Ascite Addominale: Scopri Cause, Diagnosi Precisa ed Ecografia Efficace!

Con il termine ascite si indica la raccolta di liquido nella cavità addominale. In condizioni normali, la presenza di liquidi in quantità minime (meno di 30 ml) non causa problemi, ma l'accumulo di quantità maggiori è un segnale di diverse malattie in atto, e può provocare rischi seri per la salute. La presenza di liquido nella cavità addominale è un dato normale, che permette di diminuire l’attrito fra gli organi interni e la parete addominale. Nel momento in cui la quantità di questo liquido sieroso aumenta in modo spropositato, si parla di ascite, sintomo della presenza di uno sviluppo patologico.

Questa condizione si verifica nella maggior parte dei casi (fino all'80%) nei soggetti con patologie epatiche, in particolare la cirrosi. Con la cirrosi, in effetti, la relazione di intenso scambio tra il fegato e la vena porta (che come indica il nome “porta” il sangue venoso al fegato) provoca il versamento dei liquidi nella cavità peritoneale determinando l'ascite. Non a caso la causa più comune di ascite è la cirrosi epatica. Nel momento in cui il fegato e i dotti biliari sono interessati da cicatrizzazione (fibrosi), l'alterazione nello scambio di liquidi con la vena porta provoca il versamento di siero all'interno della cavità addominale.

Cause dell'Ascite

Le malattie collegate all'ascite sono quelle del fegato, epatiti virali ed epatopatia alcolica, per passare poi alla cirrosi epatica e ipertensione portale, insufficienza cardiaca, infarto, sindrome di Budd-Chiari, tubercolosi, pancreatite, carcinoma peritoneale. Tra le principali cause di ascite ci sono le patologie a carico del fegato, tra cui, in particolare, le epatiti virali o alcoliche, la cirrosi e la sindrome di Budd-Chiari, ossia una condizione a causa della quale alcuni vasi sanguigni si chiudono determinando un aumento della pressione nei vasi del fegato e, in particolare, della vena porta (ipertensione portale). All’origine di questa condizione clinica, infine, ci possono essere anche alcune neoplasie che colpiscono gli organi interni come i tumori a pancreas e intestino, il cancro dell’ovaio.

Sintomi e Diagnosi dell'Ascite

I sintomi dell'ascite sono diversi a seconda della loro origine. La sintomatologia dell’ascite dipende, innanzitutto, dalla severità della condizione. Generalmente la forma lieve di ascite è asintomatica. Di solito, nella forma leggera non dà sintomi e non è osservabile. Se l’ascite è poca è possibile non accusare alcun disturbo, quando la quantità di liquido è abbondante si avverte un senso di peso, di ingombro dovuto alla distensione dell’addome. I movimenti possono risultare particolarmente complicati e può comparire anche difficoltà respiratoria, stanchezza, riduzione dell’appetito con senso di sazietà precoce per la distensione causata dal liquido addominale e conseguente progressiva perdita di massa muscolare (da notare bene che il peso corporeo in realtà aumenta, ma si tratta di accumulo di liquidi, mentre in realtà il corpo “deperisce”).

La diagnosi di ascite si può svolgere con una visita medica nelle sue fasi avanzate. Bisogna ricordare che, accertata la presenza di liquido libero in peritoneo, si deve capire quale sia la natura del versamento poiché l’ascite, oltre che dalla cirrosi, può essere causata da altri processi patologici (ad esempio tumori della cavità addominale o pelvica, infiammazioni). Nel caso in cui l’ascite sia modesta e non identificabile con la semplice visita del paziente, può essere di estremo aiuto l’ecografia addominale che è in grado di individuare anche piccole raccolte. L’Ecografia Addominale rappresenta il gold standard (l’esame più utile e meno invasivo) per la diagnosi di ascite. La diagnosi di ascite - spesso casuale nelle forme lievi per la mancanza di sintomi - inizia con un'anamnesi accurata, utile a ipotizzare le possibili cause. In caso di quantità di liquido minima o moderata gli esami come ecografia e TC sono più indicati, poiché più sensibili.

Paracentesi Esplorativa

Nel caso in cui sia presente l’ascite, soprattutto quando compare la prima volta, è importante poterne prelevare una piccola quantità attraverso la puntura dell’addome (definita paracentesi esplorativa, l’ago viene posizionato per l’aspirazione in basso a sinistra dell’addome) per analizzare il liquido che viene aspirato.

Paracentesi esplorativa, indicata in:

in tutti i pazienti con prima comparsa di ascite;
nei casi in cui la natura del versamento sia dubbia (non sicuramente dovuta alla cirrosi, ma nel dubbio ad esempio di un tumore);
nei casi in cui il paziente con ascite sia andato incontro ad un inatteso deterioramento delle condizioni cliniche generali e si sospetti un’infezione del liquido.

Il liquido aspirato viene sottoposto ad una serie di analisi che permettono di stabilire:

Differenza di proteine (albumina tra sangue e ascite), così da differenziare le forme dovute alla cirrosi da forme conseguenti a tumori o infezioni dell’addome come nel caso della tubercolosi addominale.
Conta dei globuli bianchi dell’ascite, soprattutto di un particolare gruppo di globuli bianchi, i neutrofili che se superiori a 250/mmcL sono indicativi di una infezione del liquido definita “peritonite batterica spontanea”.
L’esame colturale, che permette di identificare l’agente che determina l’infezione se presente (come nel caso dell’urocoltura con la quale si identifica il batterio o microorganismo che porta l’infezione, in seguito si stabilisce quale possa essere il miglior antibiotico da utilizzare con l’antibiogramma).
In casi particolari, quando il medico ricerchi particolari alterazioni, è possibile anche effettuare altri dosaggi come il glucosio, le proteine totali, la lattico deidrogenasi (LDH), la bilirubina, l’ematocrito e la ricerca di cellule tumorali.

Trattamento dell'Ascite

La terapia del paziente cirrotico con ascite prevede una restrizione della quantità di sale assunto con gli alimenti (per un massimo di 5.2 grammi al giorno, il che significa di fatto NON aggiungere sale agli alimenti, che ne contengono già in dose più che sufficiente per le nostre necessità), una riduzione dell’assunzione di liquidi nell’arco della giornata (per un totale di 750-1000 cc tutto incluso, tra caffè, minestre, acqua etc.), e quando necessario la somministrazione di diuretici. Questo tipo di approccio è efficace nel 60-80% dei casi che, pertanto, vengono definiti portatori di un’ascite non complicata. Se con questi provvedimenti non si riesce a risolvere l’ascite si rende necessario effettuare una paracentesi evacuativa, con la rimozione di abbondanti quantità di liquido. Qualora l'ascite non migliori nonostante l'impiego di diuretici, si interviene con l'aspirazione dei liquidi.

Terapia Farmacologica

Il diuretico di prima scelta nel trattamento dell’ascite è l’anti-aldosteronico (canrenoato di potassio, spironolattone) alla dose iniziale di 100-200 mg/die. In caso di mancata risposta la dose va aumentata in modo graduale, sino a raggiungere 400 mg/die. Se la monoterapia con un anti-aldosteronico non risulta efficace, si associa un diuretico dell’ansa (es furosemide, torasemide). Quello più impiegato in questo contesto clinico è la furosemide alla dose iniziale di 25-50 mg/die. In caso di mancata risposta questa dose può essere gradualmente aumentata sino a 160 mg/die. Bisogna prestare particolare attenzione all’eccessivo uso della terapia diuretica perché può portare all’insufficienza renale e può precipitare un quadro di encefalopatia.

Linee Guida per la Pratica Clinica

La paracentesi evacuativa è il mezzo più efficace e rapido per rimuovere l’ascite; la paracentesi evacuativa di oltre 4 litri richiede sempre di essere seguita da una espansione del volume plasmatico da effettuarsi preferibilmente con soluzioni di albumina.
Per trattare l’ascite conservativamente e per prevenire le recidive dopo paracentesi, si deve instaurare una dieta iposodica e somministrare farmaci diuretici.
Il diuretico di prima scelta è l’antialdosteronico, la cui dose va progressivamente incrementata fino ad ottenere l’effetto desiderato. Dosi superiori a 400 mg/die sono sconsigliate.
Nei casi in cui il diuretico antialdosteronico sia insufficiente, si associa un diuretico dell’ansa. La furosemide è il diuretico più usato e le dosi consigliate vanno da 25 a 160 mg/die in dosi divise nella giornata. Dosi superiori sono sconsigliate.
In caso di necessità si può iniziare subito un trattamento combinato (diuretico antialdosteronico + furosemide) monitorando attentamente la risposta.
La risposta al trattamento diuretico si valuta monitorando le variazioni del peso corporeo e, nei casi dubbi, l’escrezione urinaria di sodio. Oltre al peso corporeo, si deve determinare la funzione renale e la concentrazione plasmatica di elettroliti.

Prevenzione

Non esistono al momento contromisure per la prevenzione dell'ascite. È utile, come regola generale, condurre uno stile di vita salutare, che passa anche da un'alimentazione varia ed equilibrata, ricca di frutta, verdura e cereali integrali; occorre anche moderare o evitare del tutto il consumo di alcolici, e svolgere una attività fisica leggera e regolare.

**Stadi di Gravità dell'Ascite**
Grado	Descrizione	Visibilità	Sintomi
I Grado	Forma lieve	Poco visibile	Asintomatica
II e III Grado	Forme più gravi	Visibile e palpabile	Distensione addominale, difficoltà respiratorie, affaticamento