Il diabete mellito gestazionale (GDM) è definito come un'intolleranza al glucosio di entità variabile che insorge o viene diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza, risolvendosi generalmente poco dopo il parto. Il GDM rappresenta la complicanza più frequente in gravidanza, con una prevalenza variabile dal 2% al 14% a seconda degli studi.
Questo articolo affronta il management del diabete gestazionale, dalla diagnosi in gravidanza al follow-up post partum, secondo le linee guida internazionali NICE (Diabetes in pregnancy, 2015) e dell’American Diabetes Association (2017).
Screening e Diagnosi
Il punto più controverso riguarda l’esecuzione dello screening rivolto alle gravide a seconda della stratificazione del rischio per lo sviluppo della patologia. Per le gravide a “basso rischio” non è previsto alcuno screening. In caso di “rischio intermedio”, tutte e tre le Società Scientifiche concordano per effettuare lo screening tra 24 e 28 settimane di gestazione.
Il rischio intermedio è calcolato sulla base di:
- Obesità
- Macrosomia fetale pregressa
- Diabete in una gravidanza precedente
- Anamnesi familiare positiva per diabete mellito di tipo 2
- Etnia ad elevata prevalenza
In definitiva, la scelta di quale procedura di screening e diagnosi sia più idonea rimane ancora un problema irrisolto. Tale linea, a livello internazionale è quella che si sta sempre più diffondendo, sostenendo la necessità di una procedura diagnostica universale, con alcune eccezioni riservate solo ai Paesi con meno risorse economiche. Sarebbe forse giusto accogliere lo “screening universale”, suggerito a livello internazionale? L’augurio è che, proprio in base alla Legge Gelli, si riesca al più presto a disporre di un binario certo ed inequivocabile.
Terapia
Ulteriori differenze si evidenziano in merito alla terapia. Secondo l’ADA il farmaco di scelta è l’insulina. Il NICE, invece, suggerisce la metformina.
L’insulina è il farmaco di scelta per GDM negli USA. Alcuni studi supportano l’utilizzo di metformina e glibenclamide per il trattamento ma entrambi gli agenti attraversano la placenta. Gli studi hanno dimostrato che la glibenclamide è associata ad un rischio maggiore di ipoglicemia neonatale e macrosomia rispetto all’insulina e metformina.
Il suggerimento a questo primo approccio al trattamento arriva proprio dalle Nice. Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell’iperglicemia sul feto.
L’autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nelle prime settimane di gestazione (10-20%) seguito da un incremento transitorio fra la 8-10 settimana; in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie notturne.
Raccomandazioni Aggiuntive
- Informare le donne gravide in trattamento insulinico dei rischi di ipoglicemia e dell’alterata sensibilità, in particolar modo nel primo trimestre.
- Offrire alle donne con diabete preesistente valutazione della retina al loro primo appuntamento clinico prenatale (a meno che abbiano effettuato una visita negli ultimi 3 mesi) e di nuovo a 28 settimane.
- Se una valutazione renale non è stata effettuata nei 3 precedenti mesi nella donna con diabete preesistente, organizzarla al primo appuntamento in gravidanza.
- Tener conto della tromboprofilassi nelle donne con un range di protenuira sopra 5 g/day (ACR superiore 220 mg/mmol) [2008, modificata 2015].
Parto e Post-Partum
Il diabete non dovrebbe essere considerato una controindicazione al tentativo di nascita vaginale dopo un precedente TC. Importante comunque informarle dei rischi e benefici in caso di feto macrosomico.
Se così non fosse, sempre secondo le linee guida NICE, considerare l’uso di destrosio endovena o infusione insulinica [2008, modificata 2015]. Le donne con trattamento insulinico con diabete pre esistente dovrebbero ridurre la loro insulina immediatamente dopo il parto e monitorare i livelli di glucosio accuratamente per stabilire la dose appropriata.
Nelle donne è incrementato il rischio di ipoglicemia nel periodo postnatale specialmente quando allattano, pertanto suggerire loro di avere uno snack disponibile prima e durante l’allattamento [2008]. Le donne con GDM dovrebbero interrompere la terapia immediatamente dopo il parto.
Subito dopo il parto, le donne con diabete preesistente possono ritornare ai loro piani di assistenza per il controllo glicemico. Nelle donne in cui è stata diagnosticato il diabete gestazionale è importante escludere con test, dopo il parto, l’iperglicemia persistente.
Sempre secondo le linee guida inglesi, le donne nel periodo postnatale tra la 6^ e la 13^ settimana eseguiranno il test glicemico a digiuno o la misurazione dell’emoglobina glicosata. L’American Diabetes Association ci informa che poichè il GDM è associato all’aumento di rischio materno per diabete, le donne dovrebbero accertare i loro livelli glicemici ogni 1-3 anni da allora in poi, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4^ e 12^ settimana è normale.
Monitoraggio della Glicemia
Importante: procedere con il monitoraggio dei chetoni nel sangue in caso di episodi di iperglicemia.
Il diabete gestazionale e alimentazione. Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell’iperglicemia sul feto.
Tabella riassuntiva delle raccomandazioni per il monitoraggio post-partum:
| Periodo Post-Partum | Raccomandazione |
|---|---|
| Immediatamente dopo il parto | Interrompere la terapia per GDM; donne con diabete preesistente ritornano ai loro piani di assistenza. |
| Tra la 6^ e la 13^ settimana | Test glicemico a digiuno o misurazione dell’emoglobina glicosata. |
| Ogni 1-3 anni | Accertare i livelli glicemici, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4^ e 12^ settimana è normale. |
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