Scopri le Tecniche Rivoluzionarie per la Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore con Artroscopia e il Segreto della Riabilitazione Veloce

L'artroscopia del ginocchio è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, eseguita in anestesia, attraverso la quale sono possibili la diagnosi e la cura di patologie e infortuni all'articolazione del ginocchio. La sua esecuzione prevede la pratica di piccolissime incisioni cutanee a livello del ginocchio e l'impiego dell'artroscopio, uno strumento a forma di cannuccia e dotato di una telecamera e una fonte luminosa.

Dopo le procedure di artroscopia del ginocchio, la fisioterapia è fondamentale per il ripristino della normale mobilità articolare. L'artroscopia del ginocchio è una tecnica chirurgica ambulatoriale.

Anatomia del Ginocchio e Ruolo del Legamento Crociato Anteriore

Il ginocchio è l'importante articolazione sinoviale del corpo umano, posta tra femore (superiormente), tibia (inferiormente) e rotula (anteriormente). Il legamento crociato anteriore del ginocchio è il principale stabilizzatore di questa articolazione. Ogni articolazione infatti ha dei legamenti che sono le funi di ormeggio che tengono ancorato un osso all’altro.

Nel ginocchio ci sono dei legamenti esterni che prendono il nome di legamenti collaterali e dei legamenti interni che si chiamano crociati. Il nome crociati deriva dalla loro posizione incrociata all’interno del ginocchio. La direzione incrociata di questi legamenti fa si che possano stabilizzare il ginocchio in tutto l’arco del movimento mantenendo sempre la corretta tensione. Si dice pertanto che i legamenti crociati sono “isometrici” cioè sempre lunghi e tensionati uguali nell’arco del movimento.

Lesioni del Legamento Crociato Anteriore: Cause e Sintomi

Il legamento crociato anteriore (LCA) si rompe generalmente con un trauma. Il trauma più comune consiste normalmente in una torsione associata a una forza angolare. Detto più semplicemente: una distorsione al ginocchio. La distorsione può avvenire per un contrasto giocando a calcio, per un incidente mentre si scia o più roccambolescamente per una caduta dalle scale. Il meccanismo del trauma può aiutare il chirurgo a capire quale danno può aspettarsi all’interno dell’articolazione.

I legamenti del ginocchio, se trazionati fino ad una soglia superiore alla loro capacità elastica (circa 8-12% della loro lunghezza), possono andare incontro a significative lesioni e danneggiamenti. E’ come una cima d’ormeggio che si strappa. In caso di crociato rotto, esiste la possibilità di una lesione isolata del legamento crociato anteriore come di una lesione associata ai legamenti collaterali.

Tra i legamenti del ginocchio, nella attività sportiva, particolarmente in seguito a distorsioni del ginocchio, è frequente che si verifichi una lesione del legamento crociato anteriore. Una lesione completa del legamento crociato anteriore determina sensazione di “uscita” del ginocchio. La sensazione è di una profonda instabilità del ginocchio, simile a uno “spostamento”, specialmente nei cambi di direzione improvvisi. La lesione del legamento crociato anteriore può presentari isolata o in associazione a lesioni dei legamenti collaterali e lesioni meniscali.

Quando Operare?

Nel paziente che manifesta sintomi da instabilità la strada per tornare alla normalità diventa quindi una ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore. Chi davvero deve operarsi? Chi deve rinunciare ad attività sportive o lavorative che ama per via di una instabilità al ginocchio merita di essere operato. Il legamento ricostruito fa tornare il ginocchio ad una stabilità dell’85-95% di un ginocchio normale.

Una volta che il legamento crociato anteriore risulta rotto, è impossibile una riparazione spontanea. Il legamento rotto si attorciglia su se stesso e si allontana generalmente dal femore dove la sua inserzione è più fragile. Questo allontanamento rende veramente impossibile una cicatrizzazione spontanea.

Tecniche Chirurgiche Artroscopiche per la Ricostruzione del LCA

Per intervenire sul crociato rotto, ormai tutte le tecniche di posizionamento del legamento crociato anteriore si basano sull’uso dell’artroscopia. L’artroscopia è una telecamera che si introduce all’interno dell’articolazione con la quale si possono eseguire riparazioni in ambienti interni come le articolazioni senza necessità di aprire. Attraverso dei fori si introducono strumenti miniaturizzati che consentono di eseguire i gesti chirurgici. Si tratta di costruire un veliero all’interno della bottiglia. Le tecniche sono attualmente migliorate dall’alta definizione che consente di avere immagini ingrandite 25 volte o più su schermi 4k.

Con l’ausilio di questa nitida visione si deve quindi procedere a preparare l’articolazione per l’introduzione del nuovo legamento. All’inizio la tecnica veniva eseguita per via trans-tibiale: in poche parole si posizionava il legamento in maniera condizionata in un punto simile ma non identico a quello del crociato naturale. Queste tecniche ancora si usano e sono possibili per i pazienti a più basse richieste funzionali e hanno il grandissimo vantaggio della semplicità di esecuzione e tempi chirurgici molto ridotti. A fianco di questa tecnica si sono sviluppate le tecniche cosiddette “anatomiche” che mirano a inserire il legamento esattamente dove la natura lo ha posizionato.

Tipi di Innesto per la Ricostruzione Chirurgica

Il legamento crociato rotto deve essere ricostruito per dare di nuovo al ginocchio la stabilità necessaria per svolgere al meglio le sue funzioni. Questa ricostruzione è oggi eseguibile interamente in artroscopia. Esistono differenti tecniche che permettono al chirurgo di rispondere al meglio alle aspettative e alle necessità lavorative o ricreative di ogni singolo paziente. In questo modo è la chirurgia che si adatta al paziente e non viceversa.

L’innesto può essere il tendine rotuleo, i tendini flessori (semitendinoso e gracile) oppure il trapianto da donatore (si chiama allograft ed è un tendine prelevato da un donatore di organi). Questa ultima tecnica è molto più raramente eseguita anche se comunque possibile perchè l’approvvigionamento è più difficile, sono innesti che tendono ad allungarsi un pochino fornendo una minore stabilità nel tempo e non da ultimo perché hanno un rischio biologico potendo potenzialmente trasmettere una malattia infettiva (rischio estremamente più basso di una trasfusione di sangue per intenderci).

Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore con Tendine Rotuleo

Mediante un’incisione centrale anteriore si preleva una parte del tendine rotuleo con due porzioni di osso di rotula e tibia. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine rotuleo prelevato, in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al suo interno.

I vantaggi sono la massima stabilità: infatti questa tecnica è spesso scelta da calciatori professionisti, preceduta e seguita da un importante percorso di riabilitazione del ginocchio ed è ancora il riferimento per la valutazione di tutte le nuove tecniche. Gli svantaggi sono una elevata aggressività nella sede di prelievo e una maggiore difficoltà riabilitativa iniziale per il paziente.

Ricostruzione del Legamento Crociato Rotto con Tendini Flessori

Mediante una piccola incisione anteriore si prelevano due tendini flessori accessori della coscia chiamati semitendinoso e gracile. Questi tendini vengono quadruplicati e fissati tra loro mediante punti di sutura. Il prelievo viene eseguito con segno di incisione minima. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà i tendini così preparati, in modo che si posizionino con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introducono i tendini all’interno dei tunnel e si fissano all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integrino perfettamente al suo interno.

Vantaggi: stabilità paragonabile alla ricostruzione con il rotuleo anche se un po’ più elastica, riabilitazione più semplice, minori problemi sul sito di prelievo dell’innesto. E’ la tecnica utilizzata in oltre l’80% dei pazienti che ricostruiscono il crociato.

Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore con Allograft

In questo caso il nuovo crociato viene ricostruito con un tendine donato da un donatore d’organi. Questo tendine (“allograft”) viene scelto in base alle necessità dell’individuo. Il tendine viene opportunamente preparato. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibile a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al suo interno.

Vantaggi: riabilitazione molto più semplice. Svantaggi: può perdere la tensione originaria negli anni rendendo un po’ più elastico il ginocchio. Generalmente consigliato per i pazienti sopra 40 anni che vogliono ridurre l’instabilità dell’articolazione senza avere un grosso impatto riabilitativo.

Tecniche Anatomiche di Ricostruzione

In tempi relativamente recenti è stata messa a punto una nuova tecnica ricostruttiva che mira a riprodurre esattamente l’anatomia del legamento crociato. Questa tecnica ha come obiettivo il posizionamento del nuovo legamento nella sede e direzione più possibile simile a quella del legamento originario. Per riuscirci, si utilizzano strumenti di guida e vie di accesso dedicate. Al prezzo di una invasività leggermente superiore hanno il vantaggio di ottenere una maggiore stabilità del ginocchio.

Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore con Tecniche “All Inside”

Questa tecnica prevede l’esecuzione dei tunnel senza interrompere le corticali femorale e tibiale. Si lavora dall’interno per preparare i tunnel in maniera retrograda. Il principio di base sta nel rispetto massimo dell’articolazione. L’articolazione non viene messa in comunicazione con l’esterno e dovrebbe mantenere un micro-ambiente molto favorevole all’integrazione del nuovo legamento.

Riabilitazione Post-Operatoria

Dopo le procedure di artroscopia del ginocchio, la fisioterapia è fondamentale per il ripristino della normale mobilità articolare. Per esempio, dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore, la ripresa di sport che includano cambi di direzione nella corsa, salti ecc. La riabilitazione dopo l’intervento per il crociato rotto prevede il seguente percorso: 1 mese circa di stampelle, 3 mesi di riabilitazione serrata (al terzo mese solitamente può essere cominciata la corsa sul tappeto). A partire dal 6°mese si può tornare allo sport (meglio se dopo aver eseguito una RMN di controllo per valutare la sinovializzazione del legamento).

Ecco una scheda dettagliata per la riabilitazione:

Prime 2 settimane: Riposo. Bisogna permettere al ginocchio di recuperare dall'intervento.
3°-4° Settimana: Utilizzare una ginocchiera tra 0°-120° gradi. Rimuoverla per eseguire gli esercizi 4 volte al giorno, per un'ora ogni volta. Raggiungere la completa estensione con estensione passiva in posizione prona e gamba fuori dal letto. Ginnastica propriocettiva e di allungamento dei flessori. Cyclette a sellino basso, senza frizione. Piscina. Nuotare a stile "libero". Proibito lo stile "rana". Continuare gli esercizi isometrici. Iniziare esercizi isotonici a catena cinetica chiusa alla 4° settimana. "Leg Press" con 15/20 kg. Squat solo a ginocchio flesso a 45°/90°. Carico completo alla fine di questa fase;
5°-6° Settimana: Rimuovere la ginocchiera. Flesso-estensione tra 0° e 130°. Continuare con piscina e cyclette. Proibito lo stile "rana". Ginnastica propriocettiva;
7°-12° Settimana: Mobilità completa. Continuare gli esercizi isotonici ed isometrici in palestra. Ginnastica propriocettiva.

Complicazioni Possibili

Le possibili complicazioni dell'artroscopia del ginocchio sono suddivisibili in: complicanze generiche (sono le complicanze che possono scaturire da qualsiasi intervento chirurgico) e complicanze specifiche (sono le complicanze che possono derivare specificatamente dall'artroscopia al ginocchio).

Preparazione all'Intervento

Nel giorno della procedura, presentarsi a digiuno completo da almeno 8-10 ore.

Fattori Determinanti per il Successo dell'Intervento

Diversi fattori influenzano la scelta della tecnica chirurgica e il percorso riabilitativo:

Scopo
Patologia da curare
Attività lavorativa svolta dal paziente
Attenzione verso il decorso post-operatorio