Scopri il Valore Limite del Colesterolo: Linee Guida Essenziali e Implicazioni per la Salute

Le dislipidemie sono alterazioni della quantità di grassi normalmente presenti nel sangue. Consistono solitamente nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, ma anche in un basso livello di colesterolo HDL meglio conosciuto come "colesterolo buono". Le cause possono essere genetiche o secondarie. La diagnosi si pone misurando i livelli plasmatici del colesterolo totale, dei trigliceridi e delle singole lipoproteine. L'European Society of Cardiology (ESC) e l'European Atherosclerosis Society (EAS) hanno recentemente pubblicato le linee guida sulla gestione delle dislipidemie.

Colesterolo non-HDL: Un Indice Affidabile

Da tempo il colesterolo non-HDL si è guadagnato il ruolo di indice affidabile del rischio cardiovascolare. Glielo attribuiscono numerosi studi, alcuni dei quali sostengono che il potere predittivo del colesterolo non-HDL è maggiore di quello del colesterolo LDL. Il che è comprensibile dato che il colesterolo non-HDL stima, a differenza del colesterolo LDL, la concentrazione plasmatica di tutte le lipoproteine aterogene (LDL, VLDL, IDL e lipoproteina (a)).

Linee Guida Internazionali e Valori Limite

Le linee guida internazionali indicano il colesterolo non-HDL come obiettivo terapeutico secondario nei pazienti con trigliceridemia superiore ai 200 mg/dL, nei quali cioè il colesterolo veicolato da lipoproteine diverse dalle LDL, in particolare VLDL e IDL, dà un contributo rilevante al rischio cardiovascolare.

I valori limite per le varie classi di rischio cardiovascolare sono gli stessi del colesterolo LDL, aumentati per convenzione di 30 mg/dL, per cui sono 100 mg/dL per la classe di rischio molto elevato (70 mg/dL per il colesterolo LDL), per poi salire a 130, 160, 190 e 220 mg/dL per le classi di rischio via via più basse.

Elshazly e coll. mettono però in discussione questi valori. Basandosi sui dati di una larghissima serie di pazienti, gli autori rilevano che il 10,5% della popolazione da loro studiata doveva essere riclassificata in una classe di rischio più elevata ed il 22,3% in una classe di rischio più bassa di quanto stabilito dai limiti convenzionali per il colesterolo non-HDL.

La discordanza tra classi di rischio valutate dal colesterolo LDL e quelle valutate dal colesterolo non-HDL era massima, come atteso, per i soggetti con bassi valori di colesterolo LDL e alti valori di trigliceridi. Secondo i loro calcoli, i limiti del colesterolo non-HDL per le varie classi di rischio dovrebbero essere portati a 93, 125, 157, 190 e 223 mg/dL dai convenzionali 100, 130, 160, 190 e 220 mg/dL.

LDL-C cutpoints of 70, 100, 130, 160, and 190 mg/dl were in the same population percentiles as non-HDL-C values of 93, 125, 157, 190, and 223 mg/dl, respectively.

Of patients with LDL-C levels <70 mg/dl, 15% had a non-HDL-C level = 100 mg/dl (guideline-based cutpoint) and 25% had a non-HDL-C level = 93 mg/dl (percentile-based cutpoint); if triglyceride levels were 150 to 199 mg/dl concurrently, these values were 22% and 50%, respectively.

Tabella: Valori Target del Colesterolo LDL in Base al Rischio Cardiovascolare (Linee Guida ESC/EAS 2019)

Categoria di Rischio	Obiettivo Colesterolo LDL (mmol/L)	Obiettivo Colesterolo LDL (mg/dL)	Riduzione Rispetto al Basale
Molto Alto	< 1.4	< 55	≥ 50%
Alto	< 1.8	< 70	≥ 50%
Moderato	< 2.6	< 100	N/A
Basso	< 3.0	< 116	N/A

Linee Guida Europee: "Lower is Better"

Dopo aver guardato con una certa perplessità alle recenti linee guida per il trattamento del colesterolo prodotte dalle società scientifiche americane, inizialmente considerate molto, forse troppo restrittive, la società europea di cardiologia (ESC), congiuntamente a quella dell’aterosclerosi (EAS) hanno rilasciato la loro ultima versione delle linee guida, che è ancora più restrittiva di quella stelle-e-strisce.

Presentate qualche giorno fa a Parigi nel corso dell’ultima edizione del Congresso dell’ESC e pubblicate in contemporanea su European Heart Journal, le nuove linee guida si ispirano al mantra ‘tanto più basso è, meglio è’, riferendosi ovviamente al colesterolo LDL. L’indicazione è dunque quella di portare l’LDL sotto 55 mg/dl e almeno di dimezzare i valori iniziali di LDL (cioè se un paziente si presenta con 70 mg/dl, l’obiettivo sarà di portarlo a 35 mg/dl) nei pazienti ‘very high risk’ (quelli con rischio di mortalità > 10% a 10 anni).

“Ci sono ormai prove schiaccianti - commenta il professor Colin Baigent dell’Università di Oxford e Chairperson delle linee guida - del fatto che l’LDL colesterolo sia una potente causa di infarti e ictus. Abbassandone i livelli, si riduce questo rischio, a prescindere dalle concentrazioni di base.

“Bisogna far sì che le persone a rischio alto o altissimo - spiega il professor Alberico Catapano, Chairperson delle linee guida e professore di Farmacologia presso l’Università di Milano - ricevano un trattamento intensivo per abbassare le LDL. Le statine non vengono raccomandate nelle donne in pre-menopausa che non siano in terapia anti-contraccettiva.

“Sebbene non sia mai stato dimostrato che questi farmaci causino malformazioni fetali - spiega il prof. Per arrivare a questi traguardi i pazienti dovrebbero essere trattati con statine ad alti dosaggi con l’eventuale aggiunta di ezetimibe e di un PCSK9 inibitore.

A differenza delle linee guida americane, quelle europee sottolineano l’importanza di continuare a rivedere e a seguire i pazienti, facendo controllare loro periodicamente le LDL. Il tutto al fine di migliorare la complicanze al trattamento.

L’importanza della corretta gestione del colesterolo LDL è legata alla riduzione del rischio di eventi cardiovascolari aterosclerotici. Per la corretta gestione del paziente con ipercolesterolemia bisogna partire dal concetto che non tutti i pazienti sono uguali e che il trattamento va personalizzato.

Il primo step consiste nell’individuare il rischio cardiovascolare totale del paziente attraverso un sistema di valutazione. Tale sistema è calibrato in modo specifico per la maggior parte dei paesi europei, suddividendoli in alto o basso rischio cardiovascolare.

In base al punteggio del sistema SCORE o di specifiche variabili quali precedenti eventi cardiovascolari aterosclerotici, diabete mellito di tipo 1 o 2, elevati livelli di fattori di rischio individuali o insufficienza renale cronica, le linee guida dividono le categorie di rischio in quattro livelli: basso, moderato, elevato e molto elevato (vedi tabella 1). In relazione alla specifica categoria di rischio del paziente viene definito l’obiettivo terapeutico di colesterolo LDL da raggiungere.

Dal punto di vista del trattamento farmacologico le statine rappresentano il farmaco di prima scelta. Il grado di riduzione del colesterolo LDL è dose-dipendente e varia in base al tipo di statina utilizzata. Esistono, infatti, statine ad alta, moderata e bassa intensità. Quelle ad alta intensità riducono, in media, il colesterolo LDL di almeno il 50%, quella a moderata intensità lo riducono del 30-50%. Quando si inizia una terapia con una statina si procede alla somministrazione della dose più alta tollerata per raggiungere l’obiettivo di colesterolo LDL fissato. Se gli obiettivi non dovessero essere raggiunti, si raccomanda l’associazione con ezetimibe.

Per i pazienti in cui l’obiettivo del colesterolo LDL non potesse essere raggiunto con una dose massima tollerata di statine più ezetimibe, può essere presa in considerazione l’aggiunta di un inibitore della proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9).

Strategie Terapeutiche e Farmaci

Coerentemente con il concetto “The lower the better”, cioè maggiore è la riduzione assoluta del C-LDL maggiore è il beneficio in termini di riduzione del rischio cardiovascolare, le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) dedicate alla gestione delle dislipidemie aggiornate nel 2019 hanno ulteriormente ridotto i target terapeutici del C-LDL nei pazienti a rischio cardiovascolare alto e molto alto.

In aggiunta ad uno stile di vita corretto, la terapia farmacologica rappresenta una strategia fondamentale per l’ottenimento dei target terapeutici raccomandati e quindi la riduzione del rischio cardiovascolare. Nell’ambito dell’armamentario terapeutico attualmente disponibile per la riduzione del rischio cardiovascolare in presenza di ipercolesterolemia, le statine rappresentano l’opzione terapeutica di prima linea. Nei pazienti a rischio alto o molto alto per raggiungere il target indicato dalle linee guida è necessario l’impiego di statine ad alta intensità, cioè in grado di ridurre i valori di C-LDL di almeno il 50% (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg).

Nel caso in cui la terapia con statine non sia tollerata o non permetta di raggiungere i valori di C-LDL raccomandati, è necessario l’impiego di altri farmaci ipolipemizzanti. Le ulteriori opzioni terapeutiche attualmente disponibili includono l’ezetimibe e gli inibitori della proproteina della convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9-I).

Stile di Vita e Prevenzione

Tra i punti significativi affrontati dalla linee guida AHA/ACC rientra senz’altro la sottolineatura dell’importanza degli stili di vita nella prevenzione degli eventi aterosclerotici cardiovascolari (ASCVD).

Quando il rischio cardiovascolare è basso, il rapporto medico-paziente è necessario per far sì che le decisioni siano prese congiuntamente dai clinici e dai pazienti “informati”, evitando il ricorso automatico alla terapia con statine nella prevenzione primaria per pazienti con livelli di colesterolo sotto la soglia dei 190 mg/dL.

Sempre più giù: per chi è già malato, ma (seppur con meno urgenza) anche per chi intende preservare la salute del cuore e dei vasi sanguigni. Portare verso il basso i livelli di colesterolo Ldl è la strategia maggiormente efficace da attuare per ridurre l'impatto delle malattie cardiovascolari.

Oltre a evitare il fumo di sigaretta, infatti, l'evento che dà il la al processo di aterosclerosi è rappresentato dall'accumulo del colesterolo «cattivo» nei vasi sanguigni. Un meccanismo reversibile grazie ai farmaci, ma soprattutto evitabile con una dieta sana e uno stile di vita attivo.

Quando si parla di ridurre i livelli di colesterolo Ldl, ben chiara deve essere la distinzione tra le persone sane (chiamate a fare prevenzione primaria) e chi invece è già stato colpito da un evento cardiovascolare (prevenzione secondaria). Nel primo caso, l'indicazione riportata nel documento europeo è quella di mantenere l'Ldl sotto i 116 e i 100 (mg/dl). I valori cambiano in base al rischio cardiovascolare individuale, che può essere definito (dagli specialisti) tenendo conto dell'età di un paziente, dell'abitudine al fumo di sigaretta, dei valori di pressione sanguigna, della colesterolemia totale e di un'eventuale diagnosi di diabete.

Per stare nei limiti, se si è sani, non servono farmaci. «L'arma più potente per una prevenzione primaria cardiovascolare è rappresentata dall'adozione di uno stile di vita attivo - aggiunge Perrone Filardi -. In linea generale, ci muoviamo meno rispetto a quanto dovrebbero fare. Ma nonostante ciò, in Italia la mortalità cardiovascolare è calata del 53 per cento dal 1990 a oggi».

L’esercizio fisico regolare - almeno 150 minuti a settimana: camminate veloci, passeggiate in bicicletta, acquagym, danza, tennis in doppio e giardinaggio - migliora la capacità del cuore di pompare il sangue, aiuta a controllare il peso corporeo e può far calare i livelli del colesterolo e della pressione sanguigna. Idem dicasi per la dieta.

Sostituendo il burro e la carne rossa con l’olio extravergine di oliva, il pesce ed eventualmente le carni bianche, si può ridurre il colesterolo «cattivo» (Ldl) e mantenere intatto quello «buono» (Hdl).

Molto più rigidi sono invece i nuovi limiti per i pazienti ad alto e ad altissimo rischio. Come tali, si definiscono gli infartuati e coloro che, sebbene in trattamento a seguito di un evento ischemico (a livello cardiaco, cerebrale o periferico), corrono il rischio di subirne un altro entro due anni dal precedente. Nel primo caso, il colesterolo Ldl non dovrebbe superare 55. Ancora più stringente è il limite posto per i pazienti ad altissimo rischio (40). Prima di raggiungere queste soglie, è considerato comunque utile ottenere in tempi rapidi una riduzione relativa minima pari al 50 per cento del valore di partenza.

Di fronte ai pazienti, e non alle persone sane, muovere soltanto le «leve» della dieta e dell'attività fisica invece non basta. Servono i farmaci per abbassare i livelli di colesterolo Ldl. «Il trattamento dell'ipercolesterolemia ha come caposaldo l'uso delle statine - chiarisce Francesco Barillà, responsabile dell'unità di terapia intensiva coronarica del policlinico Umberto I di Roma -. Ma oggi si fa spesso ricorso anche alla loro combinazione con l'ezetimibe. Questo principio, rispetto alle delle statine (inibiscono la sintesi del colesterolo all'interno dell'organismo, ndr), impedisce l’assorbimento del colesterolo a livello intestinale».

Per i pazienti refrattari a queste terapie o per cui è indicato un drastico calo dei livelli di colesterolo Ldl, da pochissimi giorni c'è anche l'indicazione all'uso degli anticorpi monoclonali, prima impiegati soltanto per trattare i casi di ipercolesterolemia familiare. Entro un anno, invece, dovrebbe arrivare sul mercato un farmaco a base di acido bempedoico che ha finora mostrato un'efficacia comparabile a quella delle statine.