Colesterolo e Diabete: Scopri i Valori Ideali per Proteggere la Tua Salute!

Il diabete costituisce un importante problema di salute pubblica; gli individui con diabete sono ad alto rischio di dislipidemia, malattie cardiovascolari e mortalità. Le malattie cardiovascolari potrebbero essere la causa più comune di morte nei pazienti diabetici.

Dislipidemia Diabetica: Cosa Significa?

Si stima che 415 milioni di persone nel mondo convivano con il diabete, ossia 1 persona su 11 della popolazione adulta mondiale. Tale patologia è associata a diverse anomalie interrelate dei lipidi e delle lipoproteine del plasma: questa condizione comune è chiamata dislipidemia diabetica. La dislipidemia diabetica significa che il profilo lipidico sta andando nella direzione sbagliata.

Il Ruolo dell'Insulina

L’insulina gioca un ruolo centrale nella regolazione del metabolismo dei lipidi. Gli studi mostrano un legame tra l’insulino-resistenza, che è un precursore del diabete di tipo 2, e la dislipidemia diabetica, l’aterosclerosi e le patologie vascolari. L’insulino-resistenza è associata a un aumento dei livelli circolanti di acidi grassi liberi (FFA) che contribuisce ad aumentare la produzione di TG e a sua volta stimola l’assemblaggio e la secrezione di VLDL negli epatociti. L’accumulo di grasso nel fegato è associato allo stress ossidativo e alla perossidazione lipidica.

Componenti della Dislipidemia Diabetica

La dislipidemia diabetica comprende un gruppo complesso di anomalie potenzialmente aterogene a livello di lipidi e lipoproteine. Le particelle LDL piccole e dense sono una caratteristica prominente della dislipidemia diabetica e il numero di queste particelle aterogene è aumentato. È stato ripetutamente confermato che la concentrazione di TG nel plasma è il determinante più importante della dimensione delle LDL. D’altra parte, la dimensione delle LDL diminuisce progressivamente con il peggioramento della tolleranza al glucosio, fino al raggiungimento del diabete manifesto.

Monitoraggio del Colesterolo LDL

Il monitoraggio dell’LDL-C convenzionale può essere fuorviante nei pazienti diabetici; il livello di LDLC non è necessariamente proporzionale al numero di particelle lipoproteiche. Poiché ogni particella di LDL contiene una molecola di ApoB-100, il numero di LDL piccole e dense aumenta e, allo stesso modo, aumenta in relazione diretta anche la concentrazione di ApoB-100.

Obiettivi Lipidici nei Diabetici

A causa dei frequenti cambiamenti nel controllo glicemico nei pazienti con diabete e gli effetti sui livelli di LDL, HDL, colesterolo totale e trigliceridi, l’American Diabetes Association (ADA) raccomanda che nei pazienti adulti vengano misurati ogni anno i livelli di lipidi. Varie linee guida hanno proposto diversi obiettivi per LDL e HDL nei diabetici.

Il colesterolo LDL è il principale obiettivo della terapia per la riduzione del rischio cardiovascolare. Come raccomandato dagli standard di cura AMD-SID, l’obiettivo di colesterolo LDL ottimale per i soggetti diabetici è <100 mg/dl. Nei pazienti diabetici in prevenzione secondaria o con molteplici fattori di rischio cardiovascolare e, pertanto, a rischio cardiovascolare molto elevato, i livelli di colesterolo LDL devono essere ancora più bassi (<70 mg/dl).

Numerosi studi epidemiologici hanno identificato l’ipertrigliceridemia e il basso colesterolo HDL come fattori di rischio cardiovascolare indipendenti.

Valutazione del Rischio Cardiovascolare

Anche nel paziente affetto da diabete mellito tipo 2 è importante effettuare una valutazione del rischio cardiovascolare globale, sulla base della presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare e/o di danno d’organo. La stratificazione del rischio cardiovascolare può avvalersi dell’utilizzo di algoritmi ad hoc costruiti. Gli algoritmi attualmente disponibili per il calcolo del rischio cardiovascolare non sono perfetti, in quanto in alcuni casi considerano il diabete come una variabile dicotomica, senza prendere in considerazione la durata di malattia e il grado di compenso metabolico, dall’altro perché disegnati per popolazioni a più elevato rischio cardiovascolare rispetto alla popolazione italiana.

Le carte del rischio dell’Istituto Superiore di Sanità hanno il vantaggio di essere state costruite sulla popolazione italiana, ma hanno il limite di considerare il diabete come una variabile dicotomica (presenza/assenza), senza considerare la durata di malattia e il grado di compenso metabolico: non rappresentano, pertanto, ancora lo strumento ottimale per il calcolo del rischio cardiovascolare nella popolazione diabetica italiana.

Esempio di Caso Clinico

Consideriamo un paziente diabetico con ipertensione, ipercolesterolemia e microalbuminuria, oltre a lesioni ateromasiche conclamate (stenosi carotidea). In questo caso, l’obiettivo di colesterolo LDL da raggiungere è inferiore a 70 mg/dl e gli sforzi terapeutici devono quindi essere mirati al raggiungimento di tale obiettivo.

Strategie Terapeutiche

Partendo da un colesterolo LDL di 162 mg/dl, è necessario ridurre il colesterolo LDL di oltre il 50%. Seguendo sia le indicazioni dell’Agenzia Italiana del Farmaco AIFA (7) sia le più recenti linee guida americane dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association ACC/AHA 2013 (8) si possono identificare statine a diversa intensità ipocolesterolemizzante: bassa (con riduzione del colesterolo LDL <30%), moderata (con riduzione del colesterolo LDL del 30-50%) o elevata (con riduzione del colesterolo LDL >50%).

Per questo motivo, in questo paziente, dovendo ottenere un’importante riduzione dei livelli di colesterolo LDL, superiore al 50%, si ritiene che il solo rinforzo delle raccomandazioni dietetiche non sia sufficiente per ottenere una riduzione dei livelli di colesterolo LDL tali da raggiungere l’obiettivo terapeutico.

Il Ruolo delle Statine

Si prescrive rosuvastatina 20 mg e si rimanda ad una visita di controllo a 3 mesi. Sebbene il colesterolo LDL si sia ridotto di circa il 40%, non ha ancora raggiunto il target terapeutico preposto.

Impatto sulle Fratture Ossee

Recentemente, sulla rivista British Medical Journal è stato pubblicato uno studio del Dott. Jakob Starup-Linde (Aalbotg, Danimarca) e coll. In questo studio retrospettivo gli autori, utilizzando il Registro Nazionale Danese delle dimissioni ospedaliere, hanno conteggiato le dimissioni ospedaliere di pazienti diabetici tipo 1 e tipo 2 in cui la diagnosi principale era una frattura ossea relativamente al periodo compreso fra l’1 gennaio 1977 e il 31 dicembre 2011.

Sono stati quindi raccolti i dati di 156.698 diabetici, e di essi sono stati valutati i valori di colesterolo LDL di 2627 pazienti. Nell’analisi, i valori di colesterolo totale erano associati a un aumentato rischio di frattura (2,50; IC 95% 1,20-5,21), mentre i valori di colesterolo LDL si associavano a un rischio di frattura significativamente ridotto (0,34; IC 95% 0,16-0,74). Valori di colesterolo LDL più elevati, pari a 3,04-5,95 mmol/l (118-230 mg/dl) sono risultati associati ad un ridotto rischio di frattura rispetto a valori più bassi (0-1,5 mmol/l; 58 mg/dl), che risultano essere associati a un più alto rischio di frattura. Lo studio sembrerebbe indicare che i valori target di colesterolo LDL per ridurre il rischio cardiovascolare aumenterebbero il rischio di frattura nei pazienti diabetici, soprattutto i tipo 2.

AMD segnala articoli della letteratura internazionale la cui rilevanza e significato clinico restano aperti alla discussione scientifica e al giudizio critico individuale.