Il Ministero della Salute ha aggiornato nel 2017 la lista delle prestazioni sanitarie offerte gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) alle coppie e alle donne in epoca pre-concezionale, durante la gravidanza e nel puerperio. Queste prestazioni sono disponibili senza pagamento di alcun ticket.
Novità negli esami per la gravidanza
Per ottenere queste prestazioni, è necessaria un'impegnativa che riporti il codice di esenzione per gravidanza. Questo codice viene rilasciato dal medico di medicina generale o dal ginecologo del consultorio familiare o dell'ospedale. Con questa richiesta, è possibile accedere ai servizi pubblici o convenzionati per eseguire gli esami prescritti.
Tra le principali novità introdotte nell'assistenza territoriale ad accesso diretto, si segnalano:
- Corsi di accompagnamento alla nascita
- Assistenza in puerperio
- Colloquio con lo psicologo in caso di disagio emotivo in gravidanza e/o in puerperio
Per il periodo precedente il concepimento, sono state confermate le prestazioni per la donna, l'uomo e la coppia. È stata inoltre introdotta una visita specialistica in genetica medica, qualora si renda necessaria una consulenza per valutare il rischio di malattie genetiche familiari, ad esempio a seguito di aborti ripetuti.
Per la gravidanza, molte prestazioni già previste sono state confermate e, grazie a nuove conoscenze scientifiche, alcune sono state introdotte ex novo e altre eliminate.
Novità nel 1° trimestre
Per la diagnosi prenatale, a tutte le donne viene offerto il test combinato, che prevede un prelievo di sangue materno e un'ecografia per valutare la translucenza nucale. L'amniocentesi e la villocentesi rimangono gratuite solo per le donne che, indipendentemente dalla loro età, presentano un rischio aumentato rilevato attraverso il test combinato o dovuto a condizioni familiari.
Ulteriori esami offerti includono:
- Un Pap-test per le donne di età superiore ai 24 anni che non lo hanno eseguito negli ultimi 3 anni.
- Un esame colturale delle urine (urinocoltura) per identificare precocemente infezioni renali.
- Una ricerca degli anticorpi di alcune malattie trasmissibili sessualmente (Gonorrea, Clamydia e Epatite C) per le donne a rischio.
Novità nel 2° trimestre
Un esame più approfondito (curva da carico con 75 grammi di glucosio) viene offerto, al quarto e al sesto mese di gravidanza, alle donne a rischio di sviluppare il diabete.
Novità nel 3° trimestre
Un tampone vaginale viene offerto a tutte le donne per ricercare lo Streptococco β emolitico gruppo B, un batterio che può causare gravi infezioni neonatali. In caso di risposta positiva, una terapia antibiotica previene il rischio di infezione del neonato.
L'ecografia del terzo trimestre non è più offerta gratuitamente a tutte le donne, ma solo a quelle per le quali il medico identifica una patologia materna o fetale per cui è opportuno eseguire un esame ecografico.
È raccomandato eseguire due ecografie in gravidanza se non vi sono complicanze. L’ecografia del quinto mese va eseguita tra 19 e 21 settimane da un ecografista esperto per aumentare la probabilità di evidenziare eventuali anomalie del feto.
Amniocentesi: Cos'è e Quando è Raccomandata
L'amniocentesi è un esame diagnostico prenatale invasivo utilizzato per accertare o escludere la presenza di anomalie cromosomiche fetali. Il liquido amniotico prelevato contiene cellule di origine fetale, che vengono trattate e coltivate in laboratorio per ottenere il cariotipo del feto.
L'amniocentesi può essere indicata in caso di:
- Bi-Test e/o NIPT positivi
- Età materna superiore o uguale a 35 anni
- Precedenti gravidanze con patologia cromosomica
La procedura viene eseguita in ambulatorio sotto guida ecografica, senza anestesia. Vi è un rischio di aborto spontaneo, infezione della cavità amniotica e rottura delle membrane pari all’1%.
Informativa per la Diagnosi Prenatale Non Invasiva
Il consenso informato riguarda la possibilità di riconoscere prima del parto se un feto è affetto da determinate cromosomopatie, come la sindrome di Down (trisomia 21), la sindrome di Edwards (trisomia 18) e la sindrome di Patau (trisomia 13).
Il riconoscimento prenatale di un'aneuploidia è possibile in modo certo solo con la diagnosi invasiva (villocentesi, amniocentesi, cordocentesi). L'esame del cariotipo su coltura di liquido amniotico consente di individuare le anomalie numeriche e/o strutturali dei cromosomi. Tuttavia, la diagnosi invasiva espone la gestante al rischio di aborto.
Le indagini non invasive sono rappresentate dall'indagine biochimica (duo test o tri test) e dall'indagine ecografica. L'indagine biochimica si effettua intorno alla 12-13 settimana con il duo test ed intorno alla 15-17 settimana con il tri test. Tali test sono rivolti ad individuare il rischio della gestante relativamente alla possibilità che Ella possa generare un feto affetto da trisomia 21 (sindrome di Down) e trisomia 18 (sindrome di Edwards).
L’indagine ecografica si effettua con la valutazione soprattutto della translucenza nucale verso il termine del primo trimestre. Un altro esame importante si effettua tra la 19° e la 21° settimana, studiando l’anatomia fetale visibile agli ultrasuoni.
La seguente tabella riassume il rischio di Sindrome di Down in rapporto all’età materna:
| Età Materna | Rischio di Sindrome di Down |
|---|---|
| 25 anni | 1 su 1250 |
| 30 anni | 1 su 952 |
| 35 anni | 1 su 385 |
| 40 anni | 1 su 106 |
| 45 anni | 1 su 30 |
In conclusione, se Lei ha una età uguale o superiore a 35 anni (come pure in tutti gli altri casi di rischio sopra elencati, quali : un precedente figlio affetto da anomalia cromosomica; un genitore portatore di riarrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico etc. etc.) le raccomando di eseguire assolutamente l’indagine invasiva del caso in relazione all’epoca gestazionale (villocentesi, amniocentesi o cordocentesi) per lo studio del cariotipo fetale e le ricordo che in questi casi il Servizio Sanitario Nazionale dà la possibilità di ricorrere, con esenzione dal pagamento del ticket, all’amniocentesi.
Amniocentesi e Villocentesi: Cosa Sono?
Sia l'amniocentesi che la villocentesi offrono la certezza diagnostica in caso di sospette anomalie cromosomiche o patologie genetiche. Tuttavia, si tratta di test invasivi che comportano un piccolo rischio di interruzione accidentale della gravidanza. Per l'amniocentesi, il rischio di aborto è in media dello 0,5% se effettuata in un centro specializzato da un operatore esperto.
Amniocentesi: Dettagli
L'amniocentesi si effettua di norma dopo la 15esima settimana di gravidanza e consiste nel prelievo di 20-25 millilitri di liquido amniotico con un ago sottile inserito attraverso la parete addominale sotto guida ecografica.
Di solito l'amniocentesi viene richiesta per diagnosticare eventuali alterazioni cromosomiche, prima tra tutte la trisomia 21, o sindrome di Down, che è la più frequente. Indagini su specifici geni vengono prescritte quando uno o entrambi i genitori sanno o sospettano di essere portatori di patologie ereditarie come la fibrosi cistica o la talassemia beta.
Per ottenere il responso completo dell'amniocentesi è necessario attendere dalle 2 alle 3 settimane dal prelievo. Da alcuni anni, però, le strutture più attrezzate offrono la possibilità di ottenere in tempi brevi, entro 48 ore dal prelievo, una risposta parziale relativa a eventuali anomalie dei cromosomi 21, 18, 13 e dei cromosomi sessuali.
Villocentesi: Dettagli
La villocentesi consiste nel prelievo di alcune cellule dei villi coriali, che fanno parte della placenta e sono cellule fetali portatrici del DNA del nascituro. Il prelievo avviene mediante un sottile ago introdotto attraverso la parete addominale sotto guida ecografica.
Il vantaggio della villocentesi è nella sua rapidità. È infatti possibile effettuare l'esame a partire dalla 10ma settimana di gravidanza. L'esito preliminare dell'analisi è disponibile 48 ore dopo il prelievo. Occorrono, però, due settimane per avere la verifica della correttezza del risultato.
I criteri per l'esenzione dal pagamento del ticket sono gli stessi previsti per l'amniocentesi. In presenza di specifici fattori di rischio personali o familiari o se la donna concepisce a un'età uguale o superiore a 35 anni, la probabilità che il feto sia portatore di un'alterazione cromosomica o di una particolare patologia genetica supera il rischio di interruzione accidentale della gravidanza dovuto all'invasività dell'amnio o della villocentesi.
Bitest e Alternative
Il Bitest o dual test consiste nel prelievo di un campione di sangue materno per misurare la concentrazione di due proteine rilasciate dalla placenta. L'esame della translucenza nucale è un test ecografico che consiste nella misurazione dello spessore dei tessuti nucali del feto.
Da anni sono allo studio test alternativi ad amnio e villocentesi che offrano la stessa certezza diagnostica ma non comportino rischi di aborto accidentale.
Nei casi in cui il rischio si colloca tra 1/301 ed 1/1000, la Regione Toscana offre la possibilità di eseguire un ulteriore test di determinazione del rischio (non diagnostico), che consiste in un prelievo di sangue materno per la ricerca del DNA fetale circolante (NIPT).
Il NIPT viene offerto con pagamento di una quota di partecipazione alla spesa alle gestanti che hanno effettuato il test combinato ed hanno un referto di rischio compreso tra 1/301 e 1/1000. Beneficiano della quota di partecipazione alla spesa anche le gestanti che per rischio compreso tra 1/2 e 1/300 possono accedere gratuitamente alla diagnosi prenatale invasiva, ma che, per libera scelta, decidono di effettuare il test NIPT.
Esenzioni Ticket dal Concepimento al Puerperio
Le coppie che desiderano avere un bambino e le donne già in gravidanza hanno diritto a eseguire gratuitamente alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche utili per tutelare la loro salute e quella del nascituro. Questi esami possono essere fatti in strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, tra cui i consultori familiari.
L’elenco degli esami gratuiti del ministero della Salute è stato aggiornato a gennaio 2017 e comprende un ampio periodo che va dalla fertilità al puerperio, passando ovviamente attraverso la gravidanza.
In particolare, vengono erogate gratuitamente:
- Le visite periodiche ostetrico-ginecologiche
- I corsi di accompagnamento alla nascita (training prenatale)
- L’assistenza al puerperio
Il Sistema sanitario nazionale garantisce inoltre gratuitamente un colloquio psicologico clinico con finalità diagnostiche quando emerga un disagio psicologico della donna.
Come indicare l’esenzione sulla ricetta
È il medico a riportare sulla ricetta il codice M+ la settimana di gravidanza in corso. I codici sono diversi ad esempio in caso di necessità di indagini preconcezionali particolari (M00), di minaccia d’aborto o di indagini prenatali invasive (M50). I codici di esenzione possono variare a seconda delle regioni.
Prestazioni esenti dal ticket in fase preconcezionale
In fase di concepimento ci sono varie esami esenti dal ticket.
- Prestazioni specialistiche per la donna:
- PRIMA VISITA GINECOLOGICA
- ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto)
- VIRUS ROSOLIA IgG e IgM per sospetta infezione acuta
- EMOCROMO
- ESAME CITOLOGICO CERVICO VAGINALE (Pap test)
- PRELIEVO DI SANGUE VENOSO
- Prestazioni specialistiche per l’uomo (in caso di donna partner eterozigote per emoglobinopatie):
- EMOCROMO
- Hb - EMOGLOBINE
- PRELIEVO DI SANGUE VENOSO
- Prestazioni specialistiche per la coppia:
- VIRUS IMMUNODEFICENZA ACQUISITA (HIV 1-2)
- GRUPPO SANGUIGNO ABO e Rh (D)
- TREPONEMA PALLIDUM (Sierologia della sifilide)
- PRELIEVO DI SANGUE VENOSO
- Dopo due aborti consecutivi o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale:
- PRIMA VISITA DI GENETICA MEDICA
- ANALISI CITOGENETICA POSTNATALE
- ECOGRAFIA GINECOLOGICA
- ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
- BIOPSIA ENDOMETRIALE
- LUPUS ANTICOAGULANT (LAC)
- ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (IgG, IgM)
- ANTICORPI ANTI TIREOPEROSSIDASI (AbTPO)
- ANTICORPI ANTI MICROSOMI EPATICI E RENALI (LKMA)
- ANTICORPI ANTI TIREOGLOBULINA (AbTg)
- PRELIEVO DI SANGUE VENOSO
Prestazioni Gratuite Durante la Gravidanza
Ecco l’elenco delle prestazioni gratuite durante la gravidanza.
All’inizio della gravidanza (entro 13 settimane+6), e comunque al primo controllo:
- PRIMA VISITA OSTETRICA
- EMOCROMO
- GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D)
- ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto)
- GLUCOSIO
- VIRUS ROSOLIA IgG e IgM
- TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM
- TREPONEMA PALLIDUM (Sierologia della sifilide)
- VIRUS IMMUNODEFICENZA ACQUISITA (HIV 1-2)
- URINE ESAME COMPLETO
- ESAME COLTURALE DELL’URINA (urinocoltura)
- CHLAMYDIA TRACHOMATIS ANTICORPI IgG e IgM
- NEISSERIA GONORRHOEAE esame colturale
- VIRUS EPATITE C (HCV) ANTICORPI
- ECOGRAFIA OSTETRICA
- HCG FRAZIONE LIBERA E PAPP-A
- ECOGRAFIA OSTETRICA PER STUDIO DELLA TRANSLUCENZA NUCALE
- ESAME CITOLOGICO CERVICO VAGINALE (Pap test)
- PRELIEVO DI SANGUE VENOSO
Nelle settimane da 14+0 a 18+6:
- TRI TEST PER AFP, HCG TOTALE O FRAZIONE LIBERA, E3
- GLUCOSIO (Dosaggio seriale dopo carico)
- VIRUS ROSOLIA IgG e IgM
- TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM
- PRELIEVO DI SANGUE VENOSO
Dalle settimane 19+0 a 23+6:
- TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM
- ECOGRAFIA OSTETRICA MORFOLOGICA
Dalle settimane 24+0 a 27+6:
- TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM
- GLUCOSIO (Dosaggio seriale dopo carico)
- URINE ESAME COMPLETO
- ESAME COLTURALE DELL’URINA (urinocoltura)
- PRELIEVO DI SANGUE VENOSO
Dalle settimane 28+0 a 32+6:
- EMOCROMO
- TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM
- ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto)
- PRELIEVO VENOSO DI SANGUE
- ECOGRAFIA OSTETRICA (solo in caso di patologia)
Dalle settimane 33+0 a 37+6:
- EMOCROMO
- TOXOPLASMA ANTICORPI IgG e IgM
- VIRUS HBV (HBV) REFLEX
- TREPONEMA PALLIDUM (Sierologia della sifilide)
- VIRUS IMMUNODEFICENZA ACQUISITA (HIV 1-2)
- URINE ESAME COMPLETO
- ESAME COLTURALE DELL’URINA (Urinocoltura)
- STREPTOCOCCO BETA-EMOLITICO GRUPPO B (Raccomandato a 36-37 settimane)
Dalla settimana 41+0:
- ECOGRAFIA OSTETRICA per valutazione quantitativa del liquido amniotico
- CARDIOTOCOGRAFIA ESTERNA
Esenzioni Ticket per Diagnosi Prenatale Invasiva
Con il codice di esenzione M50 è possibile anche sottoporsi a esami prenatali invasivi (ad esempio, amniocentesi) senza pagare il ticket.
L’accesso alla diagnosi prenatale ha due principali gruppi di indicazione, che riguardano situazioni nelle quali il rischio di patologia fetale è aumentato al di sopra dei livelli medi della popolazione generale:
- Rischio procreativo prevedibile a priori in quanto correlato ad una condizione biologica-genetica presente in uno o in entrambi i genitori o nella famiglia.
- Rischio rilevato in corso di gravidanza, ad esempio difetti fetali evidenziati mediante ecografia.
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