Angiografia dell'Arteria Femorale: Guida Completa a Procedura, Indicazioni e Rischi Essenziali

L’angiografia mediante cateterismo è un esame radiologico che serve a visualizzare direttamente i vasi sanguigni dei vari distretti corporei e fornisce un quadro dettagliato dei vasi sanguigni.

Indicazioni e Valutazione

L'idoneità al trattamento viene discussa con il paziente in sede di visita specialistica di radiologia interventistica dopo aver eseguito esami diagnostici specifici, quali l’eco-color-doppler e l’Angio-TC degli arti inferiori.

Controllo in seguito ad trattamento di aneurisma cerebrale con clip (neurochirurgico) con spirali (neurointerventistico).
Studio di lesioni oncologiche sanguinanti intracraniche o del massiccio facciale.
Studio di MAV del distretto testa/collo.
Studio di fistole durali.

Valutazione Pre-Procedura

Valutare l'indicazione.

Esami di Laboratorio

Emocromo, piastrine, coagulazione.
Creatinina, eGFR.

Imaging

Valutare studi angiografici, angio-TC o angio-RM precedenti.
Valutare arterie radiali/femorali per l'accesso.
Valutare arterie iliache e aorta addominale per la navigazione.
Valutare arco aortico e vasi epiaortici per l'incanulamento.
Valutare carotide comune e la biforcazione per la presenza di placche ostruenti.
Valutare varianti anatomiche vascolari precedentemente note.

Preparazione del Paziente

Mantenete il digiuno per almeno le 8 ore precedenti l’esame; è tuttavia possibile bere piccole quantità di acqua per assumere pillole. Non indossate gioielli e vuotate la vescica prima dell’esame. Informate sempre se soffrite di qualsiasi tipo di allergia. Le pazienti dovranno inoltre informare il personale di uno stato di gravidanza.

Valutare l'assenza di allergie al mezzo di contrasto o altri farmaci.

Il personale vi spiegherà come avviene e a cosa serve l’esame arteriografico.

Materiali Utilizzati

Di seguito sono elencati alcuni dei materiali utilizzati durante la procedura:

Cateteri introduttori (Neuron Max, Benchmark, Cerebase, Ballast, Infinity Plus, Bobby).
Cateteri intermedi di aspirazione (3 Max, 4 Max, 5 Max, Red 62, Red 68, Red 72, Sofia 5, Sofia 6, Catalyst 6, Vecta 71, Veta 74).
Microcateteri (HeadWay 17, HeadWay 21, HeadWay 27, HeadWay Duo, Echelon, Apollo, Rebar, SL-10, XT-27, Prowler, Velocity, PX Slim, Magic).
Cateteri intermedi di supporto (DDC 5, Fargo Mini, Fargo, Fargo Max).
Cateteri con palloncino (Scepter XC, Eclipse, NeuroSpeed).
Stent intracranici (Neuroform Atlas, Enterprise, Credo).
Stent retriver (Embotrap, Nimbus, Eric, Solitaire AB, Catch View Mini, Trevo).
Microguide (Synchro, Traxcess, Dockings, Hybrid, Chickai Black, Mirage).
Cateteri selettivi (SIM 5F, SIMV 6F, BER 5F/6F, H1 5F).

Esecuzione della Procedura

L'intervento si svolge in condizioni di sterilità in sala angiografica. La procedura solitamente non richiede la scoagulazione del paziente, qualora dovesse protrarsi per più di 1h, tipicamente per difficoltà di navigazione, si può valutare di somministrare 2000U di eparina non frazionata ev.

Accesso Radiale

In assenza di controindicazioni per praticità si accede dall'arteria radiale di destra.

Valutazione ecografica diametro dell'arteria radiale necessario un calibro superiore 17mm (introduttore da 5Fr = 15mm).
Controllare la presenza di una valida arteria ulnare supplemento vascolare.
Disinfezione e campo sterile.
Anestesia locale con ago da eparica 25G e 5mL di lidocaina.
Puntura ecoguidata con ago da radiale.
Controllo con fluoroscopia.
Lavaggio con 10mL di SF dell'introduttore.
Inserire lavaggio con sacca a pressione medicata con nimotip (1 fiala da 5mL in 1L di Soluzione Fisiologica) tenere > 200mmHg o ingenerale qualunque pressione alta sufficinte a non avere reflusso in canalina e avere un flusso adeguato valutabile dal contagoccie.

Accesso Femorale

La sede di puntura è generalmente l’inguine destro, ove si esegue un’anestesia locale. Dopo disinfezione, si esegue l’anestesia locale della cute nella sede di puntura, generalmente all’inguine, in corrispondenza dell’arteria femorale, e quindi un’incisione di pochi millimetri per facilitare l’introduzione del catetere nel vaso sanguigno.

Disinfezione utile disinfettare entrambi i lati solitamente per comodità accesso a destra.
Campo sterile (Clorexidina 2%).
Individuare legamento inguinale congiunge ala iliaca con sinfisi pubica in assenza di ecografo rintraccabile clinicamente: "tre-quattro dita" sotto l'ala iliaca.
Valutazione ecografica arteria femorale comune individuare la testa femorale sottostante individuare il punto di sperazione in arteria femorale superficiale e profonda.
Anestesia locale ago 21G siringa con 10mL di lidocaina.
Puntura ago 18G tecninca ecoguidata tecnica manuale.
Filo guida starter.
Controllo fluoroscopico del sito di puntura.
Introduttore 5F precedeuto da eventuale invito con bisturi lama #11.
Lavaggio dell'introduttore.
Fluoroscopia con introduttore in trazione dimostra corretto posizionamento dell'introduttore.

Il radiologo manovrerà il catetere in modo da portarlo nella sede desiderata per l’iniezione del liquido di contrasto e la ripresa dei radiogrammi. Un catetere è avanzato sotto monitoraggio radiologico fino al vaso sanguigno interessato dal restringimento o dall’occlusione. In questa sede si inietta il mezzo di contrasto che consente di visualizzare la distribuzione dei vasi sanguigni e la presenza di eventuali lesioni (restringimenti e occlusioni compresi).

Avvertire il paziene che potrebbe sentire una sensazione di calore al volto e che è un normale effetto del mezzo di contrasto. Prima di acqusire indicare al paziente di non muoversi e nello specifico di chiudere gli occhi, non deglutire e trattenere il respiro.

La ricostruzione del vaso sanguigno danneggiato potrà essere effettuata mediante l’inserimento di un catetere dotato di palloncino gonfiabile che verrà sospinto fino al punto di restringimento e gonfiato con lo scopo di dilatare il lume del vaso ristretto (potrebbe essere necessario gonfiare il palloncino più di una volta) e consentirne un’adeguata rivascolarizzazione. In alternativa, è possibile agire mediante l’inserimento, sempre tramite catetere, di uno stent, ovvero una protesi metallica introdotta nel segmento stenotico del vaso sanguigno al fine di ripristinarne il calibro e consentirne un’adeguata rivascolarizzazione. Questo tipo di procedura consente di ripristinare il normale calibro del vaso malato (ristretto o occluso) per consentire al flusso di sangue di tornare a una condizione il più possibile vicino alla normalità.

Angioplastica percutanea (PTA): è una tecnica di chirurgia interventistica che consente di dilatare il tratto ristretto di un’arteria che riduce il flusso di sangue a valle mediante uno o più gonfiaggi di un catetere a palloncino.

Angiografia Diagnostica

Dall'arteria vertebrale DX: AP, LL, Obliqua DX 45°, Obliqua SN 45°.
Dall'arteria carodite interna DX: AP, AP "craniata", LL, Obliqua DX 45°, Obliqua SN 45°.
Dall'arteria carodite interna SN: AP, AP "craniata", LL, Obliqua DX 45°, Obliqua SN 45°.
Dall'arteria vertebrale SN: AP, LL, Obliqua DX 45°, Obliqua SN 45°.

Conclusione della Procedura

Terminato l’esame, il catetere viene rimosso e la sede della puntura chiusa mediante compressione manuale o con speciali dispositivi.

Estrazione del catetere diagnotico sotto controllo fluoroscopico alcuni operatori iniettano una piccola quantità di mdc in uscita per dimostrare l'assenza di dissecazioni e la pervietà dei vasi.
Controllo fluoroscopico del sito di accesso esclude ematomi in sede di accesso.

In caso di accesso radiale

Posizionamento di TR Band ed estrazione dell'introduttore linea blu a livello del sito di inserzione.
Estrarre l'introduttore mentre si sta gonfiando il bracciale.
Sgonfiare gradualmente il bracciale ogni ora.
Indicare al paziente di non flettere il polso.

In caso di accesso femorale

Compressione manuale per 15 min (in caso di introduttore da 5Fr) a seguire bendaggio compressivo.
Indicare riposo a letto per 12 ore.

Gestione Clinica Peri-Procedurale

Per paziente agitato possibile somministrare midazolam partendo da un bolo da 1mg.

Rischi e Complicazioni

Tra i rischi che si possono correre sottoponendosi a questa procedura vi sono:

Sanguinamenti o ematomi che possono verificarsi attorno all’area dell’incisione mediante cui il catetere è stato inserito.
Molto raramente un coagulo di sangue potrebbe bloccare l’apporto sanguigno al distretto vascolare trattato o la parete dell’arteria potrebbe risultare indebolita (in molti casi questo problema può essere trattato dal medico radiologo nella medesima seduta di angioplastica, ma a volte però può rendersi necessario un intervento chirurgico).
In rarissimi casi può presentarsi una reazione al mezzo di contrasto.
Danno renale dovuto al mezzo di contrasto.
Danno ai vasi sanguigni attraversati dalla strumentazione.

L’iniezione dell’anestetico locale provoca una sensazione dolorosa della durata pochi minuti; la rimanente parte dell’esame non è dolorosa. Il paziente può avvertire un piccolo fastidio al momento dell’iniezione dell’anestetico locale nella cute a livello dell’inguine. L’introduzione del catetere nell’arteria non provoca alcuna sensazione di dolore.

Questa procedura è mininvasiva e piuttosto sicura.

Controindicazioni

L’angiografia non può essere eseguita sempre, su tutti i pazienti.

Gravidanza: questo vale per l’angiografia che prevede l’impiego delle radiazioni ionizzanti (raggi X e angio-TAC).
Coagulopatia non correggibile.

Osservazione e Recupero

Avvertite il personale infermieristico di eventuali disturbi a livello della sede di puntura. L’osservazione avverrà presso il reparto di degenza, qualora all’esame angiografico segua il ricovero.

Dopo essere stato sottoposto a un trattamento di angioplastica e stenting degli arti inferiori, è bene che il paziente rimanga a letto per un periodo compreso tra le 12 e le 24 ore. Solitamente la dimissione avviene non prima del giorno successivo all’intervento.

Spesso, alla dimissione viene prescritto un trattamento a base di aspirina per evitare il rischio di trombosi. È bene che i fumatori smettano di fumare e che le persone in sovrappeso migliorino l’alimentazione riducendo l’introito di colesterolo e grassi saturi. Solitamente il ricovero avviene il giorno precedente la procedura. Una volta ricoverato, il paziente dovrà assumere farmaci antiaggreganti per prepararsi alla procedura.

Trascorso un giorno dalla procedura, la maggior parte dei pazienti è in grado di tornare alle normali attività quotidiane.

Follow-up

Nel caso di impianto di stent il paziente dovrà mantenere per almeno 3 mesi (alcuni centri o alcuni casi specifici richiedono 6 mesi) un regime di doppia antiaggragazione (ASA + clopidogrel) seguito da successiva assunzione di singolo antiaggregante a vita il periodo di doppia antiaggregazione varia da distretto a distretto.