Artroscopia della Caviglia: Scopri Tempi di Recupero, Benefici Sorprendenti e Rischi da Evitare!

L’artroscopia è una chirurgia mini-invasiva utilizzata per trattare i problemi della caviglia. Questa tecnica utilizza una fotocamera a fibre ottiche per ingrandire le immagini all'interno delle articolazioni, al fine di diagnosticare e trattare diversi disturbi della caviglia e del piede senza aprire l’articolazione stessa. L'artroscopia di caviglia è una tecnica chirurgica mini-invasiva che impiega la tecnologia delle fibre ottiche, lenti di ingrandimento, e monitor video digitali per consentire al chirurgo di visualizzare direttamente l'interno di una caviglia attraverso piccole incisioni della pelle.

Queste incisioni, di circa mezzo centimetro di lunghezza, sono praticate sulla caviglia per consentire l'inserimento di un artroscopio, una piccola videocamera a fibre ottiche, e strumenti speciali artroscopici miniaturizzati. Un fluido sterile viene fatto circolare attraverso la caviglia per distendere l'articolazione, creando più spazio per favorire i movimenti dell'artroscopio e degli strumenti. L'artroscopia di caviglia viene generalmente eseguita in anestesia generale o spinale.

Dopo aver praticato l'anestesia adeguata, un laccio emostatico viene applicato alla gamba e la gamba viene preparata e avvolta con un drappeggio sterile. Talvolta verranno usati dispositivi di distrazione per aiutare il chirurgo ad ingrandire temporaneamente lo spazio della caviglia. Dopo il piede e la caviglia saranno opportunamente posizionati, e due incisioni della pelle di circa 0.5 cm verranno praticate sulla caviglia. Questi portali sono collocati strategicamente nel tentativo di evitare vasi sanguigni e nervi. Le incisioni sono realizzate nella parte anteriore o posteriore della caviglia, o una combinazione di questi.

A questo punto, del fluido sterile viene fatto scorrere attraverso la caviglia per aprire ulteriormente l'articolazione. La telecamera e gli strumenti possono poi essere scambiati tra i portali per eseguire l'intervento. Al termine della procedura, le piccole incisioni verranno cucite (suturate) con due punti. L'artroscopia di caviglia può essere utilizzata come alternativa alla chirurgia aperta, che è un approccio chirurgico che utilizza grandi incisioni, per accedere all'interno della caviglia.

Quando è Indicata l'Artroscopia della Caviglia?

Può essere utilizzata per diagnosticare e trattare diversi disturbi dell'articolazione della caviglia. L’artroscopia della caviglia può essere utilizzata, da sola o più frequentemente, in associazione a tecniche aperte di riparazione della frattura. Questo può aiutare a ripristinare il normale allineamento delle ossa e della cartilagine. Può essere utilizzata anche durante la riparazione di fratture della tibia o dell’astragalo, per valutare lesioni cartilaginee all'interno della caviglia.

Instabilità della Caviglia

I legamenti della caviglia sono delle strutture deputate al mantenimento della stabilità della caviglia, una loro rottura parziale o totale, può portare alla instabilità della caviglia stessa, che può condurre ad una sensazione di cedimento della stessa. Questi legamenti sono comunemente riparati con la chirurgia a cielo aperto. Negli ultimi anni, si sono sviluppate tecniche artroscopiche che possono essere utilizzate con indicazioni appropriate per risolvere questo problema.

Conflitto Anteriore della Caviglia

Questo problema si verifica quando l'osso o i tessuti molli presenti nella parte anteriore della caviglia si interpongono al normale scorrimento articolare, durante la flesso-estensione della caviglia. I sintomi includono dolore alla caviglia e gonfiore. Più comunemente questa patologia limita la capacità di flettere la caviglia sul dorso. Camminare in salita può essere doloroso. Eventuali speroni ossei (osteofiti) possono essere identificati con radiografie o con la risonanza magnetica (RMN). In questo caso l'artroscopia rappresenta la miglior metodica per l’asportazione degli osteofiti e per la rimozione dei tessuti molli infiammati.

Questo problema si verifica quando la porzione anteriore dell'osso e dei tessuti molli dell'articolazione della caviglia si infiammano a causa degli stress ripetuti come quelli che sono provocati dai calci alla palla ad esempio. Camminare in salita spesso è doloroso. Questo è comune nei giocatori di calcio e in ogni atleta che subisce distorsioni della caviglia ricorrenti.

La diagnosi di conflitto anteriore della caviglia può essere fatta dall'identificazione di osteofiti, o "speroni ossei" visibili nelle comuni radiografie della caviglia. A volte una Risonanza Magnetica è necessaria se gli speroni ossei non sono presenti alla radiografia. La Risonanza può identificare una porzione ridondante dei tessuti molli nella grondaia antero-laterale della caviglia che non si vedono con i raggi-x standard. Questo viene chiamato impingement antero-laterale fibroso della caviglia.

Conflitto Posteriore della Caviglia

Questo si verifica quando l’osso e i tessuti molli sulla porzione posteriore della caviglia si infiammano a causa di stress ripetuti. Spesso provoca limitazione della flessione plantare della caviglia, dolore e gonfiore. Questa sindrome da sovraccarico si verifica più frequentemente nei ballerini, ma la si può osservare anche in altri atleti. Essa può essere associata ad un osso accessorio chiamato os trigonum, anche in questo caso l’artroscopia per via posteriore rappresenta la metodica migliore per la risoluzione del problema.

Ciò si verifica quando l'osso e i tessuti molli del retropiede (la porzione posteriore della caviglia) si infiammano a causa di stress ripetuti. Ciò causerà dolore alla caviglia, gonfiore, e spesso limitazione della flessione plantare della caviglia (perdita della capacità di "premere sull'acceleratore"). Questa sindrome da uso eccessivo si verifica più frequentemente nei ballerini, ma la si può osservare anche in altri atleti. Come il conflitto anteriore della caviglia, il conflitto posteriore di solito è associato a problemi ossei nella parte posteriore della caviglia come ad esempio la presenza di speroni ossei (osteofiti). Può anche essere associato ad un osso accessorio, che non si trova in tutti i pazienti e che viene indicato come os trigonum.

Il trattamento chirurgico prevede l'esecuzione di incisioni artroscopiche nella parte posteriore della caviglia per accedere alla zona dolorosa.

In altri casi il dolore posteriore può essere localizzato all'inserzione del Tendine d'Achille sulla sua apofisi calcaneare. Generalmente questo si verifica in esiti di Malattia di Haglund (una osteocondrosi dell'adolescenza che provoca una crescita anomala del calcagno generando una apofisi calcaneare posteriore più voluminosa, ipertrofica).

Artrofibrosi

In seguito a traumi o microtraumi ripetuti della caviglia, si può formare del tessuto cicatriziale esuberante all'interno della caviglia. Questo può portare ad una articolazione dolorosa e rigida che viene chiamata artrofibrosi. A volte un vecchio trauma, un intervento chirurgico alla caviglia, infezioni della caviglia, e artriti infiammatorie come l'artrite reumatoide possono predisporre i pazienti allo sviluppo di tessuto cicatriziale all'interno dell'articolazione o artrofibrosi.

Sinovite

Il rivestimento dei tessuti molli dell'articolazione della caviglia (tessuto sinoviale) può diventare infiammato e portare a dolore, gonfiore e perdita di movimento. Questo può essere causato da un trauma acuto, da patologie di tipo infiammatorio (es. l’artrite reumatoide), da un uso eccessivo, oppure da una patologia degenerativa delle articolazioni (artrosi). Per sinovite si intende l'infiammazione del tessuto che riveste l'articolazione della caviglia (sinovia) che spesso si manifesta come dolore, gonfiore e perdita di movimento. Ciò può verificarsi a causa di un trauma acuto, a causa di un'artrite infiammatoria (es. l'artrite reumatoide), uso eccessivo, oppure a causa della malattia degenerativa delle articolazioni (l'artrosi). Questo fenomeno può verificarsi anche come cornice di una malattia chiamata condromatosi sinoviale, dove il rivestimento dell'articolazione diviene calcifico per motivi talvolta inspiegabili.

Corpi Mobili Intrarticolari

Cartilagine, ossa e tessuto cicatriziale possono diventare liberi e fluttuare nell’articolazione e formare quello che viene definito come corpo mobile intrarticolare. I corpi mobili possono essere dolorosi e possono causare problemi come blocchi e scricchiolii. L’artroscopia della caviglia può essere utilizzata per trovare e rimuovere i corpi mobili. Questi corpi liberi sono come piccoli sassolini che interponendosi tra le ossa del giunto articolare possono causare problemi come blocchi e fitte dolorose che spesso portano a dolore cronico, gonfiore e perdita del movimento. Occasionalmente i corpi mobili possono essere identificati con radiografie standard o con una TAC, ma più spesso una Risonanza Magnetica si rende necessaria per visualizzare il corpo mobile.

Lesioni Osteocondrali

Si tratta di aree localizzate con cartilagine e osso subcondrale (la porzione ossea al di sotto della cartilagine) danneggiate nell'articolazione della caviglia. I difetti osteocondrali sono di solito causati da lesioni alla caviglia, quali fratture e distorsioni. I sintomi più comuni includono dolore alla caviglia e gonfiore. I pazienti spesso lamentano blocchi e scricchiolii nella caviglia. La diagnosi viene realizzata utilizzando radiografie e risonanza magnetica. La TAC può essere utilizzata per valutare meglio eventuali lesioni che si approfondiscono nella porzione ossea. Il trattamento si basa sulla dimensione, posizione e stabilità del difetto osteocondrale. Solitamente la chirurgia consiste nell’asportazione della cartilagine danneggiata e nelle microperforazioni dell'osso nella sede di lesione per favorire la guarigione.

Negli ultimi anni, si sono sviluppati substrati cartilaginei e scaffold artificiali che permettono la ricolonizzazione della cartilagine nella sede della lesione, dopo la sua bonifica. Questi distacchi di frammenti fatti di osso e cartilagine si verificano in genere a seguito di distorsioni della caviglia acute o da più distorsioni che danno origine ad un'instabilità cronica. Cause atraumatiche di OCD, invece, comprendono insulti vascolari, predisposizione genetica, anomalie metaboliche o endocrine. I pazienti spesso lamentano dolore alla caviglia persistente e gonfiore progressivo. Questo può essere associato a sintomi meccanici di blocco e riduzione del movimento (rigidità). La diagnosi viene fatta con la visita medica e con esami tra cui i raggi X, la Risonanza Magnetica e in alcuni casi la TAC.

Il trattamento si baserà sulla dimensione e sulla posizione del difetto osteocondrale, sui sintomi associati, l'età e le richieste funzionali del paziente. Dopo aver fatto la diagnosi in artroscopia, le opzioni di trattamento comprendono: la tecnica delle microfratture, le perforazioni subcondrali, la fissazione del frammento, oppure procedure di innesto osseo e/o cartilagineo.

La cartilagine, o tessuto cartilagineo, è un tessuto dotato di estrema elasticità e resistenza che ricopre le estremità delle ossa e permette il movimento e funzionamento delle articolazioni. Le lesioni cartilaginee della caviglia, o lesioni osteocondrali (che interessano la cartilagine e l’osso sottostante), hanno un’incidenza elevata soprattutto negli sportivi. La maggior parte delle lesioni cartilaginee della caviglia avviene in seguito a uno o più traumi distorsivi per un contatto tra la cartilagine che ricopre l’astragalo e quella che ricopre la tibia. Per questo motivo quando si valuta una lesione della cartilagine è molto importante valutare anche l’integrità dei legamenti e la stabilità della caviglia. Quando il trattamento chirurgico è necessario, questo può essere effettuato per via artroscopica o con tecnica a cielo aperto.

L’obbiettivo dell’intervento chirurgico è riparare la cartilagine ottenendo un tessuto il più simile possibile alla cartilagine originale. Per far questo utilizzo dei tessuti di nuovissima generazione a base di collagene che riempiono il buco creatosi e stimolano le cellule mesenchimali a differenziarsi (trasformarsi) in cartilagine. Al giorno d’oggi, grazie all’evoluzione dell’artroscopia di caviglia tratto circa il 90% delle lesioni osteocondrali di caviglia per via completamente artroscopica.

L'artroscopia della caviglia può anche essere utilizzata insieme a tecniche convenzionali di riparazione delle fratture per garantire che il normale allineamento anatomico della cartilagine all'interno della caviglia venga ripristinato.

Procedura	Descrizione
Tecnica delle microfratture	Stimolazione della crescita di nuova cartilagine attraverso microfratture nell'osso subcondrale.
Perforazioni subcondrali	Creazione di fori nell'osso per favorire la guarigione della cartilagine.
Fissazione del frammento	Riparazione e fissazione di frammenti di cartilagine o osso.
Innesto osseo e/o cartilagineo	Trapianto di tessuto osseo o cartilagineo per riempire difetti.

Artrite Settica

L'infezione nello spazio articolare non può essere trattata solamente con antibiotici. Spesso necessita di un intervento chirurgico d'urgenza per lavare l'articolazione e rimuovere fisicamente batteri e liquido purulento. Questo può essere fatto con una procedura aperta o con una artroscopia. Anche se le infezioni della cute e dei tessuti molli intorno alla caviglia sono una controindicazione all'artroscopia della caviglia, nella maggior parte dei casi l'artrite settica può essere un'indicazione per l'artroscopia della caviglia.

Artrosi

Le fratture della caviglia, le infezioni, le osteonecrosi possono condurre all'usura dell'articolazione della caviglia (artrosi) condizione assai invalidante caratterzzata da dolore cronico e rigidità e che spesso non è facile curare con terapie non chirurgiche. Nei casi in cui l'artrosi della caviglia non si riesce a curarla mediante farmaci antidolorifici, infiltrazioni di acido Ialuronico e Fisioterapia, l'intervento chirurgico di fusione dell'articolazione (artrodesi) è una opzione di trattamento appropriato. La tecnica classica prevede un'ampia incisione, osteotomie ed innesti ossei in un intervento molto invasivo gravato da un gran numero di complicazioni. L’artroscopia della caviglia offre una modalità minimamente invasiva per effettuare la fusione.

Chi Non È Candidato all'Artroscopia?

L’artroscopia elettiva non è appropriata per alcuni pazienti. I pazienti con gravi alterazioni artrosiche con perdita dello spazio articolare, associate a deviazione severa non possono beneficiare delle procedure di fusione artroscopica.

Anche questa procedura però ha i suoi limiti. L'artroscopia elettiva è controindicata nei pazienti con infezioni dei tessuti molli della caviglia come cellulite, ferite aperte (ulcere) acute e croniche, dermatiti che interessano le zone dove si deve incidere la pelle per entrare con gli strumenti artroscopici. I pazienti con gravi alterazioni artrosiche con perdita dello spazio articolare non sono buoni candidati per le procedure di debridement artroscopico. I pazienti con grave malattia vascolare periferica, neuropatia periferica, distrofia/sindrome dolorosa regionale simpatico-riflessa e edema non possono essere sottoposti ad artroscopia della caviglia.

Vantaggi dell'Artroscopia

L’artroscopia rende possibile la visualizzazione diretta della parte interna della caviglia senza richiedere grandi cicatrici. Questo riduce al minimo i problemi che si manifestano con le grandi incisioni della chirurgia convenzionale, come infezioni e dolore. La natura mini-invasiva di questo intervento prevede un ricovero ospedaliero molto breve, in genere 24-48 ore. I pazienti possono essere in grado di iniziare la riabilitazione funzionale più rapidamente e di conseguenza di tornare molto prima al lavoro e all’attività sportiva.

L'artroscopia di caviglia rende possibile la visualizzazione diretta della parte interna della caviglia senza grandi cicatrici (enorme vantaggio estetico). Si riducono al minimo gli altri problemi che si hanno con le grandi incisioni della chirurgia convenzionale, come dolore, sanguinamento, aderenze e infezioni. La natura mini-invasiva di questa procedura ha un'ospedalizzazione molto breve (in genere 24-48 ore).

Riabilitazione Post-Artroscopia

A seguito dell’artroscopia l’articolazione si infiamma e deve essere tenuta a riposo per un periodo medio-lungo (variabile in base al tipo di intervento). In generale per una guarigione completa dei tessuti molli sono necessarie da tre a sei settimane.L’artroscopia alla caviglia è un intervento poco invasivo che permette l’esecuzione di vari tipi di procedure terapeutiche sulle varie componenti dell’articolazione tibiotarsica.

Nei casi di conflitto fibroso o osseo la riabilitazione inizia subito il primo giorno dopo l'intervento e consta di mobilizzazioni attive e passive della caviglia fino al pieno recupero dell'articolarità che normalmente avviene già dopo 1 settimana. Il carico sull'arto operato sarà parziale (50%) per 10 giorni circa con due stampelle poi progressivamente totale e l'abbandono delle stampelle è concesso dopo due settimane circa. Dopo due settimane si rimuovono i punti di sutura ed iniziano esercizi di rinforzo muscolare e ginnastica propriocettiva (è concesso l'utilizzo dell'automobile).

Nei casi di stabilizzazione legamentosa al paziente già in sala operatoria sarà confezionato un tutore in vetroresina che indosserà per 15 giorni senza poter caricare sull'arto operato. Al trascorrere dei 15 giorni sarà rimosso il tutore ed i punti di sutura, sarà concesso un carico parziale (50%) per altre due settimane durante le quali inizierà la fisioterapia (mobilizzazioni attive e passive della caviglia evitando il movimento di inversione). Dalla 5 settimana la mobilizzazione sarà su tutti i piani fino al pieno recupero dell'articolarità (che in genere viene raggiunto dopo un'altra settimana) ed il carico sarà totale e senza stampelle ed inizieranno gli esercizi di potenziamento muscolare.

Bastano applicazioni di dieci o quindici minuti quattro volte al giorno, avendo cura di non appoggiare mai direttamente la borsa di ghiaccio sulla pelle ma di interporre tra questa e la borsa un sottile tessuto di lana, panno o cotone, almeno finché le ferite chirurgiche non sono guarite. L’applicazione di una cavigliera può essere utile a ridurre il gonfiore e a dare sostegno alla caviglia nelle fasi successive.

Sono una serie di esercizi che servono a recuperare il normale posizionamento del piede a terra e la normale capacità adattativa di correzione della postura in caso di appoggio su superfici instabili.

Tempi di Recupero

Questo dipenderà in definitiva dal tipo di problema e dalla procedura artroscopica usata per trattare il vostro problema. I pazienti possono aspettarsi dolore e gonfiore dopo l'intervento chirurgico che richiede elevazione della gamba e antidolorifici per via orale per alcuni giorni. Il tipo di procedura eseguita determinerà se potrete caricare o meno sull'arto operato. La degenza ospedaliera in genere varia da 1 a 3 giorni.

I tempi di recupero sono molti variabili dipendendo dalla gravità e dalla sede della lesione, dall’età del paziente, dalle richieste funzionali e dallo sport praticato. Solitamente a 2 settimane è possibile iniziare la fisioterapia per recuperare il completo movimento della caviglia mentre il carico è vietato per le prime 3 settimane.

Quando posso ritornare alla guida?

Si può tornare alla guida quando sarai in grado di sopportare il peso senza alcuna limitazione e non si assumono più farmaci antidolorifici. Questo generalmente richiede da 2 settimane a due mesi a seconda dei casi. La guida può essere ripresa appena la caviglia recupera la mobilità ed il suo utilizzo non procura fastidio: dal punto di vista medico-legale e assicurativo è però consigliabile attendere almeno 2 settimane per la ripresa della guida anche nelle procedure a prognosi migliore.

Quando posso aspettarmi di tornare al lavoro o a fare sport?

Per lavori che non prevedono grossi sforzi fisici (es. ufficio) si può essere in grado di tornare al lavoro alcuni giorni dopo l'intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti dovranno aspettarsi di allontanarsi dal lavoro per almeno una o due settimane. Per quanto riguarda lo sport è possibile tornare a praticarlo ad alto livello in seguito ad un periodo di recupero di almeno 4-6 settimane. L’attività lavorativa potrà essere ripresa entro sette giorni in caso di impiego sedentario.

Se la mobilità della vostra caviglia vi consente di svolgere in modo sicuro le funzioni del vostro lavoro, se il vostro lavoro non è un lavoro pesante (ad esempio se svolgete un lavoro d'ufficio) vi è la possibilità di tornare a lavorare già pochi giorni dopo l'intervento chirurgico.

Risultati dell'Artroscopia

Molti fattori contribuiscono al risultato della procedura di artroscopia alla caviglia. Questi includono, ma non sono limitati a: le vostre aspettative, la gravità del vostro problema per cui vi siete operati, la complessità della procedura eseguita, così come il dolore post-operatorio, e la motivazione personale.

Con la giusta indicazione al trattamento artroscopico e con la giusta esecuzione tecnica il 70/90 % dei pazienti sottoposti all’artroscopia per problematiche comuni raggiunge risultati buoni o eccellenti.

In definitiva: nei casi di conflitto osseo o fibroso senza compromissioni delle cartilagini articolari, cosi come nell'os trigonum ipertrofico e nelle achillodinie (tendiniti dell'Achilleo) come esiti di Haglund i risultati sono ottimi con pieno recupero dell'articolarità e ritorno allo sport ai livelli precedenti la comparsa della sintomatologia dolorosa. Nei casi di reinserzione in acuto di frammenti osteocondrali il risultato può, ed in genere arriva fino alla completa guarigione tranne nei casi in cui il frammento non attecchisca nel letto osseo dal quale si è separato.

Si, quasi sempre, tranne nei casi in cui gravi problemi cartilaginei erano la causa del vostro dolore.

Potenziali Complicanze

Le complicazioni sono quelle che possono verificarsi in qualsiasi intervento chirurgico, anche se l’artroscopia solitamente ha una minor incidenza di queste complicanze. Queste includono complicanze anestesiologiche, infezioni e sanguinamento. Le potenziali complicanze specifiche dell’artroscopia alla caviglia includono lesioni a: nervi, vasi sanguigni, tendini, legamenti o cartilagine.

Le potenziali complicanze dell'artroscopia di caviglia, anche se hanno una percentuale di incidenza bassissima, comunque esistono e includono: lesioni ai nervi, vasi sanguigni, tendini, legamenti o cartilagine della caviglia, infezioni profonde e superficiali, cicatrici dolorose, distrofia simpatico-riflessa, mancata risoluzione del problema, strumenti rotti, e complicanze anestesiologiche.

Questo sarà determinato dal tipo di procedura chirurgica eseguita e dalle indicazioni che il vostro chirurgo darà osservando volta per volta i progressi fatti.

Articolo scritto dal Dott. Matteo Guelfi, Specialista in Ortopedia e Traumatologia.

Scritto il 04 Novembre 2013.

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