Scopri Tutto sull'Artroscopia dell'Anca: Esperienze Reali e Risultati Sorprendenti!

Nel corso dell’ultimo decennio, il ricorso all’artroscopia d’anca è aumentato moltissimo in tutto il mondo. A determinare questo successo sono stati i progressi negli strumentari e nella tecnologia, una maggiore familiarità all’artoscopia acquisita dai chirurghi fin dalla loro formazione universitaria e un più frequente riconoscimento (e trattamento) delle patologie intra-articolari dell’anca.

L’artroscopia è una tecnica chirurgica molto diffusa che permette di “guardare nell’articolazione”, senza aprirla, mediante un sistema a fibre ottiche di piccole dimensioni di calibro simile ad una matita da disegno, eseguendo gesti chirurgici, attraverso due o tre incisioni di 4, 5 mm. L’intervento può essere eseguito in modo mini invasivo in artroscopia.

Indicazioni e Benefici dell'Artroscopia dell'Anca

Tra le più comuni indicazioni per l’artroscopia d’anca figurano l’impingement femoro-acetabolare, le rotture labrali, le lesioni del legamento termine teres femorale. Rispetto agli approcci open, l’artroscopia permette una riabilitazione più veloce, meno complicanze, meno dolore e una morbilità inferiore e rappresenta quindi un’opzione molto interessante.

Il conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dall’anca nella quale la conformazione della testa femorale e/o dell'acetabolo, è tale che durante il normale arco di movimento i due capi articolari non scorrano liberamente ma entrino in conflitto fra loro. Il conflitto femoro-acetabolare comporta una lesione del labbro acetabolare, che è una sorta di guarnizione dell’articolazione che riveste il bordo dell’acetabolo e che garantisce un effetto vacuum (seal effect), limitando così l’attrito articolare. In seguito alla lesione del labbro, si ha dolore e alterazione dell’omeostasi dei carichi articolari.

Prendiamo ad esempio il conflitto femoro-acetabolare, una delle condizioni che più spesso conducono all’artroscopia d’anca: com’è noto, può derivare da una deformità tipo cam in cui la testa femorale, non essendo perfettamente sferica, confligge con il bordo acetabolare. Oppure da una deformità di tipo pincer, in cui l’acetabolo stringe a tenaglia la testa femorale, situazioni peraltro che spesso sono presenti contemporaneamente. Questo impingement è una causa intra-articolare di dolore all’anca, può anche portare a osteoartrosi e ha un’elevata prevalenza negli atleti, per cui l’artroscopia si è rivolta prevalentemente a pazienti giovani e in buona forma fisica, e del resto numerosi studi hanno mostrato risultati generalmente positivi per questa tipologia di soggetti.

Il tipo CAM, ovvero a “camma”, è caratterizzato da una piccola anomalia ossea sul collo del femore, nella giunzione tra la testa e il collo del femore si trova una escrescenza una protuberanza con riduzione della sfericità della testa, quindi la testa non ha più una forma di una palla ma di un uovo che si articola nel cotile concavo, pertanto vi è una incongruenza tra le due strutture causando un conflitto.
Il tipo PINCER, ovvero conflitto a “tenaglia”, è caratterizzato da una eccessiva copertura dell’acetabolo, che può essere suddiviso in uno solo focale solo una parte e globale tutto più grande quindi la testa è sferica ma il cotile essendo troppo grande confligge con il collo del femore.

Una persona su cinque è affetta da un conflitto femoro-acetabolare, ma solo in alcuni casi la persona lamenterà dolore. Di solito per avere il sintomo dolore vi deve essere un altro fattore oltre le piccole anomalie ossee, il movimento, pertanto persone che muovono molto l’articolazione dell’anca, vuoi per lavoro o vuoi per attività sportiva) conseguentemente ricorrerà al trattamento. Il conflitto tipo CAM è appannaggio dei giovani maschi mentre il conflitto tipo PINCER è più frequente nelle donne di mezza età.

Come si Manifesta il Conflitto Femoro-Acetabolare?

Il conflitto femoro-acetabolare è caratterizzato da dolore inguinale e talvolta al gluteo, alcune volte manifesta un dolore a C, cioè che va dall’inguine al troncantere laterale e posteriormente al gluteo, questo tipico dolore è indice di una lesione del labbro acetabolare. Esordisce, in genere, in modo subdolo, episodico, dopo uno sforzo fisico (una partita di calcio, una giornata sugli sci). Dapprima il disturbo viene avvertito solo nei movimenti di flessione e rotazione interno dell’anca (ad es. quando si accavallano le gambe o quando ci si piega in avanti da seduti per calzare una scarpa o quando si è seduti per molto tempo), ma con il tempo esso diventa sempre più frequente fino a determinare l’abbandono delle attività sportive. Successivamente il dolore inizia a manifestarsi già con la camminata veloce.

Il dolore nel FAI si manifesta solitamente in maniera subdola all’inguine ma talvolta possono essere riferiti dolori laterali, posteriori (al gluteo) o irradiazioni complesse, di solito dopo uno sforzo fisico (attività sportive, passeggiata in montagna, molte ore in piedi). Inizialmente è presente solo in seguito ad alcuni movimenti dall’anca (calzando scarpe o calze, salendo scendendo dall'automobile, accavallando le gambe), in seguito si fa sempre più frequente, limitando prima le attività sportive e poi le normali funzioni quotidiane. Caratteristico è un fastidio che il paziente avverte in posizione seduta, più o meno prolungata, o nell’alzarsi da seduto o eseguendo movimenti che prevedano la flessione dell’anca. Inoltre è possibile avvertire in alcuni casi dei rumori (scatti o scrosci) o dei blocchi articolari.

Diagnosi

Alla visita oltre ai sintomi suddetti, ci sono manovre specifiche che ci aiutano nella diagnosi: test del conflitto anteriore o test dell’impingement anteriore, con il paziente supino facciamo flettere intraruotare e addurre l’anca. Dopo i sintomi la visita la diagnostica per immagine ci aiuta ad individuare la patologia e dare una giusta indicazione terapeutica. Prima di tutto una semplice radiografia ci da già tante informazioni per una giusta diagnosi. Una indagine di secondo livello è la RMN o ARTRORMN, per valutare meglio la cartilagine, l’osso subcondrale, ed evidenziare il labbro aceta bolare che con la radiografia non si vede.

La radiologia convenzionale con le proiezioni AP vera, Frog-Leg, ed il “falso profilo” di Lequesne fornisce una quantità di informazioni di per sé già sufficienti ad inquadrare la patologia.

L'Artroscopia dell'Anca: Procedura e Trattamento

Il paziente è posizionato in decubito supino, viene eseguita una trazione per lavorare all’interno dell’articolazione perché molto serrata.

Il trattamento del CAM consiste nel rimodellare il passaggio testa collo del femore rimuovendo la protuberanza con una piccola fresa da 5 mm. vengono riparati gli eventuali falli sul labbro, riparando il labbro con delle ancorette riassorbibili. Alla fine vengono eseguiti dei test dinamici intraoperatori per valutare l’assenza del conflitto “guardando in articolazione”.

Il trattamento del conflitto tipo PINCER consiste nel staccare il labbro acetabolare che in periferia del cotile, ridurre la grandezza del cotile con una piccola fresa e reinserire il labbro con ancorette riassorbibili.

Cosa Aspettarsi Dopo l'Intervento?

Il paziente viene messo in piedi il giorno dopo l’intervento, può deambulare con stampelle con un carico parziale per 3 o 4 settimane. È un intervento che non è doloroso ed è gestibile eventualmente con semplici analgesici. Rimane ricoverato in ospedale per due notti, già il giorno dopo l’intervento un terapista insegna al paziente a deambulare con le stampelle e insegnerà a fare gli esercizi che il paziente dovrà continuare a casa. Il paziente utilizzerà un apparecchio per muovere passivamente l’anca per evitare aderenze e quindi una rigidità all’anca per 3, 4 settimane.

Artroscopia dell'Anca negli Over 40: Cosa Dice la Ricerca?

Molti mettono in dubbio l’opportunità di eseguire interventi di artroscopia d’anca nei pazienti che hanno superato i quarant’anni. Una recente revisione della letteratura condotta da Nolan S. Horner della McMaster University, in Canada, insieme a colleghi sia canadesi che statunitensi, non risponde chiaramente con un sì o un no, ma con un “dipende”, che rappresenta comunque un contributo verso una maggiore chiarezza su un tema che rimane controverso.

Horner si è proposto di esplorare sistematicamente la letteratura alla ricerca di studi che abbiano riportato outcome clinici, complicanze e conversioni a protesi totale per pazienti dai quarant’anni in su sottoposti ad artroscopia d’anca. Ne sono stati identificati 17, relativi a un gran numero di pazienti: 16.327 in tutto, di cui 9.954 nella fascia d’età interessata. Il risultato chiave è che tutti gli studi hanno riportato miglioramenti significativi grazie all’artroscopia d’anca per gli ultraquarantenni, uniti a una bassa percentuale di complicanze.

Tra i trial che hanno messo a confronto pazienti di diverse fasce d’età, alcuni hanno rilevato effettivamente risultati clinici migliori per i giovani, ma in altri casi non si sono notate differenze. Tutti però hanno documentato che la conversione dell’artroscopia a protesi totale si è resa necessaria più spesso all’aumentare dell’età; il rischio di fallimento chirurgico è risultato maggiore nei pazienti obesi e in presenza di osteoartrosi: quest’ultimo fattore è risultato anzi il fattore negativo più significativo, ancor più dell’obesità e della stessa età avanzata.

Le conclusioni degli autori sono che «l’artroscopia d’anca può essere adatta per gli ultraquarantenni, ma un’attenta selezione dei pazienti è fondamentale e gli stessi pazienti dovrebbero essere informati del maggior rischio di conversione a protesi totale».

Risultati e Complicanze dell'Artroscopia dell'Anca

Il trattamento artroscopico del conflitto femoro acetabolare vanta outcome clinici simili al trattamento di lussazione del femore in chirurgia aperta, una riabilitazione veloce e percentuali elevate di ritorno allo sport.

Artroscopia d’anca: due percentuali sono i risultati riassuntivi di una revisione sistematica della letteratura condotta negli Stati Uniti di cui ha dato notizia in marzo la rivista Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. Le complicanze significative si verificano nello 0,58% degli interventi, mentre il tasso di reintervento è del 6,3%.

Le complicazioni riportate con maggior frequenza durante e dopo l’artroscopia d’anca sono state le lesioni iatrogene condrali o labrali. L’articolazione dell’anca è profonda e particolarmente congruente, ricoperta da uno spesso strato di tessuto capsulo-legamentoso e muscolare. Questo rende l’accesso artroscopico tecnicamente più impegnativo rispetto alla spalla o al ginocchio e spiega probabilmente l’aumento di complicazioni che si verificano quando il chirurgo è relativamente inesperto.

Le lesioni neurovascolari sono piuttosto rare nell’artroscopia d’anca e gli autori della revisione ne hanno calcolato l’incidenza intorno all’un per cento dei casi, quasi sempre risolte in tempi brevi. La lesione più comune è al nervo pudendo; può comportare anestesia o disestesia perineale e impotenza, ma si può evitare riducendo il tempo e la forza della trazione. Data la prossimità del nervo cutaneo laterale della coscia alla localizzazione classica del portale anteriore, non sorprende che si tratti del secondo tra i nervi più comunemente lesionati. Le lesioni dirette del nervo sciatico e femorale possono essere limitate dalla buona conoscenza dell’anatomia dell’area intorno all’articolazione femorale. Infine, la lesione del nervo peroneale è multifattoriale e può essere causata da un posizionamento in trazione errato del paziente oppure dalla trazione stessa.

Tra i 6.134 casi esaminati, la necessità di reintervento sono state 401, e la ragione principale è stata la necessità della conversione a una protesi d’anca totale, con un tasso comunque inferiore al 3%. L’appropriata selezione del paziente si è dimostrata un fattore essenziale: età, evidenze radiografiche e osteoartrosi sono risultati i piùimportanti fattori predittivi di conversione all’artroplastica.