Complicanze dell'Angiografia degli Arti Inferiori: Come Prevenirle e Trattarle Efficacemente

L'angioplastica e lo stenting degli arti inferiori sono procedure di radiologia interventistica impiegate per trattare l’occlusione di un vaso sanguigno arterioso, permettendo di ripristinare un adeguato flusso di sangue. Si tratta di procedure utilizzate per trattare l’occlusione di un vaso sanguigno arterioso.

Procedura e Obiettivi

L’intervento si effettua in condizioni di sterilità in sala angiografica. La sede di puntura è generalmente l’inguine destro, ove si esegue un’anestesia locale. Un catetere è quindi avanzato, sotto monitoraggio radiologico, fino al vaso sanguigno interessato dal restringimento o dall’occlusione.

In tale sede si inietta il mezzo di contrasto che consente di visualizzare la distribuzione dei vasi sanguigni e la presenza di eventuali lesioni (restringimenti e occlusioni compresi). La ricostruzione del vaso sanguigno danneggiato potrà essere effettuata mediante l’inserimento di un catetere dotato di palloncino gonfiabile che verrà sospinto fino al punto di restringimento e gonfiato con lo scopo di dilatare il lume del vaso ristretto (potrebbe essere necessario gonfiare il palloncino più di una volta) e consentirne un’adeguata rivascolarizzazione.

La ricostruzione del vaso sanguigno danneggiato può essere effettuata mediante il gonfiaggio di un palloncino al fine di ripristinare il lume del vaso e consentirne un’adeguata rivascolarizzazione (angioplastica). La ricostruzione può essere completata con l’inserimento di uno stent, cioè una protesi metallica cilindrica introdotta nel segmento stenotico del vaso sanguigno ristretto, al fine di mantenere aperto il lume del vaso trattato.

In alternativa, è possibile agire mediante l’inserimento, sempre tramite catetere, di uno stent, ovvero una protesi metallica introdotta nel segmento stenotico del vaso sanguigno al fine di ripristinarne il calibro e consentirne un’adeguata rivascolarizzazione. Questo tipo di procedura consente di ripristinare il normale calibro del vaso malato (ristretto o occluso) per consentire al flusso di sangue di tornare a una condizione il più possibile vicino alla normalità.

Rischi e Complicazioni Potenziali

Trattasi di procedura mininvasiva e piuttosto sicura. Il paziente può avvertire un piccolo fastidio al momento dell’iniezione dell’anestetico locale nella cute a livello inguinale. L’introduzione del catetere nell’arteria non provoca alcuna sensazione di dolore.

Tra i rischi che si possono correre sottoponendosi a questa procedura vi sono:

Sanguinamenti o ematomi che possono verificarsi attorno all’area dell’incisione mediante cui il catetere è stato inserito.
Molto raramente un coagulo di sangue potrebbe bloccare l’apporto sanguigno al distretto vascolare trattato o la parete dell’arteria potrebbe risultare indebolita (in molti casi questo problema può essere trattato dal medico radiologo nella medesima seduta di angioplastica, ma a volte può rendersi necessario un intervento chirurgico).
In rarissimi casi può presentarsi una reazione al mezzo di contrasto.

È importante segnalare al personale prima dell'esame la presenza di patologie renali e di allergie, soprattutto quelle già emerse, ai componenti del mezzo di contrasto.

Gestione delle Complicanze Vascolari nell'Impianto Transcatetere di Valvola Aortica (TAVI)

L’impianto transfemorale (TF) di protesi valvolare aortica ha conosciuto una crescita imponente e continua, rivoluzionando radicalmente l’approccio alla stenosi valvolare aortica severa sintomatica. Il netto miglioramento dei profili di sicurezza ed efficacia procedurale è stato il volano per la vertiginosa espansione dell’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI).

In questo panorama, l’incidenza di complicanze vascolari si è ridotta al 4.2-5.6% con i dispositivi di ultima generazione. È tuttavia necessario ricordare che le complicanze vascolari hanno un tasso di incidenza residuo tutt’altro che trascurabile e rimangono associate ad outcome clinici peggiori in termini di mortalità, lunghezza della degenza, costi e qualità di vita.

Poiché le complicanze iliaco-femorali accesso-relate sono le più frequenti e sono strettamente legate all’esperienza degli operatori, è fondamentale che questi stessi sappiano in primo luogo attuare tutte le strategie di prevenzione delle complicanze e, secondariamente, che siano esperti nella gestione delle medesime, con tecniche e materiali endovascolari periferici adeguati.

Predittori di Complicanze Vascolari

Gli elementi predittori indipendenti di complicanze vascolari associate alla TF-TAVI possono essere classificati come segue:

Paziente-dipendenti: genere femminile, insufficienza renale cronica, calcificazioni iliaco-femorali (specialmente se circonferenziali), arteriopatia obliterante periferica.
Procedura-dipendenti: diametro dell’asse iliaco-femorale inferiore rispetto al diametro esterno dell’introduttore (“sheath-to-femoral artery ratio” [SFAR] >1.05).
Operatore/centro-dipendenti: esperienza individuale dell’operatore, esperienza del centro.

Un dato interessante da considerare è che il 23% delle complicanze vascolari a 30 giorni e il 13% delle complicanze vascolari maggiori/potenzialmente fatali sono associate all’accesso femorale secondario, mentre l’uso dell’arteria radiale come accesso ancillare non è associato a complicanze maggiori né a sanguinamenti. Conseguentemente, ove possibile, l’accesso radiale dovrebbe essere la prima scelta per le angiografie intraprocedurali e per la protezione dell’accesso per TAVI con pallone.

Definizioni Standard delle Complicanze Vascolari

Inizialmente non esistevano definizioni standard per descrivere e classificare le complicanze vascolari. Il primo tentativo di standardizzare le definizioni degli endpoint clinici risale alla classificazione del Valve Academic Research Consortium (VARC-I). È solo con le due riunioni di settembre 2011 a Washington e di febbraio 2012 a Rotterdam che si è arrivati alla classificazione vigente degli endpoint clinici, VARC-2.

Trattamento delle Complicanze Vascolari

Le principali complicanze vascolari correlate all’accesso sono: pseudoaneurisma, perforazione, dissezione, occlusione, stenosi e fallimento dei sistemi di emostasi. La miglior strategia per la gestione delle complicanze vascolari correlate all’accesso include una pronta diagnosi ed un rapido trattamento che permetta di risolvere il problema nel modo meno invasivo possibile.

A fine procedura è quindi sempre raccomandato eseguire un’angiografia con sottrazione digitale dell’asse iliaco-femorale per valutare l’efficacia dell’emostasi e l’integrità del vaso, in maniera non selettiva (pigtail in aorta) o selettiva (catetere JR, MPA o IMA) dall’accesso femorale controlaterale o dall’arteria radiale.

Il trattamento percutaneo di complicanze vascolari e dei sanguinamenti correlati all’accesso è fattibile e sicuro, si associa ad un elevato tasso di successo tecnico e outcome favorevoli a lungo termine, comparabili a quelli dei pazienti senza complicanze vascolari. Non vi sono, però, strategie standard per risolvere le complicanze correlate all’accesso: la tipologia e l’entità dell’intervento dipendono dall’estensione e dall’entità del danno vascolare, dalla preferenza e dall’esperienza dell’operatore.

Ruolo dell’Accesso Secondario

La possibilità di avere un accesso arterioso ancillare per prevenire e possibilmente trattare ogni possibile complicanza correlata all’acceso principale, è diventata una parte cruciale delle procedure di TAVI. Tradizionalmente l’accesso ancillare più utilizzato è l’arteria femorale controlaterale.

Come già accennato, però, una quota rilevante delle complicanze vascolari a 30 giorni e dei sanguinamenti maggiori e fatali è attribuibile all’accesso femorale non-TAVI, pertanto sempre più operatori considerano l’approccio radiale di prima scelta.

Pseudoaneurisma

Si verifica in seguito ad un’emostasi non efficace con conseguente sanguinamento (ematoma) contenuto da una pseudocapsula all’interno della parete vasale. Se non diagnosticato immediatamente a fine procedura, mediante angiografia standard o con sottrazione digitale, se ne può sospettare la diagnosi in presenza di massa inguinale pulsatile e dolente, di ematoma in espansione e in caso di comparsa di un nuovo soffio o fremito. La conferma va ottenuta mediante eco color-Doppler o angio-TC.

I seguenti elementi espongono ad un rischio maggiore di pseudoaneurisma: uso di introduttori di grandi dimensioni, età avanzata, puntura dell’arteria femorale superficiale o profonda, calcificazioni, genere femminile, obesità, terapia anticoagulante, puntura accidentale di arteria e vena e fallimento dei sistemi di emostasi.

La semplice compressione manuale è generalmente risolutiva nei casi di pseudoaneurismi di piccole dimensioni (<2 cm), mentre risulta meno efficace ove la lesione, pur estendendosi per un breve tratto, abbia un ampio colletto. La guida ecografica può essere di aiuto per indentificare il colletto ed applicare selettivamente la compressione manuale sulla camera aneurismatica ad intervalli ripetuti di 10 min, in maniera da bloccare il flusso a tale livello ma mantenendolo a livello dell’arteria.

L’iniezione di trombina ha un tasso di successo molto elevato (93-100%) rispetto alla sola compressione manuale e deve essere considerata in particolare nei pazienti che necessitano di terapia anticoagulante. Si effettua in anestesia locale, mediante iniezione di boli di trombina bovina (0.2 ml) all’interno della sacca, con monitoraggio ecografico continuo, fino alla completa interruzione del flusso a tale livello.

Preparazione e Recupero

L’idoneità al trattamento viene discussa con il paziente in sede di visita specialistica di radiologia interventistica dopo aver eseguito esami diagnostici specifici, quali l’eco-color-doppler e l’Angio-TC degli arti inferiori.

Dopo essere stato sottoposto a un trattamento di angioplastica e stenting degli arti inferiori, è bene che il paziente rimanga a letto per un periodo compreso tra le 12 e le 24 ore. Solitamente la dimissione avviene non prima del giorno successivo all’intervento.

Spesso, alla dimissione viene prescritto un trattamento a base di aspirina per evitare il rischio di trombosi. È bene che i fumatori smettano di fumare e che le persone in sovrappeso migliorino l’alimentazione riducendo l’introito di colesterolo e grassi saturi. Solitamente il ricovero avviene il giorno precedente la procedura. Una volta ricoverato, il paziente dovrà assumere farmaci antiaggreganti per prepararsi alla procedura.