Scopri le Tecniche Rivoluzionarie per la Ricostruzione Artroscopica del Legamento Crociato Anteriore!

Il legamento crociato anteriore (LCA) del ginocchio è il principale stabilizzatore di questa articolazione. Ogni articolazione, infatti, ha dei legamenti che sono le funi di ormeggio che tengono ancorato un osso all’altro. Nel ginocchio ci sono dei legamenti esterni che prendono il nome di legamenti collaterali e dei legamenti interni che si chiamano crociati. Il nome crociati deriva dalla loro posizione incrociata all’interno del ginocchio.

La direzione incrociata di questi legamenti fa sì che possano stabilizzare il ginocchio in tutto l’arco del movimento mantenendo sempre la corretta tensione. Si dice pertanto che i legamenti crociati sono “isometrici”, cioè sempre lunghi e tensionati uguali nell’arco del movimento.

Crociato rotto: come si rompe il legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore (LCA) si rompe generalmente con un trauma. Il trauma più comune consiste normalmente in una torsione associata a una forza angolare, detta più semplicemente: una distorsione al ginocchio. La distorsione può avvenire per un contrasto giocando a calcio, per un incidente mentre si scia o, più rocambolescamente, per una caduta dalle scale. Il meccanismo del trauma può aiutare il chirurgo a capire quale danno può aspettarsi all’interno dell’articolazione.

In caso di crociato rotto, esiste la possibilità di una lesione isolata del legamento crociato anteriore come di una lesione associata ai legamenti collaterali.

Le lesioni legamentose nel dettaglio

I legamenti del ginocchio, se trazionati fino ad una soglia superiore alla loro capacità elastica (circa 8-12% della loro lunghezza), possono andare incontro a significative lesioni e danneggiamenti. E’ come una cima d’ormeggio che si strappa.

Le lesioni del ginocchio possono riguardare i legamenti crociati o i legamenti collaterali.

Tra i legamenti del ginocchio, nell'attività sportiva, particolarmente in seguito a distorsioni del ginocchio, è frequente che si verifichi una lesione del legamento crociato anteriore. Una lesione completa del legamento crociato anteriore determina sensazione di “uscita” del ginocchio. La sensazione è di una profonda instabilità del ginocchio, simile a uno “spostamento”, specialmente nei cambi di direzione improvvisi. La lesione del legamento crociato anteriore può presentarsi isolata o in associazione a lesioni dei legamenti collaterali e lesioni meniscali.

Crociato rotto: tecniche chirurgiche in artroscopia che ricostruiscono il legamento crociato anteriore

Una volta che il legamento crociato anteriore risulta rotto, è impossibile una riparazione spontanea. Il legamento rotto si attorciglia su se stesso e si allontana generalmente dal femore dove la sua inserzione è più fragile. Questo allontanamento rende veramente impossibile una cicatrizzazione spontanea.

Lesione del legamento crociato anteriore: quando operare?

Nel paziente che manifesta sintomi da instabilità la strada per tornare alla normalità diventa quindi una ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore.

Chi davvero deve operarsi? Chi deve rinunciare ad attività sportive o lavorative che ama per via di una instabilità al ginocchio merita di essere operato. Il legamento ricostruito fa tornare il ginocchio ad una stabilità dell’85-95% di un ginocchio normale.

Come vedremo nei prossimi paragrafi esistono diverse tecniche per la ricostruzione del legamento crociato anteriore che si differenziano per il tipo di innesto usato per la ricostruzione e per la tecnica con cui viene posizionato.

Tipi di innesto per la ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore

L’innesto può essere il tendine rotuleo, i tendini flessori (semitendinoso e gracile) oppure il trapianto da donatore (si chiama allograft ed è un tendine prelevato da un donatore di organi). Questa ultima tecnica è molto più raramente eseguita anche se comunque possibile perchè l’approvvigionamento è più difficile, sono innesti che tendono ad allungarsi un pochino fornendo una minore stabilità nel tempo e non da ultimo perché hanno un rischio biologico potendo potenzialmente trasmettere una malattia infettiva (rischio estremamente più basso di una trasfusione di sangue per intenderci).

Tipi di tecnica per posizionare il legamento crociato anteriore in artroscopia

Per intervenire sul crociato rotto, ormai tutte le tecniche di posizionamento del legamento crociato anteriore si basano sull’uso dell’artroscopia. L’artroscopia è una telecamera che si introduce all’interno dell’articolazione con la quale si possono eseguire riparazioni in ambienti interni come le articolazioni senza necessità di aprire. Attraverso dei fori si introducono strumenti miniaturizzati che consentono di eseguire i gesti chirurgici.

Si tratta di costruire un veliero all’interno della bottiglia. Le tecniche sono attualmente migliorate dall’alta definizione che consente di avere immagini ingrandite 25 volte o più su schermi 4k.

Con l’ausilio di questa nitida visione si deve quindi procedere a preparare l’articolazione per l’introduzione del nuovo legamento. All’inizio la tecnica veniva eseguita per via trans-tibiale: in poche parole si posizionava il legamento in maniera condizionata in un punto simile ma non identico a quello del crociato naturale. Queste tecniche ancora si usano e sono possibili per i pazienti a più basse richieste funzionali e hanno il grandissimo vantaggio della semplicità di esecuzione e tempi chirurgici molto ridotti. A fianco di questa tecnica si sono sviluppate le tecniche cosiddette “anatomiche” che mirano a inserire il legamento esattamente dove la natura lo ha posizionato.

La chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore: i tipi di innesto

Il legamento crociato rotto deve essere ricostruito per dare di nuovo al ginocchio la stabilità necessaria per svolgere al meglio le sue funzioni. Questa ricostruzione è oggi eseguibile interamente in artroscopia.

Esistono differenti tecniche che permettono al chirurgo di rispondere al meglio alle aspettative e alle necessità lavorative o ricreative di ogni singolo paziente. In questo modo è la chirurgia che si adatta al paziente e non viceversa.

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con tendine rotuleo

Mediante un’incisione centrale anteriore si preleva una parte del tendine rotuleo con due porzioni di osso di rotula e tibia. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine rotuleo prelevato, in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibile a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al suo interno.

I vantaggi sono la massima stabilità: infatti questa tecnica è spesso scelta da calciatori professionisti, preceduta e seguita da un importante percorso di riabilitazione del ginocchio ed è ancora il riferimento per la valutazione di tutte le nuove tecniche. Gli svantaggi sono una elevata aggressività nella sede di prelievo e una maggiore difficoltà riabilitativa iniziale per il paziente.

Ricostruzione del legamento crociato rotto con tendini flessori

Mediante una piccola incisione anteriore si prelevano due tendini flessori accessori della coscia chiamati semitendinoso e gracile. Questi tendini vengono quadruplicati e fissati tra loro mediante punti di sutura. Il prelievo viene eseguito con segno di incisione minima. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà i tendini così preparati, in modo che si posizionino con l’orientamento più simile possibile a quello del vecchio legamento sano. Si introducono i tendini all’interno dei tunnel e si fissano all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integrino perfettamente al suo interno.

Vantaggi: stabilità paragonabile alla ricostruzione con il rotuleo anche se un po’ più elastica, riabilitazione più semplice, minori problemi sul sito di prelievo dell’innesto. E’ la tecnica utilizzata in oltre l’80% dei pazienti che ricostruiscono il crociato.

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con allograft

In questo caso il nuovo crociato viene ricostruito con un tendine donato da un donatore d’organi. Questo tendine (“allograft”) viene scelto in base alle necessità dell’individuo. Il tendine viene opportunamente preparato. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibile a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al suo interno.

Vantaggi: riabilitazione molto più semplice. Svantaggi: può perdere la tensione originaria negli anni rendendo un po’ più elastico il ginocchio. Generalmente consigliato per i pazienti sopra 40 anni che vogliono ridurre l’instabilità dell’articolazione senza avere un grosso impatto riabilitativo.

La chirurgia ricostruttiva del legamento crociato rotto: le tecniche anatomiche

Ricostruzione anatomica del legamento crociato anteriore

In tempi relativamente recenti è stata messa a punto una nuova tecnica ricostruttiva che mira a riprodurre esattamente l’anatomia del legamento crociato.

Questa tecnica ha come obiettivo il posizionamento del nuovo legamento nella sede e direzione più possibile simile a quella del legamento originario. Per riuscirci, si utilizzano strumenti di guida e vie di accesso dedicate. Al prezzo di una invasività leggermente superiore hanno il vantaggio di ottenere una maggiore stabilità del ginocchio.

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con tecniche “all inside”

Questa tecnica prevede l’esecuzione dei tunnel senza interrompere le corticali femorale e tibiale. Si lavora dall’interno per preparare i tunnel in maniera retrograda. Il principio di base sta nel rispetto massimo dell’articolazione.

L’articolazione non viene messa in comunicazione con l’esterno e dovrebbe mantenere un micro-ambiente molto favorevole all’integrazione del nuovo legamento.

L’evoluzione della tecnica e dei materiali ha portato a metodiche sempre meno invasive e di meno difficile esecuzione.

Lesione dei collaterali

Le lesioni dei collaterali possono essere isolate o associate ad altre lesioni legamentose o a lesioni meniscali. Se isolate possono, a seconda delle personali esigenze del paziente, essere trattate conservativamente o chirurgicamente. Se associate ad altre lesioni è di solito preferibile procedere ad un intervento chirurgico riparativo o ricostruttivo combinato di tutte le lesioni.

Il legamento collaterale mediale: la lesione può guarire da sola? L’autoriparazione è possibile?

L’anatomia del legamento collaterale mediale o collaterale interno è molto particolare. Non si tratta di una struttura fatta a corda, ma di una struttura che si apre a ventaglio. Inoltre il legamento è costituito da un fascio profondo e uno superficiale. A livello femorale si inserisce in un’area piuttosto piccola che è molto solida e difficilmente si rompe a tale livello. A livello tibiale invece il legamento ha un’inserzione molto ampia.

Se da una parte questa inserzione ampia è più delicata, dall’altra permette molto più spesso una riparazione spontanea del legamento. Di fronte a una lesione isolata del legamento collaterale mediale o interno l’atteggiamento è quello di una attesa della cicatrizzazione spontanea. Nelle prime fasi della lesione si tende a immobilizzare il ginocchio con un tutore per favorire la cicatrizzazione.

Ci sono due condizioni in cui si può decidere se operare il legamento collaterale mediale: quando la lesione è combinata con altre lesioni legamentose rendendo l’instabilità del ginocchio complessa; oppure quando nonostante le cure il legamento non riesce a guarire spontaneamente e resta un’instabilità residua del ginocchio.

Il legamento collaterale laterale o esterno: la lesione può guarire da sola? Il collaterale esterno è anatomicamente molto diverso rispetto all’interno. Si tratta di una struttura tubulare che è più difficile da rompere, ma se succede i monconi si retraggono rendendo praticamente impossibile ogni tentativo di riparazione spontanea. L’autoriparazione in questo caso è veramente impossibile.

La riabilitazione

La riabilitazione dopo l’intervento per il crociato rotto prevede il seguente percorso:

1 mese circa di stampelle
3 mesi di riabilitazione serrata (al terzo mese solitamente può essere cominciata la corsa sul tappeto)
A partire dal 6° mese si può tornare allo sport (meglio se dopo aver eseguito una RMN di controllo per valutare la sinovializzazione del legamento)

Le prime 2 settimane dopo l’intervento di riparazione del legamento crociato anteriore questa fase è quella di riposo. Bisogna permettere al ginocchio di recuperare dall’intervento.