Ascite: Scopri le Cause Nascoste, la Diagnosi Ecografica Precisa e i Trattamenti più Efficaci

Con il termine ascite si indica la raccolta di liquido nella cavità addominale. In condizioni normali, la presenza di liquidi in quantità ridotte (meno di 30 ml) non crea problemi. La presenza di liquido nella cavità addominale è una condizione normale, difatti ha la funzione di non creare attrito né tra gli organi interni, né tra gli organi stessi e la parete addominale.

Quando la quantità di questo liquido sieroso aumenta in maniera eccessiva si parla di ascite, segnale della presenza di un processo patologico. Nel momento in cui la quantità di questo liquido sieroso aumenta in modo spropositato, si parla di ascite, sintomo della presenza di uno sviluppo patologico. L’ascite si verifica quando si ha l’accumulo di una quantità maggiore di liquido, accumulo che può essere la spia di diverse patologie. L’ascite è una raccolta di liquido nella cavità addominale che supera i 30 millimetri, ovvero la quantità che, in condizioni normali, l’organismo è in grado di gestire.

Cause dell'Ascite

Le cause dell'ascite possono essere divise in due grosse categorie: epatiche e non epatiche. Le patologie collegate all'ascite sono le malattie del fegato, epatiti virali ed epatopatia alcolica, seguite da cirrosi epatica e ipertensione portale, insufficienza cardiaca, infarto, sindrome di Budd-Chiari, tubercolosi, pancreatite, carcinoma peritoneale. La causa più comune di ascite è la cirrosi epatica. Nell’80% dei casi si tratta di pazienti affetti da malattie del fegato. Non a caso la causa più frequente di ascite è la cirrosi epatica.

Quando fegato e dotti biliari sono soggetti a cicatrizzazione (fibrosi), l'alterazione nello scambio di liquidi con la vena porta causa il versamento di siero all'interno della cavità addominale. In caso di cirrosi, infatti, il legame di forte scambio tra il fegato e la vena porta (vena che “porta” il sangue venoso al fegato) comporta il versamento dei liquidi nella cavità peritoneale causando l'ascite. La cirrosi epatica è la causa più frequente di ascite: si tratta di una condizione che provoca l’alterazione nello scambio di liquidi con la vena porta nel fegato e causa il versamento di liquido sieroso all’interno della cavità addominale.

Tra le principali cause di ascite ci sono le patologie a carico del fegato, tra cui, in particolare, le epatiti virali o alcoliche, la cirrosi e la sindrome di Budd-Chiari, ossia una condizione a causa della quale alcuni vasi sanguigni si chiudono determinando un aumento della pressione nei vasi del fegato e, in particolare, della vena porta (ipertensione portale). All’origine di questa condizione clinica, infine, ci possono essere anche alcune neoplasie che colpiscono gli organi interni come i tumori a pancreas e intestino, il cancro dell’ovaio.

Sintomi dell'Ascite

I sintomi dell'ascite variano a seconda della causa. I sintomi dell’ascite dipendono dalla sua causa e dall’entità della raccolta di liquido nell’addome. I sintomi dell'ascite variano a seconda della causa scatenante. Generalmente la forma lieve di ascite è asintomatica. Di solito, nella forma leggera non dà sintomi e non è osservabile. La sintomatologia dell’ascite dipende, innanzitutto, dalla severità della condizione. I pazienti con ascite lieve, solitamente, sono asintomatici e la diagnosi può essere effettuata solo con un’ecografia.

I principali disturbi provocati dall’ascite sono variabili e in relazione alla quantità di liquido accumulato. Se l’ascite è poca è possibile non accusare alcun disturbo, quando la quantità di liquido è abbondante si avverte un senso di peso, di ingombro dovuto alla distensione dell’addome. I movimenti possono risultare particolarmente complicati e può comparire anche difficoltà respiratoria, stanchezza, riduzione dell’appetito con senso di sazietà precoce per la distensione causata dal liquido addominale e conseguente progressiva perdita di massa muscolare (da notare bene che il peso corporeo in realtà aumenta, ma si tratta di accumulo di liquidi, mentre in realtà il corpo “deperisce”).

Classificazione dell'Ascite

I° grado: È la forma lieve, poco visibile e asintomatica.
II° e III° grado: Sono le forme più gravi.

Diagnosi dell'Ascite

La diagnosi di ascite si può ottenere con una visita medica nelle sue fasi avanzate. La diagnosi di ascite si può ottenere, nelle fasi avanzate, mediante la visita medica (esame obiettivo dell’addome) e alcune semplici manovre. La diagnosi di ascite - spesso casuale nelle forme lievi per la mancanza di sintomi - inizia con un'anamnesi accurata, utile a ipotizzare le possibili cause. La diagnosi è semplice in quanto è sufficiente una semplice visita del paziente, il versamento nell’addome viene identificato obbiettivamente quando la quantità di ascite supera i 1000-1500 cc.

Bisogna ricordare che, accertata la presenza di liquido libero in peritoneo, si deve capire quale sia la natura del versamento poiché l’ascite, oltre che dalla cirrosi, può essere causata da altri processi patologici (ad esempio tumori della cavità addominale o pelvica, infiammazioni). Nel caso in cui l’ascite sia modesta e non identificabile con la semplice visita del paziente, può essere di estremo aiuto l’ecografia addominale che è in grado di individuare anche piccole raccolte. In caso di quantità di liquido minima o moderata gli esami come ecografia e TC sono più indicati, poiché più sensibili. Per valutare la quantità di liquido e di altre condizioni come la sindrome di Budd-Chiari, può essere necessaria l’ecografia addominale.

Ecografia Addominale

L’Ecografia consente una prima diagnosi ambulatoriale, non invasiva e in tempi rapidi, di molte patologie. L’Ecografia Addominale rappresenta il gold standard (l’esame più utile e meno invasivo) per la diagnosi di ascite. Nel caso in cui l’ascite sia modesta e non identificabile con la semplice visita del paziente, può essere di estremo aiuto l’ecografia addominale che è in grado di individuare anche piccole raccolte. L’Ecografia Addominale rappresenta il gold standard (l’esame più utile e meno invasivo) per la diagnosi di ascite.

Esami del Sangue e Paracentesi

Per indagare le cause dell’ascite sono necessari alcuni esami del sangue, in particolare emocromo, elettroliti (sodio, potassio, cloro), test della funzionalità renale (creatininemia, azotemia), e della funzionalità epatica (transaminasi, AST e ALT), e glicemia. Nel caso in cui sia presente l’ascite, soprattutto quando compare la prima volta, è importante poterne prelevare una piccola quantità attraverso la puntura dell’addome (definita paracentesi esplorativa, l’ago viene posizionato per l’aspirazione in basso a sinistra dell’addome) per analizzare il liquido che viene aspirato.

La gravità dell’ascite viene stabilita in base alla quantità di liquido nell’addome: ascite lieve, moderata o tesa ovvero di primo, secondo e terzo grado.

Paracentesi esplorativa, indicata in:

in tutti i pazienti con prima comparsa di ascite;
nei casi in cui la natura del versamento sia dubbia (non sicuramente dovuta alla cirrosi, ma nel dubbio ad esempio di un tumore);
nei casi in cui il paziente con ascite sia andato incontro ad un inatteso deterioramento delle condizioni cliniche generali e si sospetti un’infezione del liquido.

Il liquido aspirato viene sottoposto ad una serie di analisi che permettono di stabilire:

Differenza di proteine (albumina tra sangue e ascite), così da differenziare le forme dovute alla cirrosi da forme conseguenti a tumori o infezioni dell’addome come nel caso della tubercolosi addominale. Quando il valore supera 1,1 è indicativo d’ipertensione portale. Notevole importanza viene data al rapporto fra albumina sierica e ascitica.
Conta dei globuli bianchi dell’ascite, soprattutto di un particolare gruppo di globuli bianchi, i neutrofili che se superiori a 250/mmcL sono indicativi di una infezione del liquido definita “peritonite batterica spontanea”
L’esame colturale, che permette di identificare l’agente che determina l’infezione se presente (come nel caso dell’urocoltura con la quale si identifica il batterio o microorganismo che porta l’infezione, in seguito si stabilisce quale possa essere il miglior antibiotico da utilizzare con l’antibiogramma)
In casi particolari, quando il medico ricerchi particolari alterazioni, è possibile anche effettuare altri dosaggi come il glucosio, le proteine totali, la lattico deidrogenasi (LDH), la bilirubina, l’ematocrito e la ricerca di cellule tumorali.

Trattamento dell'Ascite

Il trattamento dell’ascite dipende dal grado, dall’entità e dalle eventuali complicazioni. In generale, i trattamenti includono misure alimentari, come la riduzione del sale (sodio) nella dieta per evitare la ritenzione dei liquidi, l’uso di diuretici per favorire l’eliminazione dei liquidi in eccesso. La terapia del paziente cirrotico con ascite prevede una restrizione della quantità di sale assunto con gli alimenti (per un massimo di 5.2 grammi al giorno, il che significa di fatto NON aggiungere sale agli alimenti, che ne contengono già in dose più che sufficiente per le nostre necessità), una riduzione dell’assunzione di liquidi nell’arco della giornata (per un totale di 750-1000 cc tutto incluso, tra caffè, minestre, acqua etc.), e quando necessario la somministrazione di diuretici.

Questo tipo di approccio è efficace nel 60-80% dei casi che, pertanto, vengono definiti portatori di un’ascite non complicata. L’educazione del paziente ascitico alla dieta moderatamente iposodica rappresenta così un provvedimento di cruciale importanza nella pratica. In generale, è sicuramente opportuno ridurre il consumo quotidiano di sale e limitarlo a massimo due grammi al giorno. In relazione al riposo a letto, invece, va osservato che non esistono dimostrazioni che esso abbia una rilevanza sicura nella gestione del paziente con ascite non complicata, anche se generalmente viene consigliato da molti medici più che altro perché spesso i pazienti sono denutriti e astienici per la malattia di base.

Terapia Farmacologica

Il diuretico di prima scelta nel trattamento dell’ascite è l’anti-aldosteronico (canrenoato di potassio, spironolattone) alla dose iniziale di 100-200 mg/die. In caso di mancata risposta la dose va aumentata in modo graduale, sino a raggiungere 400 mg/die. Dosi superiori non comportano un significativo aumento dell’efficacia del farmaco mentre espongono ad un elevato rischio di effetti collaterali. Questo diuretico va usato in un'unica somministrazione e assunto durante un pasto per migliorarne l’assorbimento.

La sua azione si evidenzia dopo circa 48 ore dalla sua assunzione, di conseguenza l’eventuale incremento della dose andrà programmato dopo 3-5 giorni dalla dose iniziale. Se la monoterapia con un anti-aldosteronico non risulta efficace, si associa un diuretico dell’ansa (es furosemide, torasemide). Quello più impiegato in questo contesto clinico è la furosemide alla dose iniziale di 25-50 mg/die. In caso di mancata risposta questa dose può essere gradualmente aumentata sino a 160 mg/die. Dosi superiori non appaiono giustificate.

L’effetto della furosemide si manifesta entro 30-60 minuti dopo la somministrazione orale, e si esaurisce in 2-3 ore. La posologia può quindi essere regolata molto rapidamente. Si ritiene che una buona strategia terapeutica sia quella di ripartire la dose giornaliera in due o più somministrazioni. Alcuni studi indicano che anziché iniziare con un farmaco e poi solo in un secondo momento procedere con l’altro, sia preferibile iniziare combinando i due farmaci con la somministrazione di un antialdosteronico alla dose/die di 100-200 mg e di 50 mg di furosemide come dose iniziale.

Bisogna prestare particolare attenzione all’eccessivo uso della terapia diuretica perché può portare all’insufficienza renale e può precipitare un quadro di encefalopatia. L’impiego dei diuretici è controindicato nei pazienti con insufficienza renale funzionale, nei pazienti con iponatremia grave (sodio ematico basso), nei pazienti con encefalopatia epatica severa.

I diuretici dell’ansa (furosemide) sono specificatamente controindicati quando la potassiemia (potassio nel sangue) è < 3.5 mmoli/l, mentre i diuretici risparmiatori di potassio (canrenoato), sono controindicati quando la potassiemia è > 6.0 mmol/l.

L’efficacia di una terapia diuretica va monitorata registrando quotidianamente il peso del paziente (misurato al mattino, a digiuno, dopo aver svuotato la vescica ed, eventualmente, evacuato). Una insufficiente risposta al trattamento è definita da una perdita di peso inferiore a 1 Kg durante la prima settimana e inferiore a 2 Kg per ogni settimana.

Dopo aver soddisfacentemente mobilizzato il versamento ascitico la posologia dei diuretici va ridotta fino alle dosi minime efficaci, cioè a quelle dosi che mantengano il paziente senza ascite o con ascite minima. La gestione del paziente cirrotico con ascite non complicata può essere completamente ambulatoriale, ma la frequenza dei controlli clinici e quella degli esami bioumorali variano in funzione della fase della terapia.

Paracentesi Evacuativa

Se con questi provvedimenti non si riesce a risolvere l’ascite si rende necessario effettuare una paracentesi evacuativa, con la rimozione di abbondanti quantità di liquido. Una soluzione può essere anche la paracentesi di tipo evacuativo a scopo terapeutico e non solo diagnostico. I liquidi nella cavità peritoneale, che si sono accumulati in eccesso, vengono rimossi per aspirazione, nel momento in cui le terapie a base di farmaci diuretici dovessero risultare inefficaci.

Questa procedura, generalmente organizzata in regime di ricovero giornaliero (Day Hospital) oppure durante ricovero ordinario, prevede di posizionare un ago nell’addome e lasciarlo in sede (da una decina di minuti fino ad un’ora o poco più) per permettere al liquido di fuoriuscire dall’addome. Se la recidiva provoca tensione addominale solo dopo un certo lasso di tempo (> 4 settimane), la ripetizione della paracentesi in regime di day-hospital è il trattamento preferibile.

Se, invece, la recidiva procura tensione entro pochi giorni, l’elevata periodicità delle paracentesi compromette la qualità della vita del paziente, quindi devono essere prese in considerazione delle soluzioni differenti come la TIPS (shunt transgiugulare intraepatico porto sistemico), lo shunt chirurgico o il trapianto.

Linee Guida alla Pratica Clinica

La paracentesi evacuativa è il mezzo più efficace e rapido per rimuovere l’ascite; la paracentesi evacuativa di oltre 4 litri richiede sempre di essere seguita da una espansione del volume plasmatico da effettuarsi preferibilmente con soluzioni di albumina.
Per trattare l’ascite conservativamente e per prevenire le recidive dopo paracentesi, si deve instaurare una dieta iposodica e somministrare farmaci diuretici.
Il diuretico di prima scelta è l’antialdosteronico, la cui dose va progressivamente incrementata fino ad ottenere l’effetto desiderato. Dosi superiori a 400 mg/die sono sconsigliate.
Nei casi in cui il diuretico antialdosteronico sia insufficiente, si associa un diuretico dell’ansa. La furosemide è il diuretico più usato e le dosi consigliate vanno da 25 a 160 mg/die in dosi divise nella giornata. Dosi superiori sono sconsigliate.
In caso di necessità si può iniziare subito un trattamento combinato (diuretico antialdosteronico + furosemide) monitorando attentamente la risposta.
La risposta al trattamento diuretico si valuta monitorando le variazioni del peso corporeo e, nei casi dubbi, l’escrezione urinaria di sodio. Oltre al peso corporeo, si deve determinare la funzione renale e la concentrazione plasmatica di elettroliti.

Prevenzione

Non sono note misure efficaci per prevenire l'ascite. È necessario, come regola generale, seguire uno stile di vita sano, con un'alimentazione equilibrata, ricca di frutta, verdura e cereali integrali, ridurre o evitare il consumo di alcolici, fare attività fisica moderata e regolare. È utile, come regola generale, condurre uno stile di vita salutare, che passa anche da un'alimentazione varia ed equilibrata, ricca di frutta, verdura e cereali integrali; occorre anche moderare o evitare del tutto il consumo di alcolici, e svolgere una attività fisica leggera e regolare.