Amniocentesi Gratuita in Italia: Scopri i Requisiti e Come Ottenerla Subito!

L'amniocentesi è una tecnica invasiva di diagnosi prenatale che consiste nel prelievo di liquido amniotico dalla cavità uterina attraverso l'inserimento di un ago sotto guida ecografica attraverso l'addome materno. Il periodo ideale per eseguire l'amniocentesi è tra la 16a e la 18a settimana di gravidanza, quando la cavità amniotica ha raggiunto dimensioni tali da non costituire un rischio per il feto.

L’amniocentesi presenta indicazioni che possono essere differenti a seconda dell’epoca di gravidanza nella quale la si esegue. La sempre maggiore richiesta di ottenere risposte citogenetiche precoci ha indotto, negli ultimi anni, ad eseguire il prelievo del liquido amniotico sempre più precocemente.

Indicazioni e Tempi dell'Amniocentesi

L’indicazione specifica dell’amniocentesi intorno alla 14^ settimana risulta quindi essere quella citogenetica. Si tratta quindi di una accettabile alternativa al prelievo dei villi coriali rispetto ai quali risulta gravata da un ridotto rischio abortivo. L’indicazione specifica dell’amniocentesi intorno alla 11^ settimana rimane quella citogenetica, in alternativa alla villocentesi.

L'amniocentesi eseguita tra la 16^ e la 18^ settimana rappresenta a tutt’oggi la metodica più frequentemente utilizzata ai fini diagnostici di citogenetica prenatale.

Amniocentesi Precoce vs. Villocentesi

Il prelievo del liquido amniotico in epoca inferiore alla 15a settimana di gestazione si pone come una valida alternativa al prelievo dei villi coriali. Tale procedura, almeno agli inizi della sua introduzione clinica, era gravata da un maggior rischio abortivo ed è tutt’ora innegabilmente caratterizzata da una più alta incidenza di insuccessi diagnostici, o per mancata coltura o per errori di genere tecnico.

Infatti, attualmente, in relazione ai possibili rischi malformativi della villocentesi prima delle 7/8 settimane di gestazione, tale procedura viene solitamente eseguita alla 9^/10^ settimana. E se a questo aggiungiamo gli altri 15 gg di tempo necessario alla coltura dei villi (poiché spesso la lettura diretta fallisce o lascia dubbi), si arriva così, spesso, ad ottenere il risultato solo intorno alla 12^/13^ settimana.

Per quel che concerne il rischio rispetto alla biopsia dei villi coriali l’amniocentesi intorno alla 14^ settimana sembrava, all’inizio, meno pericolosa. La percentuale di errori diagnostici è la medesima (inferiore ad 1 caso su 1000 colture) qualora la biopsia dei villi consenta una lettura diretta degli stessi.

I risultati diagnostici ritardano circa 2/3 settimane rispetto ai tempi medi di risposta di una villocentesi. Il rischio sembra però sovrapponibile. Anche la percentuale di insuccessi diagnostici per problemi di coltura è la medesima.

Rischi e Considerazioni

Di tale percentuale si deve tener conto quando si valuta il rischio/beneficio della procedura diagnostica. Il rischio abortivo va infatti comparato con le percentuali di anormalità cromosomiche per l’età. Va inoltre considerato che la percentuale di anomalie riscontrate nelle procedure è sempre maggiore rispetto alla nascita.

Tra le metodiche più precoci, sono caratterizzate da un maggior numero di riscontri patologici. Ciò è dovuto ad una selezione naturale operante durante la gravidanza per i feti patologici.

La seconda è dovuta alla possibile contaminazione del liquido amniotico con materiale materno. Tale errore, secondo alcuni studi, avviene molto raramente (0.3%) se si ha l’accortezza di gettare le prime gocce di liquido che fuoriescono dall’ago. La terza è il riscontro di aberrazioni cromosomiche generantesi in vitro, durante la coltura, note come pseudomosaicismi.

Errori ed artefatti a parte, c’è la possibilità che le sole cellule del liquido amniotico siano portatrici di un vero mosaicismo assente poi negli altri tessuti fetali. Tale casualità, molto frequente nei villi coriali, risulta estremamente poco probabile negli amniociti.

Errori Diagnostici e Anomalie Cromosomiche

I veri problemi insorgono quando si riscontrano anomalie cromosomiche particolari, per le quali siamo sicuri della tecnica, ma non conosciamo l’espressività fenotipica. Si tratta il più delle volte di piccoli cromosomi sovrannumerari, inversioni, traslocazioni apparentemente bilanciate, che interessano essenzialmente gli autosomi.

L’indagine sui genitori è di grande ausilio poiché, spesso, riscontriamo la stessa anomalia in uno di essi. Qualora ci trovassimo di fronte ad una mutazione “de novo” avvenuta nel feto, vale la pena, ove possibile, eseguire attenti bandeggi o utilizzare sonde per micromappature geniche onde poter stabilire se nella traslocazione o inversione vi sia stata perdita di materiale.

Quando non si abbia a disposizione un laboratorio in grado di eseguire esami di tale tipo, oppure se tali esami richiedessero un tempo di esecuzione tale da renderli inutili al punto di non poter fruire dell’informazione ai fini prenatali, si informi che il rischio empirico che il feto sia portatore di un’anomalia è stimato intorno al 10-20%.

Per quel che concerne le numerose alterazioni che si associano ai cromosomi sessuali ( es. 45,x ; 47,xxx ; 47,xxy ; ecc) i genitori vanno informati che il più delle volte sono compatibili con un fenotipo perfettamente normale.

Condizioni Parentali e Rischio di Cromosomopatie

Tra le condizioni parentali che inducono ad eseguire la diagnosi prenatale va considerata la presenza di un precedente figlio affetto da una cromosomopatia. Per quanto ci è oggi noto, il rischio per un secondo figlio non aumenta in nessun caso qualora il cariotipo della coppia genitoriale risulti del tutto normale.

Diverse e più complicate risultano le probabilità legate alla presenza, nei genitori, di anomalie del cariotipo. Le traslocazioni tra due cromosomi acrocentrici (numeri 13, 14, 15, 21 e 22) sono chiamate traslocazioni robertsoniane. È noto che nei Down, la cui alterazione risulta da una traslocazione sbilanciata (per esempio 46xx, -14,+t.14q;21q.) uno dei due genitori ha la stessa traslocazione, ma in modo bilanciato dal 25% al 50% dei casi.

Il rischio teorico, pertanto, di un genitore che presenta una traslocazione bilanciata del tipo 14q;21q, di avere un figlio Down, è piuttosto elevato. In effetti però la reale incidenza dell’anomalia è bassa.

Le traslocazioni reciproche sono rare. Esse non coinvolgono la fusione centromerica ed i cromosomi acrocentrici. L’inversione avviene quando una normale sequenza di geni su di un cromosoma è alterata. Così come per le traslocazioni bilanciate, il fenotipo è del tutto normale.

La possibilità, che durante la meiosi tali inversioni determinino una perdita di materiale, non è ben chiara. La possibilità che uno dei genitori presenti un’anormalità del numero dei cromosomi, detta aneuploidia, è piuttosto rara.

Ciò in relazione al fatto che molte di queste condizioni si accompagnano a sterilità, come ad esempio avviene nel maschio Down. Va inoltre detto che le aneuploidie si accompagnano a modificazioni spesso sostanziali del fenotipo, tali da rendere la vita di relazione e la possibilità di generare inferiore alla media.

Esistono comunque delle situazioni, quali i mosaicismi, nelle quali ci si trova di fronte alla possibilità di una gravidanza.

Analisi Aggiuntive nel Liquido Amniotico

Nel liquido amniotico si è usi valutare anche la quantità di alfa-feto-proteina (AFP). Tale sostanza, individuata negli anni ’50 in alte percentuali, incontrò l’interesse degli ostetrici quando ci si avvide dell’aumento della sua presenza nel compartimento materno in relazione a differenti problemi fetali ed in particolare a difetti del tubo neurale: anencefalia, spina bifida aperta, gastroschisi ed onfalocele ed altri difetti “aperti” del tronco fetale.

Si tratta di soluzioni di continuo non rivestite da cute, che portano ad un sostanziale incremento di tale proteina nel siero materno. Al giorno d’oggi nessuno riterrebbe il dato di elevati valori di AFP sufficiente per la diagnosi di anomalia fetale. L’ecografia morfologica appare estremamente più sensibile ed accurata. Il dosaggio dell’AFP nel liquido amniotico appare oggi complementare ad altre più importanti e dirette valutazioni sul liquido stesso ed assolutamente inferiore per screening all’ecografia.

Sempre nel secondo trimestre di gravidanza accade di dover diagnosticare la presenza di eventuali malattie infettive. L’introduzione delle metodiche di amplificazioni genica ed in particolare della reazione a catena della polimerasi (PCR), permette oggi di riconoscere, amplificandole, anche piccole sequenze di materiale genomico dell’agente infettivo.

La nostra casistica (dati personali in via di pubblicazione) dimostra l’assoluta superiorità in termini di accuratezza diagnostica dell’amniocentesi nella diagnosi di infezione da Citomegalovirus rispetto alla stessa indagine condotta sui villi coriali e soprattutto sul sangue fetale. La differenza diviene tanto più evidente quanto più tempo è trascorso dalla data dell’infezione.

Gli stessi risultati non sono ottenibili sulle infezioni da virus rubeolico o da Toxoplasma per i quali il riscontro nei villi coriali appare più persistente e nel sangue fetale più accurato sempre però tenendo conto dei limiti temporali in cui l’agente infettivo è presente nel sangue.

Si consideri comunque che la diagnosi molecolare delle malattie infettive anche sul liquido amniotico presenta comunque il vantaggio di non incorrere in false positività.

L’esistenza di un’infezione endoamniotica è anche causa di diverse patologie che possono impedire un buon svolgimento della gravidanza. Per questo, infatti, sta prendendo sempre più piede la ricerca sul liquido amniotico di alcune sostanze mediatrici della flogosi quali le CITOCHINE. In particolare e la ricerca dell’INTERLEUCHINA-6 sul liquido amniotico presenta una straordinaria efficacia della diagnosi predittiva di numerose patologie del feto in utero.

Diagnosi Prenatale Non Invasiva (NIPT) e Gratuita

Il NIPT test, screening prenatale non invasivo è oggi considerato un valido mezzo di screening per le gestanti senza specifico rischio di patologie genetiche. Il NIPT non è stato inserito nei LEA che entreranno in vigore dal 2024, ma sempre più donne decidono di effettuarlo, pagandolo di tasca proprio in regime privatistico, con un esborso variabile tra i 500 e i 1000 euro circa.

Per questo motivo diverse regioni hanno deciso di offrirlo gratuitamente alle proprie residenti, come extralea. Solo l’Emilia Romagna e la Valle D’aosta però attualmente offrono il test a tutte le gestanti che desiderano eseguirlo, tutte le altre regioni hanno posto dei vincoli legati al rischio da valutarsi con un precedente bi-test (o test combinato).

La Basilicata mette gratuitamente a disposizione il test di screening prenatale non invasivo (NIPT) per tutte le donne in gravidanza che presentano un rischio intermedio di anomalie cromosomiche, desunto dal precedente esame bi-test.

Secondo quanto comunicato ufficialmente dall’ASL Napoli 3 Sud, a partire dal 1° luglio 2022 il test NIPT è offerto gratuitamente esclusivamente alle donne in gravidanza residenti nei comuni afferenti all’ASL Na3 Sud, in particolare in quelli identificati come appartenenti alla “Terra dei Fuochi”.

Secondo il DGR N°1894 del 4/11/2019 il NIPT Test è offerto dal Servizio Sanitario Regionale, gratuitamente a tutte le donne gravide residenti in Emilia-Romagna. Il progetto partito con una fase pilota nell’area metropolitana di Bologna a gennaio 2020 è stato esteso sempre gratuitamente anche nelle alle altre aree territoriali.

In Regione Lombardia, il percorso di screening prenatale prevede l’offerta gratuita del test del DNA fetale per tutte le gestanti residenti con un risultato di rischio intermedio dopo l’esecuzione del test combinato.

La regione Puglia ha scelto di offrire un contributo economico destinato alle gestanti che vogliono optare per il NIPT test come prima scelta, vincolandolo però a uno stanziamento economico temporaneo.

Con la DELIBERAZIONE N. 14/38 DEL 22.05.2024 in Sardegna il NIPT test è offerto gratuitamente, come screening primario per le anomalie cromosomiche più frequenti, come test di prima scelta a partire dalla decima settimana di gestazione, in sostituzione dell'attuale test.

In via di prima applicazione della norma, l'accesso al test cfDNA/NIPT verrà garantito alle donne che nel primo trimestre di gravidanza, al momento del test per la valutazione del rischio nel primo trimestre per le aneuploidie, risultano appartenere alla classe di rischio intermedia, come definita dal Protocollo approvato con la deliberazione.

Il test NIPT viene offerto con pagamento di una quota di partecipazione alla spesa di 200 euro (e non della tariffa intera di 400 euro) alle gestanti, destinatarie del libretto/protocollo della Regione Toscana, che hanno effettuato il test combinato ed hanno un referto di rischio compreso tra 1/301 e 1/1000.

In Provincia di Bolzano il NIPT Test costituisce “lea aggiuntivo” e viene offerto alle gestanti che nel primo trimestre di gravidanza e a seguito della valutazione del Test combinato risultano appartenere alla classe di rischio intermedia come definita dal Percorso diagnostico terapeutico della Provincia Autonoma di Bolzano nella versione vigente.

Il test del DNA fetale, o NIPT test (Non Invasive Prenatal Test), è offerto gratuitamente a tutte le donne in gravidanza residenti in Valle d’Aosta. Il test sarà proposto nell’ambito dei controlli prenatali e sarà effettuato, alle donne che lo desiderano, contestualmente al test combinato, intorno alla dodicesima settimana di gestazione, senza oneri a carico dell’assistita e indipendentemente dall’età materna o dai fattori di rischio.

Tabella Riepilogativa sull'offerta gratuita del NIPT test nelle regioni italiane (Giugno 2024):

Regione	Offerta NIPT Gratuito	Condizioni
Emilia-Romagna	Sì	A tutte le gestanti residenti
Valle d'Aosta	Sì	A tutte le gestanti residenti, contestualmente al test combinato
Basilicata	Sì	Donne con rischio intermedio di anomalie cromosomiche (da bi-test)
Campania (ASL Napoli 3 Sud)	Sì	Donne residenti nei comuni della "Terra dei Fuochi"
Lombardia	Sì	Gestanti residenti con rischio intermedio (da test combinato)
Puglia	Contributo economico	Gestanti che scelgono NIPT come prima opzione (stanziamento temporaneo)
Sardegna	Sì	Come screening primario per le anomalie cromosomiche più frequenti (dal 22.05.2024)
Toscana	Quota di partecipazione	Gestanti con rischio compreso tra 1/301 e 1/1000 (dopo test combinato); esenzione totale per alcune categorie
Provincia di Bolzano	Sì	Gestanti con rischio intermedio (da test combinato)

ATTENZIONE: La presente mappatura è stata realizzata a giugno 2024 sulla base di informazioni raccolte online e offline. Le informazioni fornite potrebbero non essere complete o aggiornate.

Cos'è il Bi-Test (Test Combinato)

Il bitest, o test combinato, consiste nel dosaggio, tramite prelievo alla donna, delle seguenti sostanze: free b-HCG (frazione libera di gonadotropina corionica) e PAPP-A (proteina plasmatica A). Il bitest, così come la translucenza nucale, è un’indagine di screening eseguibile tra l’11^ settimana e la 13^ settimana + 6 giorni (13 settimane + 6 giorni è considerato il momento in cui termina il primo trimestre di gravidanza).

Test Nativa: Analisi e Informazioni

NATIVA è un test di screening prenatale non invasivo, basato sull’analisi dei frammenti di DNA libero circolante presenti nel sangue materno. Tramite tecniche di sequenziamento massivo parallelo del DNA circolante il test è in grado di rilevare le principali anomalie cromosomiche presenti nel feto.

Tutti i test NATIVA vengono effettuati su un prelievo di sangue materno a partire dalla 10a (10+0) settimana gestazionale. Gli effetti collaterali legati al prelievo di sangue sono poco comuni, ma potrebbero includere spossatezza, svenimento, sanguinamento, contusione e, raramente, infezione.

Nel sangue materno sono presenti frammenti di DNA libero circolante che hanno origine dai processi apoptotici del citotrofoblasto placentare. Il DNA libero circolante di origine placentare e il DNA libero circolante materno vengono isolati ed analizzati tramite sequenziamento massivo parallelo.

Tipi di Test Nativa:

NATIVA: Rileva le trisomie 21, 18 e 13, le aneuploidie dei cromosomi sessuali (X, Y) e il sesso del nascituro.
NATIVA PLUS: Rileva le anomalie cromosomiche, quali Trisomie 21,18 e 13, aneuploidie sessuali (X, Y) e le microdelezioni.
NATIVA KARYON: Fornisce una risposta sulla presenza di trisomie a carico di tutti i cromosomi autosomi del feto e microdelezioni.
NATIVA NEXT: Fornisce una risposta sulla presenza di aneuploidie a carico di tutti i cromosomi autosomi (RAAs) del feto e una copertura Genome Wide di delezioni e duplicazioni parziali ≥ 7Mb (CNVs) per tutti i cromosomi autosomici.

Risultati e Limiti del Test Nativa

I risultati possono riportare “assenza” di anomalie cromosomiche per i cromosomi analizzati (basso rischio) oppure “presenza” di anomalia cromosomica (alto rischio). Esiste la possibilità di ricevere un risultato non conclusivo del test qualora la quantità di DNA fetale non sia sufficiente a fornire un risultato accurato.

NATIVA non è un sostituto della diagnosi prenatale invasiva, quale amniocentesi o villocentesi, ma è un esame di screening i cui risultati devono essere valutati nel contesto del quadro clinico e anamnestico della gestante. Il test non rileva lo stato di salute della madre e non è in grado di evidenziare le alterazioni dei cromosomi non analizzati, i riarrangiamenti cromosomici strutturali bilanciati e sbilanciati, le poliploidie.

Tempi di Refertazione e Trattamento dei Dati Personali

I tempi stimati di refertazione sono di 5/7 giorni lavorativi per il NATIVA e per NATIVA NEXT, e di 7/10 giorni lavorativi per NATIVA PLUS e NATIVA KARYON, a partire dalla data di ricezione del campione in laboratorio. Tutti i dati personali verranno trattati da BioRep nel pieno rispetto delle norme vigenti in materia di privacy.

Amniocentesi: Procedura e Consigli

L’esame deve essere effettuato da uno specialista (e non da un normale ginecologo) e solitamente non è necessario il ricovero. La durata dell’amniocentesi è di 30 - 45 minuti al massimo, compresa l’ecografia.

Si raccomanda alle future mamme di riposarsi per due giorni dopo l’amniocentesi, evitando ogni sforzo e possibilmente rimanendo tranquille a casa. Tale procedura non richiede l’uso di antidolorifici perché non risulta dolorosa per la mamma che vi si sottopone.

È fondamentale affidarsi a degli specialisti con molta esperienza e comprovata affidabilità: i rischi dell’esame sono tanto più alti quanto meno esperto è l’operatore a cui ci si rivolge.