Artroscopia della Cuffia dei Rotatori: Guida Completa a Intervento, Riabilitazione e Recupero Veloce

La lesione o la rottura della cuffia dei rotatori rappresenta un infortunio molto doloroso sia per pazienti giovani che non. La cuffia dei rotatori è infatti un complesso muscolare essenziale per la mobilità della spalla, che garantisce anche la sua stabilità. Quando uno o più di questi muscoli si lesionano, si parla di rottura della cuffia dei rotatori. La rottura della cuffia dei rotatori può avvenire per diversi motivi. I pazienti in cui si riscontra una lesione o una rottura della cuffia dei rotatori, dunque, possono essere diversi. Nella valutazione del paziente non si dovrà trascurare anche la presenza di eventuali patologie degenerative, come l’artrosi.

Artroscopia di Spalla: Una Tecnica Mini-Invasiva

L’artroscopia della spalla è una procedura di chirurgia della spalla che, grazie ad uno speciale microscopio ottico, consente di visualizzare l’interno dell’articolazione senza che vi sia necessità di effettuare grandi incisioni nei tessuti, come avviene invece quando si utilizzano le tecniche tradizionali che, proprio per questo, sono anche dette “a cielo aperto”. Effettuare un intervento chirurgico in artroscopia significa operare per mezzo di speciali strumenti chirurgici che possono essere manovrati attraverso incisioni operatorie molto piccole, con l’aiuto della visione che si ottiene grazie all’aiuto di un potente microscopio.

L’artroscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva utilizzata per diagnosticare e trattare patologie articolari. Il termine deriva dal greco arthro (articolazione) e skopein (guardare), indicando la capacità di esplorare direttamente l’interno di un’articolazione senza doverla aprire completamente. La procedura prevede l’inserimento di un artroscopio, uno strumento sottile dotato di una telecamera e una sorgente luminosa, attraverso piccole incisioni nella pelle. Le immagini ad alta definizione vengono trasmesse su un monitor, consentendo al chirurgo di visualizzare in dettaglio le strutture articolari come cartilagine, legamenti, menischi e membrane sinoviali.

Tra i principali vantaggi dell’artroscopia ci sono un minore trauma chirurgico, riduzione del dolore post-operatorio, tempi di recupero più rapidi e minori rischi di complicanze rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto. La riabilitazione post-operatoria è fondamentale per il pieno recupero della funzionalità articolare, spesso includendo fisioterapia mirata e un graduale ritorno all’attività fisica.

L’artroscopia di spalla permette di accorciare notevolmente i tempi di recupero rispetto ad una procedura classica, un vantaggio che è spesso significativo per la qualità della vita del paziente, anche dal momento che l’integrità della spalla è indispensabile per muovere il braccio e quindi per svolgere autonomamente molte azioni che hanno un notevole impatto sulla vita di tutti i giorni.

Incisioni operatorie più piccole consentono inoltre un risultato migliore anche dal punto di vista estetico; anche per questo, talvolta la procedura artroscopica può essere utilizzata soltanto come verifica diagnostica, per permettere al chirurgo di comprendere meglio la situazione dell’articolazione ed intervenire con una procedura classica solo dopo aver effettuato le valutazioni del caso.

Patologie Trattabili con Artroscopia di Spalla

Di seguito sono elencate le patologie che più comunemente vengono trattate con un'operazione alla spalla, utilizzando il metodo artroscopico:

Sindrome da impingement: Patologia dolorosa causata dallo schiacciamento del tendine sovraspinato. In questo caso è spesso necessario riparare il tendine lesionato e talvolta rimodellare testa dell’omero ed acromion, le ossa intorno alle quali il tendine scorre.
Tendinite Calcifica: Viene trattata chirurgicamente quando le calcificazioni rischiano di danneggiare i tendini per via dell’attrito che si sviluppa.
Lesione della cuffia dei rotatori: Possono avvenire a causa di una caduta o un incidente, oppure essere una conseguenza di un’altra patologia della spalla che è stata trascurata o non è stata diagnosticata per tempo.
Instabilità di spalla: Legata ad un trauma o a molti microtraumi ripetuti nel tempo.
Spalla congelata: Nota anche con il nome di capsulite adesiva, si determina quando l’ispessimento dei tessuti dell’articolazione limita i movimenti che è possibile compiere con il braccio e causa sintomi dolorosi quando si cerca di superare tale limite.

L'Intervento di Artroscopia della Spalla

La tecnica si basa sull’inserimento di un particolare strumento, l’artroscopio, attraverso un’incisione operatoria del diametro di pochi millimetri. Per permettere il passaggio di tutti gli strumenti operatori necessari si procederà poi ad effettuare altre incisioni delle stesse dimensioni in altri punti della spalla. L’artroscopio è ovviamente collegato ad un monitor che permette al chirurgo una visione dettagliata ed ingrandita della situazione.

Durata dell'Intervento

La durata di un intervento in artroscopia della spalla è variabile, ma risulta minore rispetto alle tecniche tradizionali, se eseguita da un chirurgo esperto. In media, l’atto chirurgico è di circa 25 minuti. I tempi e gli sforzi necessari per il recupero funzionale dell’articolazione si riducono notevolmente, il risultato estetico è migliore, meno punti di sutura e cicatrici molto più piccole, e, dal momento che le ferite sono più piccole, vi sono minori possibilità che si infettino. È per questo che, quando è possibile, i chirurghi ortopedici con buona esperienza, adottano questa tecnica.

Gestione del Dolore Post-Operatorio

Il dolore nell’immediato post-operatorio è ancora controllato dall’anestesia. Terminato il suo effetto, i farmaci antinfiammatori permettono un controllo del dolore molto buono. La loro assunzione verrà protratta anche nei giorni successivi alla dimissione in modo da rendere tollerabile la sintomatologia.

La Riabilitazione Post-Artroscopia di Spalla

Dopo l’intervento chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori è fondamentale dedicare tempo e impegno alla riabilitazione fisioterapica. La riabilitazione dopo l’intervento di riparazione della cuffia dei rotatori è consigliata già dalle prime settimane, poiché è stato dimostrato che ciò permette di recuperare rapidamente la mobilità. Nell’ultima fase riabilitativa si lavora invece per favorire il ritorno del paziente alle sue attività quotidiane e sportive. La fisioterapia per la cuffia dei rotatori riveste un ruolo fondamentale, sia in fase acuta che in fase di riabilitazione. Recuperare la mobilità articolare e rinforzare i muscoli della spalla per tornare a un movimento normale dell’articolazione.

Per quanto si possano abbreviare, la guarigione dei tessuti che sono stati riparati o ricostruiti richiede comunque dei tempi “tecnici”, di cui l’organismo del paziente ha bisogno per rimarginare completamente le ferite e riacquisire la robustezza necessaria a compiere tutti i movimenti cui i muscoli della spalla devono provvedere. Nel corso dei primi giorni dopo l’intervento, sono i punti di sutura a garantire solidità. La loro robustezza non è però sufficiente per sostenere tutto il peso del braccio. È per questo che nella grande maggioranza dei casi si utilizza un tutore, che aiuta il paziente ad evitare di compiere movimenti che potrebbero pregiudicare l’esito dell’intervento stesso.

Una volta rimossi i punti di sutura, il chirurgo procede ad una valutazione e di solito conferma la necessità del tutore per un altro breve periodo. Dopo aver cominciato a svolgere i primi esercizi di riabilitazione, quando è trascorso circa un mese dall’intervento, nella grande maggioranza dei casi è possibile rimuovere il tutore in modo definitivo. Questa è la fase durante la quale l’apporto dell’esercizio fisico e della fisioterapia sono più importanti per determinare il recupero funzionale.

Tempi di Recupero

Trascorsi circa 60 giorni dall’operazione chirurgica, il paziente dovrebbe aver recuperato la maggioranza dell’elasticità articolare che aveva in origine (in termini di ampiezza dei movimenti, dovrebbe essere pari all’85-90%). Arrivati a questo punto, è possibile cominciare a lavorare sul potenziamento muscolare oltre che sul recupero della flessibilità.

La cicatrizzazione dei tessuti che sono stati suturati dovrebbe essere completata entro questa data, permettendo al paziente un’ampiezza di movimenti vicina al 100% rispetto alle sue possibilità prima dell’infortunio. In questa fase, gli esercizi sono quasi completamente focalizzati sul rinforzare i muscoli della spalla, anche per prevenire future ricadute.

Dopo 4 mesi il normale percorso di riabilitazione dovrebbe essere stato completato e il paziente dovrebbe essere in grado di svolgere tutte le attività della normale routine quotidiana senza difficoltà e senza percepire alcun dolore. Solo per affrontare le attività sportive agonistiche più dure, come quelle che prevedono il pieno contatto fisico, potrebbero rendersi necessarie 4-6 ulteriori settimane di riabilitazione.

Fasi della Riabilitazione

Di seguito sono indicate le fasi della riabilitazione dopo un intervento di artroscopia alla spalla:

Da 0 a 15 giorni: Il paziente è immobilizzato con il tutore. Sono concessi movimenti attivi di mano e gomito, movimenti pendolari di Codman, massaggi para scapolari ed esercizi di facilitazione neuro-muscolare.
Da 15 a 35 giorni: Il fisioterapista esegue mobilizzazioni passive su tutti i piani dello spazio, rispettando il caso clinico.
Dal 35° giorno: Inizio della riabilitazione in acqua (se possibile). Il fisioterapista esegue rotazioni su tutti e tre i piani dello spazio durante la mobilizzazione.
Tra il 65° e 75° giorno: Inizio degli esercizi di rinforzo con elastici. Obiettivi: ridurre il dolore residuo, migliorare la forza e il controllo neuromuscolare attraverso il lavoro propriocettivo.
Dal 90° giorno: Test isometrico per misurare la forza. Necessario per valutare l’andamento della riabilitazione. Il paziente deve avere articolarità completa senza dolore, buona forza muscolare e controllo neuromuscolare discreto per tornare gradualmente alle attività funzionali.

Esercizi Utili

Penduli: Questi sono i primi esercizi che vengono solitamente eseguiti.

Il programma di esercizi terapeutici per trattare la lesione e la rottura della cuffia dei rotatori deve sempre essere deciso da un fisioterapista esperto, che si occuperà anche di supervisionarne l’esecuzione. Se hai già ricevuto una diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori o hai affrontato un intervento per la sua riparazione, puoi rivolgerti a uno dei nostri fisioterapisti esperti per elaborare un piano di trattamento basato sulle tue necessità.

Consigli Generali per l'Intervento di Artroscopia di Spalla

Ogni paziente deve discutere attentamente con il suo chirurgo se è opportuno o meno operarsi alla spalla in artroscopia. Non tutte le lesioni tendinee hanno la stessa capacità di guarigione. Non tutte le persone hanno le stesse esigenze e gli stessi obiettivi. La necessità dell’intervento chirurgico è sempre un complesso di considerazioni che vanno dal tipo di lesione, la sua cronicità, l’aspetto di risonanza magnetica, l’età, le aspettative, le attività svolte. È fondamentale aver discusso questo con il medico prima di procedere all’operazione.

Come Prepararsi all'Intervento

La prima cosa importante è arrivare all’intervento con un movimento passivo libero completamente, a meno che non ci si stia operando per una rigidità di spalla. Partire con una spalla non rigida è fondamentale come punto di partenza. Per arrivare con una spalla ben mobile all’intervento serve talvolta un fisioterapista.

Come seconda cosa è bene essersi organizzati per le attività quotidiane. Appena operati con il braccio nel tutore anche piccole cose potranno sembrare difficili. Potrebbe essere opportuno preparare tutte le medicine che serviranno dopo l’intervento acquistandole in anticipo. Appena operati servirà il tutore.

Riabilitazione: Il Primo Mese

Nel primo mese dopo l’intervento di artroscopia di spalla si dovrà portare un tutore. Il tutore serve a reggere il braccio in posizione di riposo per favorire la guarigione dei tessuti. Questo sarà il periodo in cui si avranno le maggiori limitazioni nella vita quotidiana.

Come Dormire Dopo l'Intervento

Il tutore va sempre mantenuto anche la notte, quando non si ha il controllo dei movimenti che il braccio può fare. Per dormire, specialmente i primi giorni, sarà opportuno organizzarsi per mantenere la schiena sollevata con diversi cuscini al fine di evitare il contatto tra i tendini riparati e l’osso soprastante. Questa precauzione aiuta a ridurre i dolori post intervento al tendine di spalla. La notte per alcuni può rimanere un momento molto critico per il dolore alla spalla operata. Può essere necessario dormire in poltrona.

Tre volte al giorno a colazione-pranzo-cena sarà possibile rimuovere il tutore per eseguire gli esercizi, farsi una doccia coprendo bene le ferite senza bagnarle, mantenendo comunque il braccio lungo il corpo senza sollevarlo e senza andare dietro la schiena.

Riabilitazione Specifica

Oltre che eseguire queste piccole attività, togliere il tutore serve per eseguire alcuni delicati e lenti esercizi di mobilizzazione autogestita che non ostacolano la guarigione e favoriscono il recupero dell’elasticità evitando la formazione di aderenze. Vi sarà invece impedito di sollevare il braccio attivamente e di portarlo dietro alla schiena.

In questa prima fase dopo artroscopia di spalla l’unico ruolo del fisioterapista è quello di aiutare il paziente ad eseguire correttamente gli esercizi ed evitare i dolori dovuti a contratture muscolari al collo mediante massaggi e applicazioni se necessario.

Nel primo mese sono concessi gli esercizi della FASE 1 da eseguire ESCLUSIVAMENTE DA SDRAIATI.

Rimozione dei Punti di Sutura

Dopo due settimane dall’operazione di spalla il medico toglierà i punti di sutura e controllerà che gli esercizi siano stati correttamente appresi dal paziente. A un mese dall’intervento di spalla una nuova visita medica valuterà l’elasticità raggiunta che deve essere intorno al 70% del movimento totale sul piano scapolare. Se non ci sono controindicazioni il tutore verrà rimosso e il paziente incoraggiato a proseguire con gli esercizi. Lo scopo resta quello di raggiungere il movimento completo su tutti i piani.

In questa fase se il paziente ha delle difficoltà si può avvalere della professionalità del fisioterapista per progredire nel miglioramento.

Visita a 5 Settimane

Se il paziente ha fatto un buon lavoro autonomamente potrà cominciare dopo opportuna valutazione medica durante una visita di controllo gli esercizi da seduto che consistono in una concatenazione di movimenti con la schiena appoggiata al muro.

E’ fondamentale prima di iniziare gli esercizi da seduti avere eseguito una visita con l’ortopedico. Non tutti infatti per tipologia di intervento o caratteristiche individuali sono in grado di eseguire correttamente questo esercizio. Qualcuno in questa fase ha bisogno di un fisioterapista per essere facilitato nel recupero del movimento.

A 2/3 Mesi dall'Intervento

A due mesi dall’intervento di artroscopia di spalla il paziente deve avere raggiunto un movimento vicino al 90% su tutti i piani. E’ inutile e controproducente procedere alle fasi riabilitative successive se il movimento non è pressoché completo. La spalla infatti è l’articolazione più mobile del corpo umano. Se non si raggiunge un’elasticità completa prima di procedere al recupero della forza il dolore infiammatorio è dietro l’angolo. Se per qualsiasi motivo non si è raggiunto un buon recupero del movimento in questa fase è necessaria una visita ortopedica per capire il perché del mancato recupero ed agire conseguentemente modificando la terapia.

A tre mesi dall’intervento di artroscopia di spalla l’elasticità della spalla deve essere completa. La cicatrizzazione del tendine è in fase avanzata. E’ dunque possibile eseguire un lavoro di rinforzo muscolare più completo anche sui tendini operati. E’ la fase in cui la rieducazione assistita dal fisioterapista ha il suo massimo effetto e si completa il recupero funzionale.

Oltre 4 Mesi dall'Intervento

Normalmente a quattro mesi dall’operazione di spalla si può tornare ad una vita completamente normale. Fanno eccezione le attività sportive o estremamente pesanti che è consigliato riprendere solo dopo 6 mesi dall’intervento. La cosa più importante è sempre comunque la gradualità del gesto in modo da dare il tempo alla spalla di riadeguarsi alle attività con il giusto tempo. Nello sportivo come nel lavoratore manuale pesante è fondamentale in questa fase la corretta preparazione atletica. Si devono pertanto incominciare sotto supervisione le attività di rieducazione sport specifiche.

Mantenere un buon equilibrio della muscolatura con il passare degli anni aiuta a rendere tonici ed efficienti muscoli e tendini migliorando la coordinazione dei movimenti.

Solo dopo quattro o sei settimane possono iniziare esercizi attivi di intensità crescente nel tempo che dopo 4-6 mesi dalla lesione restituiranno alla spalla buona parte della forza che aveva precedentemente.

Esercizio a pendolo, tipo Codman: in piedi flettere il busto in avanti (45-90°) appoggiandosi con l'arto sano su un supporto (ad es. un tavolo); rilassare i muscoli della spalla lesionata e dondolare l'arto dolcemente: avanti/indietro; internamente/esternamente; con movimenti circolari in senso orario/antiorario ed aumentando gradualmente l'ampiezza del cerchio. Durante i movimenti mantenere i muscoli quanto più rilassati possibili. Ripetere ciascun movimento 10-15 volte.

Afferrare con la mano dell'arto sano l'estremità superiore della bacchetta (o dell'elastico) e con quella dell'arto da riabilitare la parte inferiore. Portare l'elastico dietro la schiena come riportato in figura e con la mano dell'arto sano sollevare lentamente la bacchetta e l'altro arto più in alto possibile. Mantenere la posizione per cinque secondi, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte.

Esercizio di estensione della spalla: in piedi afferrare la bacchetta dietro la testa mantenendo i gomiti estesi all'altezza dei fianchi. Lentamente spingere la bacchetta all'indietro in modo da allontanarla dal corpo senza flettere il busto in avanti. Mantenere la posizione di massima estensione per 5 secondi, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte. Partendo dalla stessa posizione ripetere il movimento estendendo un solo arto per volta. Come nel caso precedente eseguire 10 ripetizioni per lato mantenendo la posizione di massima estensione per cinque secondi; quindi ripetere per il lato opposto.

Rotazione interna/esterna: sdraiati a terra, supini, con un cuscino sotto la testa impugnare la bacchetta con entrambe le mani ad una larghezza pari a quella delle spalle. I gomiti vanno piegati a 90° e tenuti aderenti ai fianchi durante tutto il movimento. Con delicatezza ruotare esternamente il braccio leso muovendo solo l'avambraccio. Mantenere la posizione per cinque secondi, quindi tornare alla posizione di partenza e ripetere per dieci volte.

Anteroposizione/retrazione delle spalle: in piedi lentamente portare le spalle in avanti, mantenere la posizione un paio di secondi. Lentamente ruotare le spalle all'indietro (esternamente), fino a raggiungere la posizione di massima rotazione, mantenere la posizione per 2 secondi e tornare lentamente nella posizione di partenza. Ripetere per dieci volte.

Avvertenze

Prima di eseguire questi esercizi per aumentare la mobilità della spalla e migliorare l'elasticità dei muscoli e dei tendini che compongono la cuffia dei rotatori chiedete un parere al vostro medico.
Riscaldamento generale prima di iniziare i movimenti di stretching.
Indossare indumenti comodi che non impediscano i movimenti.
Scegliere un ambiente rilassante e rispettare la corretta tecnica di respirazione.
Evitare i movimenti bruschi e gli eccessivi allungamenti.
Se insorge dolore alla spalla durante i movimenti, sospendere immediatamente gli esercizi e rivolgersi ad un medico se il dolore è particolarmente intenso o non scompare dopo qualche giorno di riposo.

Considerazioni aggiuntive

Entrambi i trattamenti portano un significativo miglioramento nella percezione della qualità di vita in caso di lesioni della cuffia di bassa entità5.

I pazienti affetti da lesione della cuffia dei rotatori presentano un dolore sordo attività-dipendente nella zona anteriore e supero-laterale del braccio e della spalla. Il dolore aumenta con il movimento, ma persiste anche a riposo e può portare al risveglio notturno. Le attività over head sono quelle più inficiate: solitamente il dolore è presente fra i 60° e i 120° di abduzione ma non prima e oltre tale arco di movimento. Risulta opportuno ricordare che i quadri clinici possono essere molto differenti fra di loro.

Nel corso degli anni molti studi hanno messo in discussione il concetto di impingment sub-acromiale offrendo ipotesi alternative. Durante il colloquio con un paziente con sospetta lesione della cuffia dei rotatori dovremmo inizialmente escludere le principali red flags. Successivamente, è necessario escludere patologie come borsite subacromiale, instabilità di spalla o altre patologie inerenti al tratto cervicale o all’articolazione acromio-clavicolare.

Quando ci si trova di fronte a un paziente operato di ricostruzione della cuffia dei rotatori è necessario effettuare una raccolta anamnestica relativa a: età, tempo decorso dal trauma o dall’esordio dei sintomi, presenza di traumi precedenti, caratteristiche dei sintomi presenti, qualità del riposo notturno e grado di complessità dell’intervento.

Inoltre, oltre alla complessità dell’intervento, un ruolo molto importante è svolto dall’accesso e dalle tecniche chirurgiche utilizzate.

Le tempistiche riguardo l’inizio della riabilitazione a seguito di un intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori, sono state spesso motivo di discussione. Si parla di un percorso di riabilitazione precoce se iniziato prima delle 6 settimane post-operatorie o di un’immobilizzazione prolungata se iniziato dopo le 6 settimane. Confrontando i due percorsi a un follow up di 3 e 6 mesi dall’intervento si riscontrano benefici nel ROM e nella qualità della vita nel gruppo sottoposto a riabilitazione precoce.

Iniezioni di corticosteroidi: è attualmente supportato l’uso di una singola iniezione di corticosteroidi per gestire meglio il dolore post-operatorio e favorire il percorso riabilitativo. Iniezioni multiple potrebbero alterare l’integrità del tendine e rallentare il processo di guarigione8.

Utilizzare schemi funzionali di movimento.

All’inizio della 4a settimana è possibile, se le indicazioni chirurgiche e la condizione clinica del paziente lo permettono, iniziare lo svezzamento dal tutore riducendone l’utilizzo progressivamente a partire dalle ore diurne e successivamente anche durante la notte.

Affinché ci possa essere progressione è necessario che il dolore diminuisca. Mobilizzazioni attive e, in misura maggiore, addestramento all’auto trattamento.Terapia Manuale.

Si possono proporre contrazioni isometriche da posizione neutra, esercizi in catena cinetica chiusa con carico assiale oppure esercizi di carico in quadrupedica.

Esercizio terapeutico: esercizi di controllo statico e successivamente dinamico del ritmo gleno-omerale durante l’esecuzione di gesti funzionali.

Fattori prognostici negativi: Età avanzata, elevato BMI, diabete, bassa percezione della qualità della vita, presenza di ansia e/o depressione, maggior dolore post chirurgico, basso livello di istruzione.