagire a stimoli sonori più bassi, intorno ai 30-40 dB, ed a 6 mesi comincia a cogliere il significato di particolari intonazioni.

Screening Uditivo Neonatale

Lo screening della sordità nel neonato ha lo scopo di individuare le sordità precoci o congenite, limitare i ritardi diagnostici e accelerare il trattamento rieducativo. La frequenza di queste sordità è inferiore a una nascita ogni mille nella popolazione generale, ma è dell'1% nei neonati definiti a rischio.

Nella maggior parte dei paesi europei, è tuttora discussa l'opportunità di uno screening di massa, ma il nuovo libretto sanitario comporta oramai una rubrica «otoemissioni». Le otoemissioni evocate sono una tecnica di screening interessante, in quanto rapida (meno di 10 min per le due orecchie), oggettiva, riproducibile e che comporta pochi falsi positivi. La positività del test manifesta l'integrità dell'orecchio esterno, medio e interno.

Questo esame richiede tuttavia uno sperimentatore esperto. In caso di esito negativo, non implica necessariamente una sordità e richiede un esame convenzionale molto più lungo.

Valutazione Audiometrica del Neonato

La valutazione audiometrica del neonato comporta, oltre alle otoemissioni evocate, l'audiometria comportamentale e i potenziali evocati.

Lo studio del riflesso dello stapedio ha potuto essere proposto nel depistaggio della sordità, ma di solito implica degli stimoli di forte intensità e rischia di sottovalutare una sordità di percezione in caso di fenomeno di recruitment.

I potenziali evocati uditivi precoci del tronco cerebrale consistono nel registrare la soglia dell'onda V. Questo test è affidabile, ma esamina solo le frequenze che corrispondono alle caratteristiche acustiche della stimolazione (2.000-4.000 Hz in caso di click). Studia le vie uditive periferiche e quelle centrali.

L'elettrococleografia permette di registrare sul promontorio, con grande sensibilità, il potenziale d'azione del nervo acustico che corrisponde all'onda I dei potenziali evocati, talvolta difficilmente identificabile sul tracciato dei potenziali evocati uditivi precoci del tronco cerebrale. In caso di patologia centrale, l'elettrococleografia permette di evidenziare una lesione uditiva periferica associata e determinare con precisione la soglia uditiva. L'inconveniente maggiore di queste due tecniche è la loro durata.

Audiometria Condizionata Infantile

L'esame audiometrico condizionato infantile è un test diagnostico utilizzato per valutare la capacità uditiva nei bambini piccoli. L'esame audiometrico condizionato infantile utilizza una varietà di tecniche per coinvolgere i bambini e ottenere misurazioni accurate delle loro capacità uditive.

Identificare tempestivamente problemi uditivi permette interventi tempestivi, migliorando così lo sviluppo linguistico e la qualità della vita del bambino.