Età ecografica inferiore all'età gestazionale: Scopri Cause, Rischi e Soluzioni Essenziali!

Durante le visite ecografiche di controllo, che ogni mamma fa nel suo percorso di gravidanza, vengono raccolte diverse informazioni utili sullo sviluppo del bebè: ad esempio il peso, e la misura dei distretti corporei in relazione all’epoca gestazionale. Queste sono dei grafici-guida che servono per capire se il feto si sviluppa “nella norma”. Si riferisce ad una condizione in cui il nascituro, pur avendone le potenzialità, non si sviluppa come ci si aspetterebbe dalle curve di accrescimento.

Dobbiamo distinguere due categorie di nascituri piccoli: nella prima troviamo quelli che lo sono per costituzione, perché hanno ereditato quella caratteristica dai loro genitori, e non è necessario preoccuparsi per la loro crescita.

Diagnosi dell'età gestazionale

Innanzitutto bisogna risalire con certezza alla data di inizio della gravidanza, indagando sull’ultima mestruazione avuta dalla donna. Questo ci permette di calcolare con più esattezza l’età in settimane del feto e verificare se la sua crescita è corretta, anche con il supporto delle ecografie del primo trimestre. In questo caso ci concentriamo sull’esclusione di patologie cromosomiche (una alterazione nel numero o nella forma dei cromosomi) che possono portare ad un accrescimento fetale ridotto.

L'importanza dell'ecografia

L’aspetto fondamentale dell’analisi ecografica è che oltre a misurare con precisione le dimensioni e lo sviluppo degli organi del nascituro, può anche dirci come il suo sangue si ridistribuisce nel corpo e con quale velocità. Di fondamentale importanza è controllare periodicamente il benessere del nascituro, in modo da poter valutare il momento più adeguato per la nascita.

Macrosomia Fetale

La macrosomia fetale è una condizione caratterizzata da una crescita fetale superiore alla media. Questa terminologia è usata per indicare un feto che è molto più grande della media, indipendentemente dall’età gestazionale. Alla nascita, un neonato viene definito “macrosomico” se il suo peso è superiore alla media, ovvero oltre i 4 kg (oltre il 90esimo percentile). Le diverse linee guida internazionali differiscono leggermente, ad esempio per l’American College of Obstetricians and Gynecologists la macrosomia fetale viene definita tale se il peso a termine supera i 4,5 kg.

La stima del peso fetale può comportare un margine di errore e non è sempre precisa al 100%, tuttavia fornisce un’indicazione utile per valutare se il feto sta crescendo oltre le dimensioni considerate normali per la sua età gestazionale. Durante la vita fetale i livelli elevati di insulina interferiscono con la maturità e lo sviluppo degli organi respiratori, di conseguenza c’è un maggior rischio di insufficienza respiratoria dovuta all’immaturità degli alveoli polmonari e alla mancanza di surfattante, sostanza prodotta normalmente dai polmoni per impedire il collasso degli alveoli durante la respirazione.

Rischi della Macrosomia Fetale

Questa condizione può comportare delle complicanze non solo per il feto e per il neonato ma anche per la mamma. Non sempre viene indicato il parto cesareo. In realtà le diverse linee guida internazionali sottolineano che è preferibile il parto naturale per i nati fino ai 4,5 kg da madri diabetiche e fino ai 5 kg da madri non diabetiche.

La macrosomia è associata a un aumentato rischio di parto distocico, complicazione che può causare lesioni al braccio o alla spalla del piccolo e richiedere interventi immediati, o la frattura della clavicola, il cui rischio è più alto di 10 volte rispetto al normale. La frattura alla clavicola può essere, nella maggior parte dei casi, un infortunio non grave, e quindi guarire spontaneamente.

I neonati macrosomici possono essere più suscettibili di problemi respiratori, specialmente se il parto richiede interventi come il taglio cesareo di emergenza. I neonati con macrosomia, figli di madri con diabete gestazionale, possono poi incorrere in una maggior probabilità di sviluppare dopo la nascita l’ipoglicemia (bassi livelli di zucchero nel sangue), a causa dei livelli elevati di insulina.

Cause della Macrosomia Fetale

Diabete gestazionale: Condizione per cui la donna sviluppa livelli elevati di glucosio nel sangue durante la gravidanza.
Predisposizione genetica: La tendenza a dare alla luce neonati di dimensioni superiori alla media può essere ereditata.
Obesità materna: Le donne con un indice di massa corporea (BMI) elevato prima della gravidanza hanno un maggiore rischio di incorrere nella macrosomia fetale.
Età materna avanzata: Le donne di età superiore ai 35 anni possono essere più inclini a dare alla luce neonati macrosomici.
Eccesso di alimentazione e aumento di peso durante la gravidanza: Un aumento di peso eccessivo della madre durante la gestazione e un regime alimentare non bilanciato e non equilibrato rappresentano un fattore di rischio.
Polidramnios: Un’eccessiva quantità di liquido amniotico intorno al feto.
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS): Le donne con PCOS possono incorrere in un aumento del rischio di sviluppare diabete gestazionale, insulino-resistenza e, di conseguenza, macrosomia fetale.
Gravidanza prolungata.

Prevenzione della Macrosomia Fetale

La risposta è sì, è necessario però attuare alcune strategie e pratiche durante la gravidanza:

Controllo del peso materno: Mantenere un peso adeguato prima e durante la gravidanza può contribuire a ridurre il rischio di macrosomia.
Controllo del diabete pregravidico e/o gestazionale: Se già diagnosticato, è fondamentale seguire attentamente le raccomandazioni dello specialista per monitorare quotidianamente i livelli di glucosio nel sangue.
Dieta equilibrata: Un’alimentazione sana in gravidanza, con un’attenzione particolare al controllo dell’apporto di zuccheri e carboidrati, può contribuire a mantenere stabili i livelli di glucosio.
Attività fisica regolare: L’esercizio fisico moderato, sempre dietro il consulto dei professionisti che seguono la gravidanza, è benefico per le gestanti e può aiutare a mantenere un peso regolare.
Monitoraggio regolare: Le donne ad alto rischio o con precedenti gravidanze con macrosomia possono richiedere una vigilanza più stretta, con ecografie e monitoraggio regolare.

Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR)

Si definisce ritardo di crescita una situazione in cui il peso fetale è inferiore al 10° percentile per l’epoca gestazionale. Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende più precisamente una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti. Naturalmente in questa definizione sono compresi anche i feti costituzionalmente piccoli, per esempio nati da genitori di bassa statura.

Le cause di ritardo di crescita sono molteplici ed in circa la metà dei casi non è presente un motivo ben identificabile. L’ipertensione gestazionale materna ed il ritardo di crescita fetale rappresentano diverse manifestazioni di una malattia comune: l’insufficienza placentare, a volte definita difetto di placentazione.

Insufficienza Placentare

Durante il proprio sviluppo la placenta invade la parete delle arterie materne che portano sangue all’utero trasformandole in vasi più grandi e meno rigidi in grado di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti al feto. Quando questo processo non avviene correttamente una placenta inadeguata alle necessità del feto determina ritardo di crescita.

Sul versante materno, ad un iniziale tentativo di compenso con un aumento di pressione arteriosa per incrementare l’afflusso di nutrienti, può far seguito un danno vascolare non solo utero-placentare, ma multiorgano con sviluppo di gestosi o preeclampsia (ipertensione e proteinuria - proteine nelle urine- ) con rischi per la salute sia materna che fetale.

Valutazione del flusso placentare

Per valutare il corretto sviluppo placentare è stata introdotta nella pratica clinica la valutazione della flussimetria delle arterie uterine che normalmente viene eseguita a 22-24 settimane di gestazione. Come ogni onda flussimetrica arteriosa anche questa presenta una fase di maggiore flusso durante la contrazione ventricolare (flusso sistolico) ed una fase di flusso a velocità ridotta durante il rilasciamento ventricolare (flusso diastolico).

Nel caso di una placenta correttamente sviluppata le arterie uterine presenteranno un flusso adeguato anche durante la diastole, mentre nel caso di insufficienza placentare la differenza tra flusso sistolico e flusso diastolico sarà maggiore e potrà essere presente un’incisura nel flusso all’inizio della diastole, chiamato notch. presenza di notch su entrambe le arterie uterine, sia destra che sinistra.

PI e RI sono degli indici che esprimono numericamente il rapporto tra flusso sistolico e diastolico. Naturalmente la presenza di arterie uterine alterate non significa presenza di malattia, solo maggiore probabilità di sviluppare ritardo di crescita o pre-eclampsia. Più precisamente la presenza di arterie uterine normali a 24 settimane indicano che in meno dell’1% dei casi la gestante svilupperà preeclampsia o ritardo di crescita.

Diagnosi ecografica

La diagnosi di ritardo di crescita è esclusivamente ecografica. Tuttavia l’esame clinico è fondamentale per porre il sospetto: ad ogni visita il ginecologo esegue la palpazione dell’addome materno e la misura della distanza sinfisi-fondo (cioè la misura della lunghezza dell’utero) mediante un comune metro da sarta per avere un’idea della crescita fetale.

Fondamentale è essere in possesso di un’ecografia che dia una datazione precisa della gravidanza tramite la misurazione della lunghezza vertice-sacro (CRL) nel corso del primo trimestre di gravidanza o del diametro biparietale (BPD) o del diametro trasverso del cervelletto (DTC) prima della 22° settimana. In base alla corretta datazione può essere definito ritardo di crescita una biometria inferiore al 10° centile per epoca gestazionale.

Tipologie di IUGR

Nel caso in cui tutti i parametri biometrici (cranio, addome e femore) siano ridotti parleremo di ritardo di crescita simmetrico, mentre nel caso in cui sia presente una marcata riduzione solo della circonferenza addominale (CA) saremo di fronte ad un ritardo di crescita asimmetrico. Nella maggior parte dei casi un ritardo di crescita precoce (da cause genetiche o cromosomiche) è simmetrico, mentre un ritardo di crescita tardivo (da cause placentari) risulta asimmetrico.

Centralizzazione del circolo

Nel caso del feto i nutrienti vengono inviati preferenzialmente verso cuore e cervello, gli organi detti “nobili”, mentre i visceri addominali, in particolare il fegato, ricevono meno nutrienti. In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore ed il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo.

Flussimetria dell'arteria ombelicale

La flussimetria dell’arteria ombelicale rappresenta lo strumento più efficace per individuare tra i feti con ritardo di crescita quelli a maggior rischio di sviluppare ipossia (=ridotto apporto di ossigeno). Anche per l’arteria ombelicale, come per le arterie uterine, si valutano degli indici flussimetrici detti P.I. e R.I.: il flusso nell’arteria ombelicale è correlato al corretto sviluppo placentare sul versante fetale, cioè ci dice come funziona la placenta. Il flusso diastolico invertito (reverse-flow) rappresenta una condizione particolarmente a rischio di morte in utero e come tale deve essere gestita.

Arteria cerebrale media

Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell’arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti. Da un punto di vista clinico la modificazione dell’arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno.

Dotto venoso

Il dotto venoso è un vaso che porta sangue ossigenato dalla placenta in direzione del cuore. Come tutti i vasi venosi, esso presenta un flusso in direzione del cuore che in condizioni di normalità mantiene tale direzione durante tutto il ciclo cardiaco. In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso gli organi più importanti e così aumentano le resistenze contro cui il cuore deve lavorare, in questo modo anche il flusso verso il cuore risulta alterato riducendo ed infine invertendo la parte finale del flusso nel dotto venoso chiamata onda a.

Da un punto di vista clinico questa valutazione è molto importante perchè in caso di arteria ombelicale patologica (flusso diastolico assente o invertito) un’onda a normale nel dotto venoso conferma un quadro di compenso fetale, mentre un’onda a assente o invertita mostra lo scompenso fetale (riduzione critica dei livelli di ossigeno). Il dotto venoso è l’ultimo parametro che si altera nel ritardo di crescita. Un dotto venoso alterato è una condizione di altissimo rischio di esito avverso (morte in utero o dopo la nascita).

Gestione del parto

La scelta del momento del parto di un feto affetto da ritardo di crescita rappresenta una delle sfide dell’ostetricia moderna. Da una parte dobbiamo evitare di far nascere un bambino troppo presto aggiungendo al ritardo di crescita i problemi della prematurità, dall’altra non dobbiamo mantenere troppo a lungo un feto piccolo in un ambiente intrauterino che non è più in grado di ossigenarlo e nutrirlo sufficientemente. La scelta del parto dipenderà quindi dall’epoca gestazionale, dalla gravità del ritardo di crescita e dal grado di compenso fetale.

È necessario quindi monitorare tutti i parametri che abbiamo a disposizione: stima del peso, quantità di liquido amniotico, flussimetria fetale, epoca gestazionale e maturità polmonare. Può essere utilizzata anche la cardiotocografia che tramite la valutazione della frequenza cardiaca fetale è in grado di determinare il grado di ossigenazione fetale. Nel caso in cui il ritardo di crescita sia associato ad ipertensione e preeclampsia anche le condizioni materne devono essere prese in considerazione nella scelta corretta del momento del parto.

Complicanze del ritardo di crescita intrauterina (IUGR)

Riduzione del volume del liquido amniotico (oligoidramnios).
Morte endouterina fetale (MEF).
Parto pretermine.
Morte neonatale entro i 28 giorni di vita.
Sindrome da distress respiratorio (RDS).
Emorragia intraventricolare.
Paralisi cerebrale.
Retinopatia del prematuro.
Sepsi neonatale.
Enterocolite.
Policitemia.
Ipoglicemia neonatale.
Ittero.
Anemia neonatale.
Problemi neurologici a lungo termine.
Maggior rischio di ipertensione, diabete e malattie cronico degenerative a lungo termine.

Un feto piccolo invece è quello che per qualunque parametro, ad esempio peso, circonferenza cranica, circonferenza addominale, si trova al di sotto del decimo percentile. Non tutti i feti piccoli soffrono necessariamente di restrizione di crescita, ma possono essere così per costituzione, magari come i genitori, da generazioni. Sicuramente il rischio più temuto è la morte in utero.

Monitoraggio e diagnosi

La diagnosi è combinata: vanno fatte valutazioni di misura, la cosiddetta biometria (ad esempio circonferenza addominale, cranica, lunghezza del femore e stima del peso fetale), ma questo non basta, bisogna infatti fare anche una valutazione funzionale con la Doppler velocimetria, tecnica che permette di guardare le variazioni a carico del flusso placentare e fetale, incluso il flusso cerebrale. Le alterazioni di quest’ultimo sembrano essere correlate a esiti avversi.

Il parto rappresenta oggi l’unica soluzione per scongiurare la morte in utero, ma se si tratta di una restrizione che insorge precocemente, il parto sarebbe prematuro e connesso quindi ad altri rischi legati alla prematurità stessa: mortalità, morbidità neonatale e disturbi a lungo termine.

Vengono fatti monitoraggi molto stretti del benessere fetale, cercando di ottimizzare il timing di parto in termini di rischio/beneficio. Quando invece la restrizione insorge più tardivamente siamo un po’ più avvantaggiati, essendo il problema della prematurità meno rilevante, ma non trascurabile.

È bene ricordare che all’inizio del terzo mese la testa rappresenta la metà dell’intera lunghezza del feto, per poi diminuire fino ad arrivare a un quarto al momento della nascita.

Anche l’ambiente in cui si sviluppa il piccolo, gioca un ruolo importante.

La stima del peso e della grandezza del feto deve tenere conto di questi fattori e di tutta la storia clinica familiare, perché in ogni caso si tratta di valori non estremamente precisi, soprattutto con l’avanzare della gravidanza.

La macrosomia fetale può interessare il 3-15% di tutte le gravidanze, ma un attento screening già nel periodo pre-concezionale sui fattori di rischio metabolici, sugli stili di vita dei genitori, può favorire un monitoraggio più preciso, una maggior prevenzione e una diagnosi già intorno all’11^ settimana.