Scopri i Valori Normali del Holter Pressorio e le Linee Guida Essenziali per Combattere l'Ipertensione

L’ipertensione arteriosa è una condizione patologica caratterizzata da un aumento della pressione sanguigna, colpendo più di un miliardo di persone nel mondo. La prevalenza di ipertensione negli adulti è intorno al 30-45%, e interessa maggiormente il sesso maschile (24% contro il 20% nelle femmine). Più di un miliardo di persone nel mondo presentano livelli pressori troppo alti. L’ipertensione arteriosa colpisce fino al 60% di individui sopra i 60 anni perché la sua prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età.

Nelle persone adulte, i valori ottimali di pressione arteriosa sono inferiori a 120/80 mmHg. Si parla di ipertensione quando almeno uno dei due valori supera la norma con un aumento conseguente del rischio di sviluppare altre patologie cardiovascolari.

Linee Guida Europee sull'Ipertensione

Le ultime linee guida sull’ipertensione sono state pubblicate nel 2018 dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e presentano una nuova strategia nei confronti di questa patologia che è la principale causa di morte per cardiopatia ischemica (4,9 milioni), infarto e angina, ictus ischemico (1,5 milioni) e ictus emorragico (2,0 milioni). Inoltre la presenza di ipertensione arteriosa modifica anche l’incidenza di scompenso cardiaco, malattie renali e arteriopatia periferica.

La European Society of Hypertension (ESH) e la European Society of Cardiology (ESC) hanno pubblicato le linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa. ESH/ESC premettono che la classificazione dell’ipertensione e la valutazione del rischio che essa comporta si basano sui valori di pressione sistolica e di pressione pulsatile o differenziale.

Tuttavia si fa notare che la misura della “pressione centrale”, che tiene conto dell’“indice di amplificazione” tra pressione sistolica aortica e pressione pulsatile, consente una più precisa valutazione della condizione pressoria. Finora questa misura, richiedendo una tecnica invasiva, è stata possibile soltanto in laboratorio per motivi di ricerca; recentemente è stato proposto un metodo non invasivo che consente di calcolare la pressione centrale dal contorno dell’onda di pressione pulsatile ottenuto da un’arteria periferica.

Classificazione della Pressione Arteriosa secondo ESH/ESC

Secondo ESH/ESC la definizione e la classificazione dell’ipertensione arteriosa si basano sui seguenti criteri:

pressione ottimale: sistolica <120 mmHg e diastolica <80 mmHg
pressione normale: sistolica 120-129 mmHg e/o diastolica 80-84 mmHg
valore massimo normale: sistolica 130-139 mmHg e/o diastolica 85-89 mmHg
ipertensione di I grado: sistolica 140-159 mmHg e/o diastolica 90-99 mmHg
ipertensione di II grado: sistolica 160-179 mmHg e/o diastolica 100-109 mmHg
ipertensione di III grado: sistolica >180 mmHg e/o diastolica >110 mmHg
ipertensione sistolica isolata: sistolica >140 mmHg e distolica <90 mmHg

Quando i valori di pressione sistolica e di pressione diastolica di un paziente rientrano in categorie differenti, per la valutazione del rischio cardiovascolare si deve tenere conto dei valori più alti. Anche l’ipertensione sistolica isolata può essere classificata in tre gradi. Inoltre l’associazione con una pressione diastolica bassa (60-70 mmHg) deve essere considerata fattore di aggravamento di rischio cardiovascolare.

ESH/ESC sottolineano che la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione debbono essere messi in relazione con la valutazione del rischio cardiovascolare complessivo. Pertanto i pazienti debbono essere classificati non soltanto in base ai valori pressori, ma anche in base al rischio cardiovascolare che risulta dalla associazione di vari fattori di rischio, dalla presenza di danni d’organo e di varie condizioni patologiche (diabete, nefropatie, etc).

Fattori che Influenzano la Prognosi degli Ipertesi

ESH/ESC forniscono un elenco dei fattori che influenzano la prognosi degli ipertesi:

Fattori di rischio:
- livello di pressione sistolica e diastolica
- età >55 anni negli uomini e >65 anni nelle donne
- fumo
- dislipidemia
- glicemia a digiuno da 102 a 125 mg/dL
- obesità addominale
- storia famigliare di cardiopatia precoce
Danno d’organo subclinico:
- ipertrofia ventricolare sinistra
- ispessimento della parete carotidea
- velocità del polso carotideo-femorale >12 ms
- lieve aumento della creatininemia
- microalbuminuria
Diabete mellito:
- glicemia a digiuno >126 mg/dL in ripetuti esami
Malattie cardiovascolari e renali:
- malattie cerebrovascolari
- infarto miocardico
- angina
- insufficienza cardiaca
- nefropatia diabetica
- arteriopatia periferica
- retinopatia in fase avanzata

Secondo ESH/ESC sono da ritenere ad alto rischio i soggetti con: pressione sistolica >180 mmHg e diastolica >110 mmHg, diabete, sindrome metabolica, più di tre fattori di rischio cardiovascolare, uno o più danni d’organo subclinici e cardiopatie e nefropatie clinicamente conclamate.

Procedure Diagnostiche Raccomandate

ESH/ESC elencano le procedure diagnostiche che debbono mirare a stabilire i livelli pressori e a identificare eventuali cause secondarie di ipertensione e a valutare il rischio cardiovascolare complessivo, ricercando la presenza di fattori di rischio e identificando danni di organi bersaglio e condizioni patologiche associate. Le procedure diagnostiche consigliare sono:

ripetute misure della pressione arteriosa
anamnesi
esame obiettivo
esami di laboratorio e strumentali

Misurazione della Pressione

Si consiglia:

consentire al paziente di sedere per “parecchi” minuti in una stanza tranquilla prima di effettuare la misura
eseguire almeno due misure intervallate di 1-2 minuti
avvalersi di un bracciale adeguato alle dimensioni del braccio del paziente
mantenere il bracciale all’altezza del cuore
registrare le fasi I e V (scomparsa della pulsazione) secondo Korotkoff per identificare la pressione sistolica e quella diastolica
misurare la prima volta la pressione su entrambe le braccia
misurare la pressione 1 e 5 minuti dopo assunzione di posizione eretta nei soggetti anziani, nei diabetici e nelle condizioni di ipotensione arteriosa
misurare la frequenza cardiaca per almeno 30 secondi dopo la seconda misura in posizione seduta

ESH/ESC richiamano l’attenzione su possibili differenze nei valori pressori misurati nello studio del medico o dal paziente al suo domicilio o durante la sua normale attività. A questo proposito sono forniti i dati indicativi di queste differenze:

nello studio del medico: sistolica 140, diastolica 90
nel corso delle 24 ore (Holter): sistolica 125-130, diastolica 80
durante il giorno: sistolica 130-135, diastolica 85
durante la notte: sistolica 120, diastolica 70
a domicilio: sistolica 130-135, diastolica 85

Holter Pressorio (ABPM)

Si ritiene che il controllo della pressione nelle 24 ore (Holter) possa essere utile in casi particolari, come:

considerevole variabilità dei valori ottenuti in successive misure
alti valori ottenuti nello studio del medico in pazienti a basso rischio con marcata discrepanza rispetto ai valori ottenuti a domicilio del paziente (ipertensione da camice bianco)
sospetto di resistenza ai farmaci
sospetto di episodi di ipotensione, specialmente negli anziani e nei diabetici
elevati valori nello studio del medico in donne gravide e quando è sospettata una pre-eclampsia

Secondo ESH/ESC la misura della pressione eseguita dallo stesso paziente al suo domicilio ha notevole valore clinico e prognostico e va consigliata per i seguenti motivi:

fornisce migliori informazioni sull’effetto dei farmaci antipertensivi e sulla copertura terapeutica da questi effettuata negli intervalli tra le dosi
migliora la collaborazione del paziente
è utile qualora sorgano dubbi sull’attendibilità delle misure eseguite nello studio del medico

Tuttavia ESH/ESC sconsigliano la misura della pressione al domicilio del paziente quando produca una condizione di ansia al paziente o provochi un’automodificazione della terapia.

Il monitoraggio dinamico o ambulatorio della pressione arteriosa (ABPM) nelle 24 ore, detto anche, impropriamente, Holter pressorio, si caratterizza come un esame non invasivo ed indispensabile per la corretta diagnosi di ipertensione. La diffusione e l’uso intenso del monitoraggio dinamico della pressione arteriosa per 24 ore, l’ABPM si basa sul fatto che la misurazione della pressione effettuata al di fuori dell’ambiente clinico abbia un maggiore valore diagnostico delle misurazioni effettuate negli studi medici. Infatti, i valori registrati con Holter pressorio risultano essere mediamente più bassi di quelli effettuati in ambiente clinico. Il monitoraggio dinamico è utile nei casi in cui le misurazioni effettuate dal medico abbiano un tasso di variabilità molto alto, rispetto alle misurazioni domiciliari.

Il medico dovrà far presente al paziente che potrà effettuare le normali attività quotidiane evitando però l’esercizio fisico intenso. Lo informerà che durante la misurazione il braccio dovrà essere rilasciato immobile lungo il fianco. Dopo aver sistemare l’apparecchio sul paziente, assicurandosi che non indossi vestiti aderenti che possano causare pressioni sul corpo e quindi probabili valori errati, dovrà programmare gli opportuni parametri e avviare il dispositivo.

La frequenza di registrazione nelle 24 ore deve essere suddivisa in:

intervalli di 15-20 minuti durante il giorno
intervalli di 20-30 minuti durante le ore notturne

In caso di particolari disturbi come senso di svenimento, sudorazioni atipiche, vertigini ecc. dovrà essere il paziente ad avviare manualmente la misurazione. Il paziente dovrà annotare su un foglio ogni dato come le attività che sono state svolte, terapia assunta, pasti, situazioni di riposo e risveglio, come ogni variazione anche anomala come sintomi e disturbi accusati.

Trascorse le 24 ore il medico esaminerà i dati memorizzati e valuterà con il paziente quanto annotato. Affinché l’esame risulti attendibile è fondamentale che almeno il 70% delle misurazioni sia valido.

I valori che vengono considerati per ogni misurazione e le medie per ogni ora di registrazione sono:

la pressione arteriosa media, sistolica, ovvero la pressione massima determinata dalla contrazione del cuore nelle arterie al momento dell’espulsione del sangue
la pressione diastolica, cioè la pressione minima che si riscontra nei vasi arteriosi tra le fasi di riscaldamento e la frequenza cardiaca

In ultimo vengono calcolati altri parametri utili da considerare per un’analisi completa:

Rapporto valle-picco, ovvero la riduzione della pressione arteriosa sia all’ultima ora (24) sia alle prime ore dell’assunzione del farmaco.
Smoothness index: valuta l’efficacia della terapia ipotensiva nel tempo di trattamento.
Night-time Dipping: riduzione della pressione durante il sonno.

Il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa nelle 24 ore con Holter pressorio è un mezzo unico per quantificare la durata d’azione dei farmaci e l’omogeneità del controllo. Infine, questo tipo di monitoraggio è molto utile nella valutazione del paziente con sintomi di ipertensione refrattaria, potendo distinguere i soggetti con elevata reazione “ansiosa” o falsa resistenza persistente anche durante la terapia, da quelli effettivamente resistenti al trattamento.

Ad oggi sono presenti nel mercato diversi dispositivi (Holter pressori) automatici, validati secondo rigidi criteri internazionale. Questi dispositivi nella maggior parte dei casi utilizzano il metodo oscillometrico, ma possono anche basarsi su quello ascoltatorio.

Anamnesi

ESH/ESC forniscono le seguenti linee guida:

accertare durata e livello dell’ipertensione
raccogliere indicazioni suggestive di ipertensione secondaria
ricercare la presenza di fattori di rischio
ricercare sintomi di danno d’organo
indagare su precedente terapia antipertensiva
indagare su fattori personali, famigliari e ambientali

Esame Obiettivo

ricercare segni di ipertensione secondaria
ricercare segni di danno d’organo:
- encefalo: soffi sulle arterie del collo, deficit motori o sensitivi
- retina: anomalie fundoscopiche
- cuore: localizzazione e carattere dell’impulso apicale, aritmie, galoppo ventricolare, rantoli polmonari, edemi periferici
- arterie periferiche: assenza o riduzione o asimmetria delle pulsazioni, estremità fredde, lesioni ischemiche della cute
- carotidi: soffi sistolici
ricercare segni di obesità viscerale: peso corporeo, aumento della circonferenza addominale, aumento dell’indice di massa corporea

Indagini di Laboratorio

Esami di routine:
- glicemia a digiuno
- colesterolemia totale, LDL e HDL
- trigliceridemia a digiuno
- potassiemia
- uricemia
- creatininemia
- clearance della creatinina
- emoglobina ed ematocrito
- analisi delle urine
- elettrocardiogramma
Esami consigliati:
- ecocardiografia
- ecoDoppler dei vasi del collo
- proteinuria quantitativa
- indice pressorio caviglia-braccio
- esame del fondo oculare
- prove di tolleranza glicidica
- velocità dell’onda pulsatoria
- misura della pressione nelle diverse condizioni ambientali
Ulteriori esami:
- ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare
- ricerca di ipertensione secondaria

ESH/ESC si soffermano anche sui fattori genetici che possono contribuire all’ipertensione arteriosa e che debbono essere presi in considerazione quando l’anamnesi famigliare rivela un’ipertensione in membri della famiglia del paziente. A questo proposito si ricorda che l’ipertensione è altamente eterogenea, con un’etiologia multifattoriale e con anomalie poligeniche e che, nonostante siano state riconosciute numerose mutazioni in geni codificanti per i sistemi di controllo della pressione, ancora non è chiarito l’esatto ruolo di questi fattori nella patogenesi della malattia.

Ricerca di Danno d’Organo Subclinico

Cuore: elettrocardiogramma per identificare un’ipertrofia ventricolare sinistra ed ecocardiografia quando si ritiene utile precisarne l’entità e riconoscere una disfunzione diastolica
Vasi: ecoDoppler dei vasi del collo per l’identificazione di lesioni arteriosclerotiche asintomatiche, misura della velocità dell’onda pulsatoria per valutare la rigidità delle grandi arterie (causa di ipertensione sistolica isolata negli anziani), misura dell’indice pressorio caviglia-braccio
Rene: creatininemia e misura del filtrato glomerulare, misura della proteinuria e, se negativa, misura della microalbuminuria
Fondo oculare, consigliabile soltanto nell’ipertensione “grave”; lievi anomalie retiniche sono ritenute non specifiche

Nuove Linee Guida Americane sull'Ipertensione (AHA, ACC)

Arriva dopo 14 anni la tanto attesa revisione del JNC7, le linee guida per l’ipertensione delle società scientifiche di cardiologia americane, che abbassa la soglia di normalità a valori inferiori a 120/80 mmHg. Secondo questi nuovi criteri, quasi un americano su 2 rientrerà nella categoria degli ipertesi. Promosse le misurazioni casalinghe della pressione per rivelare ipertensione da camice bianco e ipertensione mascherata.

Questo nuovo cut-off dei valori di normalità, arruolerà nella già nutrita schiera degli ipertesi un 14% in più di pazienti (gli ipertesi stelle e strisce passano così dal 32% al 46% della popolazione), la maggior parte dei quali gestibili però con un accurato counselling sugli stili di vita, più che con farmaci antipertensivi.

Il danno vascolare causato dall’ipertensione inizia non appena la pressione comincia a salire. Se ci si focalizza solo sugli eventi, si ignora il processo dal suo inizio. Si parla di crisi ipertensiva per valori di sistolica > 180 mmHg e di diastolica > 120 mmHg.

Misurazione della Pressione: Raccomandazioni AHA, ACC

Le nuove linee guida sottolineano l’importanza delle misurazioni pressorie casalinghe per confermare la diagnosi di ipertensione e titolare la terapia; importante implementare misure di telemedicina. I criteri di normalità dei valori pressori cambiano a seconda del contesto o della tecnica di rilevazione adottata.

La terapia farmacologica in questa categoria di ipertensione va prescritta solo: nei pazienti che abbiano già avuto un evento cardiovascolare (es. Si, alle associazioni di farmaci in un’unica pillola. Bisogna essere consapevoli del fatto che la maggior parte degli ipertesi avrà bisogno dell’associazione di 2-3 o più molecole per controllare adeguatamente i valori pressori.

Gestione dell'Ipertensione: Approcci e Terapie

Per un inquadramento accurato e completo, è sempre necessario valutare il rischio complessivo del paziente attraverso strumenti di valutazione del rischio che forniscono un punteggio che esprime la probabilità che un paziente abbia un evento cardiovascolare nei prossimi 10 anni (the SCORE System).

Esiste anche la possibilità che l’aumento della pressione arteriosa non sia di origine primaria, ma piuttosto sia una conseguenza di altre patologie, anche se questi casi sono relativamente rari. L’ipertensione raramente causa sintomi evidenti. L’ipertensione può provocare diverse complicazioni in vari organi del corpo. Per esempio, può causare inizialmente un ispessimento delle pareti cardiache (ipertrofia), soprattutto nel ventricolo sinistro, la parte che svolge la maggior parte del lavoro come pompa cardiaca. Gli occhi non sono risparmiati dagli effetti dell’ipertensione.

È importante misurare la pressione su entrambe le braccia, specialmente durante la visita iniziale e dopo 1 e 3 minuti in posizione eretta. La pressione deve essere misurata almeno tre volte, con intervalli di circa 1 minuto tra le misurazioni, in un ambiente tranquillo. Successivamente, si calcola la media dei valori ottenuti. Durante la misurazione, la persona deve essere seduta o sdraiata da almeno 5 minuti. Se si è seduti, il bracciale per la pressione deve essere posizionato all’altezza del cuore, ovvero almeno un dito sopra la piega del gomito, e il braccio deve essere appoggiato su una superficie stabile. Per braccia con una circonferenza maggiore di 32cm è opportuno utilizzare il bracciale più grande (per obesi) per ottenere valori pressori corretti.

I valori della pressione rilevati autonomamente a casa sono un importante strumento per il medico. A tale proposito è fondamentale considerare l’ipertensione da “camice bianco”, che colpisce circa il 30-40% delle persone e oltre il 50% degli anziani.

Innanzitutto, è fondamentale ridurre l’apporto di sale nell’alimentazione. Questo non riguarda solo il sale aggiunto agli alimenti, ma anche gli alimenti che naturalmente contengono elevate quantità di sale, come i prodotti insaccati e i formaggi stagionati. Se l’ipertensione è di primo grado (valori di 140-159/90-99 mmHg), è appropriato iniziare una terapia farmacologica solo per i pazienti con un rischio elevato o molto elevato.

L’obiettivo primario della terapia farmacologica è ridurre la pressione arteriosa a valori inferiori a 140/90 mmHg e se ben tollerati arrivare anche a 130/80 mmHg. È importante notare che il target pressorio ottimale varia in base all’età del paziente. Il medico di medicina generale e il cardiologo hanno a disposizione una vasta gamma di farmaci per il trattamento dell’ipertensione arteriosa.

Questo significa che la terapia per l’ipertensione deve essere personalizzata, tenendo conto delle specifiche caratteristiche di ogni persona, delle condizioni mediche e dello stile di vita al fine di identificare il trattamento ottimale. Esistono diversi tipi di farmaci utilizzati nel trattamento dell’ipertensione, tra cui diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE inibitori e sartani, solo per citarne alcuni. Sarà compito del medico stabilire un trattamento adeguato che sia il più efficace possibile con il minor numero possibile di effetti collaterali.