Transaminasi Alte: Scopri Cause Nascoste, Diagnosi Precisa e Trattamenti Efficaci!

Le transaminasi (AST, ALT) sono enzimi presenti nelle cellule di diversi tessuti ma più concentrate a livello del fegato. L'aumento del loro valore nel sangue è in genere espressione di un danno (acuto o cronico) a carico del fegato ma può essere anche l'espressione di un danno a carico di altri organi come cuore, muscolo scheletrico, tessuto adiposo, cervello, rene… È rappresentata dall'aumento degli enzimi presenti soprattutto all'interno delle cellule del fegato.

Cosa sono le transaminasi?

Le transaminasi sono degli enzimi intracellulari che possono derivare da vari organi o tessuti. Le transaminasi, denominate anche am(m)inotransferasi, catalizzano il trasferimento del gruppo amminico (-NH2) di alcuni amminoacidi (glutammico, aspartico ecc.) in un α-chetoacido (piruvico, ossalacetico ecc.), con formazione di un nuovo amminoacido e di un nuovo chetoacido. Questo processo reversibile, è denominato Transaminazione ed è uno dei principali meccanismi per la formazione degli aminoacidi necessari nel metabolismo delle proteine. I principali enzimi coinvolti nella transaminazione sono due aspartato transaminasi (anche AST o talvolta ASAT, aspartato aminotransferasi detta anche GOT o SGOT, Serum Glutamic Oxalacetic Transaminase o transaminasi glutammico-ossalacetica); alanina transaminasi (anche ALT o talvolta ALAT, alanina aminotransferasi detta anche GPT o SGPT, Serum Glutamic Pyruvic Transaminase o transaminasi glutammico-piruvica).

Un coenzima essenziale per l’azione delle aminotransferasi è la forma attiva della Vitamina B6 (piridossalfosfato o, secondo le direttive IUPAC, International Union of Pure and Applied Chemistry, piridossal-5'-fosfato, o PL-5'P o PLP o PALP).

AST o GOT

L’AST è un enzima prodotto in larga parte nel fegato (è presente sia nel citosol che nei mitocondri), ma è presente in maniera significativa anche in molti altri organi e tessuti (muscoli, globuli rossi, pancreas, rene e cervello). Danni a questi organi, a causa dei conseguenti processi di citolisi/necrosi cellulare, comportano il rilascio dell'enzima in circolo, con conseguenti elevati livelli sierologici di AST. I livelli sierici sono generalmente indicativi dell’entità del danno. Valori normali oscillano fino a 40-45 U/l negli adulti e fino a 80 U/l nei bambini.

ALT o GPT

Anche l'ALT si ritrova principalmente nel tessuto epatico, precisamente nel citosol delle cellule epatiche e, in bassa concentrazione, negli altri tessuti (reni, cuore, muscoli scheletrici). Per tale ragione, mentre il dosaggio dell'AST è considerato più sensibile, quello dell'ALT è invece più specifico di danno epatico. Il dosaggio dell'ALT è, pertanto, molto utile quando si sospetta una malattia del fegato, in presenza di sintomi/segni/dati anamnestici significativi come: ittero, urine scure (ipercromiche), feci chiare (acoliche), prurito, ascite, storia di abuso di alcool, sospetto sovradosaggio di paracetamolo, storia familiare di malattie epatiche, sospetta esposizione ai virus epatitici. L'ALT è altrettanto utile per monitorare la funzionalità epatica (in caso di assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici, durante il trattamento di una malattia cronica del fegato quali: epatite, epatopatia alcol-indotta, cirrosi, steatosi epatica, insufficienza epatica, malattia di Wilson, emocromatosi).

Valori normali dovrebbero essere compresi tra 10 e 40 U/l per gli uomini e tra 5 e 35 U/l per le donne.

L’ipertransaminasemia

L’ipertransaminasemia, ossia la transaminasi alta, secondo uno studio italiano, ha una discreta incidenza (12.7%) nella popolazione generale. Secondo l'AGA (American Gastroenterological Association) una percentuale tra l’1% ed il 4% della popolazione generale presenta una ipertransaminasemia asintomatica. Si parla di:

Ipertransaminasemia lieve: aumento del valore > 1 e < 5 volte la norma
Ipertransaminasemia moderata: aumento del valore > 5 e < 10 volte la norma
Ipertransaminasemia severa: aumento del valore > 10 volte la norma

Il rapporto tra i due enzimi (rapporto AST/ALT) spesso può dare un'indicazione empirica sulla effettiva localizzazione del danno; infatti, nella maggior parte delle epatopatie, il livello dell'ALT è superiore a quello dell'AST, pertanto il rapporto AST/ALT sarà basso (rapporto AST/ALT < 1), ad eccezione delle epatopatie su base alcolica in cui il rapporto è, spesso, > 2. Questo ridotto aumento dell'ALT è legato alla ridotta concentrazione, nell'alcolista, della piridossina 5'-fosfato (vitamina B6), un cofattore importante per l'attività dell'enzima. Anche se dal punto di vista pratico l'uso di questo rapporto è limitato, un rapporto AST/ALT > 3, con un marcato aumento delle GGT, (con > della fosfatasi alcalina due volte i valori normali) è altamente suggestivo di un danno epatico correlato all'uso dell'alcol (epatite alcolica).

NAFLD e NASH

La NAFLD (NonAlcoholic Fatty Liver Disease) è una condizione patologica legata ad un eccessivo accumulo di grasso nel fegato, sotto forma di trigliceridi (Steatosi epatica). Un sottogruppo di pazienti con NAFLD, oltre al grasso in eccesso, può mostrare segni di flogosi (infiammazione) epatica e quindi di Steatoepatite. Quest'ultima condizione prende il nome di NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis) e rappresenta la forma più grave di steatosi non alcolica, con presenza di gradi variabili di fibrosi. La NASH è considerata una delle principali cause di cirrosi epatica di origine sconosciuta. Istologicamente la NASH è indistinguibile dalla Steatoepatite alcolica (ASH).

Per quanto descritto, è evidente come la determinazione dei livelli transaminasici sierici abbia un ruolo importante nella diagnosi laboratoristica delle epatopatie e dell'infarto miocardico. Nell'infarto del miocardio l'aumento della GOT è molto precoce (12-24 h dall'inizio della sintomatologia) e fugace (5-6 giorni), ma tanto caratteristico da permettere senz'altro di formulare la diagnosi anche in assenza di ogni altro dato: infatti l'unica altra sindrome in cui si è riscontrato un cospicuo aumento della GOT è la pancreatite acuta. Nell'infarto la GOT è preziosa, oltre che dal punto di vista diagnostico, anche da quello prognostico, perché, in linea di massima, l'aumento dei valori è proporzionale al danno anatomico, tanto che valori superiori alle 200 unità orientano verso una prognosi infausta.

La GPT, invece, si modifica scarsamente nell'infarto miocardico, mentre aumenta sensibilmente nelle epatiti e, anche qui, il suo livello è generalmente proporzionale all'entità del danno epatocellulare.

Un aumento improvviso e marcato delle transaminasi, nell'ordine di 10-50 volte il valore normale, si associa normalmente ad un quadro clinico di malattia epatica conclamata (con ittero ed epatomegalia). Studi statistici hanno evidenziato come il 5% dei valori ottenuti in soggetti sani sia al di fuori del range di normalità (nel 2,5% dei casi al di sopra, e nel 2,5% dei casi al di sotto, dei limiti normali). Alcuni studi hanno mostrato che i valori delle transaminasi sono correlati: all'indice di massa corporeo (IMC o Body Mass lndex, BMI = Peso corporeo in kg: altezza in mt. al quadrato), alla trigliceridemia, al colesterolo alto, alla glicemia, all'uso di contraccettivi orali (come la pillola anticoncezionale).

È stato pertanto anche proposto di correlare i valori delle transaminasi alla costituzione corporea ed al sesso, proponendo i seguenti parametri:

Gruppo	BMI	Valore normale ALT (UI/l)
Donne	< o = 23	31
Donne	> o = 23	44
Uomini	< o = 23	42
Uomini	> o = 23	66

Transaminasi alte: cause

Spesso, in soggetti ritenuti sani, ricercare la causa di una (lieve) ipertransaminasemia può implicare un percorso diagnostico relativamente complesso e non sempre in grado di fornire una spiegazione soddisfacente della riscontrata alterazione dei valori. Alcuni dati di letteratura evidenziano che circa l'8%-10% delle ipertransaminasemie, persistenti nel tempo, resti ad eziologia sconosciuta, anche dopo aver effettuato un iter diagnostico approfondito. Uno studio dell'AGA (American Gastroenterological Association) afferma che i valori delle ALT hanno variazioni diurne e possono variare da giorno a giorno, inoltre possono essere influenzate dall'esercizio fisico.

Contestualmente occorre dire che non sempre una ipertransaminasemia di lieve entità viene presa nella dovuta considerazione dal medico, con il rischio di non identificare una malattia epatica potenzialmente curabile. Pertanto non si deve mai sottostimare un dato laboratoristico alterato, seppur aspecifico. Solamente seguendo un percorso diagnostico razionale si potrà giungere a formulare una diagnosi precisa, del tipo di epatopatia o di altra causa, che possa giustificare il dato anomalo rilevato.

Cause di aumento di ALT o AST < 5 volte i valori normali

Cause epatiche comuni:
- Alcool
- Cirrosi epatica
- Epatite B (cronica)
- Epatite C (cronica)
- Steatosi/ Steatoepatite (NAFLD/NASH)
- Farmaci/tossine
- Epatite virale acuta
Cause epatiche meno comuni:
- Epatite autoimmune
- Emocromatosi
- Deficit di alfa1-antitripsina
- Morbo di Wilson
Cause non epatiche:
- Malattia celiaca
- Emolisi
- Miopate
- Ipertiroidismo
- Esercizio fisico intenso
- Macro-AST

Diagnosi ed esami da fare

Il primo step di una diagnosi di transaminasi alte prevede, da parte del medico, un’accurata anamnesi del paziente e un meticoloso esame obiettivo, che possono rappresentare la chiave di volta nella valutazione dei pazienti con lievi o moderati aumenti della transaminasi. Occorrerà quindi identificare i fattori di rischio, prestando attenzione all'anamnesi familiare, all'uso di farmaci, di vitamine, di piante medicinali, di droghe, di alcool, ad altri valori sierici alterati riguardanti la funzionalità epatica, a pregresse trasfusioni di sangue e/o somministrazione di emoderivati ed ai sintomi tipici di una malattia epatica.

Fattori di rischio

Talvolta i pazienti, se non specificatamente interrogati a riguardo, tendono a omettere l’eventuale assunzione di droghe o di medicamenti a base di erbe e di altri “integratori“. Fattori comuni che possono causare un aumento delle transaminasi epatiche:

Farmaci: Paracetamolo (Acetaminofene), Amiodarone Amoxicillina-Acido Clavulanico, Carbamazepina, Fluconazolo, Gliburide (Glibenclamide), Eparina, Isoniazide, Ketoconazolo, Labetalolo cloridrato, Nitrofurantoina, FANS (Farmaci antiinfiammatori non-steroidei), Fenitoina sodica, Inibitori della proteasi (farmaci antivirali), Sulfamidici, Trazodone cloridrato.
Integratori: Foglie di Chaparral (Larrea tridentata), Ephedra, Genziana maggiore (Gentiana lutea L.), Germander o Camedrio femmina (Teucrium fruticans), Jin bu huan (Lycopodium serratum), Kava o Kava-kava (Piper methysticum), Scutellaria Senna (Cassia angustifolia), Cartilagine di squalo, Vitamina A.

Possono dare elevazione dell’AST: allopurinolo, clofibrato, codeina, fenotiazine, idralazina, morfina, verapamil (al contrario il metronidazolo e la trifluoperazina possono diminuirne i valori). Possono dare elevazione dell’ALT: Ace-inibitori, diversi Antibiotici, Anticonvulsivanti, Antipsicotici, Benzodiazepine, Estrogeni, Interferoni, Tiazidici.

Fra le cause di ipertransaminasemia vanno menzionati altri farmaci come le statine, come pure alcuni sostanze usate illecitamente per doping o a scopo voluttuario (steroidi anabolizzanti, cocaina, extasy, solventi e colle).

Altri possibili fattori di rischio

Va sottolineato che le persone con obesità presentano abitualmente ipertransaminasemia, clinicamente silente; altrettanto può accadere nelle cause di origine muscolare, laddove le transaminasi aumentate non sono quelle di origine epatica. Anche prelievi (campioni) di sangue emolizzati possono alterare i valori di diversi parametri sierici, in particolare: Potassio (K), Transaminasi, LDH, coagulazione, etc. Questo può avvenire per diverse cause, come la difficoltà nella venopuntura, uso di aghi di piccolo calibro, presenza di disinfettante sul sito del prelievo, prelievo in zone edematose, aspirazione forzata in siringa, forte pressione nel travasare il sangue in provetta, violento mescolamento del campione di sangue intero, centrifugazione di sangue non sufficientemente coagulato.

È molto importante porre attenzione all'esistenza di eventuali patologie che possono comportare un aumento delle transaminasi sieriche: diabete, malattie cardiache (compresa l'insufficienza cardiaca congestizia), malattie della tiroide, malattie muscolari e il cancro.

In caso di aumento moderato delle transaminasi, senza evidenza clinica di epatopatia, occorre considerare l'eventualità di un falso aumento delle transaminasi (Pseudo-ipertransaminasemia), legato a interferenze legate all'assunzione di farmaci (eritromicina, Vitamina C o acido ascorbico, acido para-aminosalicilico o in corso di chetoacidosi diabetica) o, ancora, la possibilità di trovarsi di fronte alla cosiddetta Macrotransaminasemia, legata alla presenza di macrocomplessi "AST-IgG" (a fronte della normalità dei valori di ALT e degli altri indici di funzionalità epatica, senza > della CPK), che interferiscono con la corretta misurazione dell'enzima nel siero.

Ulteriori indagini diagnostiche

Quando la storia e l'esame fisico non orientino in maniera chiara circa la possibile causa dell'aumento delle transaminasi potranno essere richiesti test aggiuntivi, come nei seguenti casi.

Dismetabolismi e disendocrinie: andrà richiesto un profilo lipidico e controllata l’eventuale presenza del diabete o di distiroidismi, attraverso la valutazione degli indici glicemici e di funzionalità tiroidea.
Emocromatosi: dovrà essere richiesto il dosaggio di Ferritina (espressione dei depositi di ferro presenti nei vari tessuti), della Transferrina (capacità totale legante il ferro) e della Sideremia (ferro di trasporto); tali valori risulteranno aumentati.
Epatite acuta o cronica: dovrà essere richiesta la sierologia per le epatiti A, B e C. L'epatite B, nonostante la diffusione della vaccinazione, rimane una causa comune di epatopatia cronica negli adulti; sempre a tal proposito è altrettanto fondamentale richiedere la sierologia per l'epatite C, la cui incidenza è aumentata nell'ultimo decennio. Anche due HerpesVirus, come il CMV (CitoMegaloVirus) e l’EBV (Epstein-Barr Virus, virus della Mononucleosi Infettiva), possono determinare ipertransaminasemia.
Epatopatie: tra gli esami di laboratorio routinari da richiedere, oltre alla AST ed ALT (enzimi di citonecrosi), andrebbero valutati i valori di ALP e GGT (enzimi di colestasi) e l'incremento della bilirubina (specie se diretta), anche se, in alcuni casi, questi valori potrebbero essere normali, pur in presenza di danno epatico. È anche utile valutare altri parametri che potrebbero segnalare una riduzione della funzionalità epatica.

Il riscontro di un aumento delle transaminasi è spesso occasionale, in seguito a indagini di laboratorio eseguite nel corso di un check up di routine su indicazione del pediatra curante. Essenziale in ogni caso è effettuare indagini rivolte a definire la funzione del fegato, e in particolare prove di coagulazione e dosaggio dei livelli di albumina nel sangue (albuminemia). Il trattamento varia in relazione alla causa identificata che sarà diversa in relazione all'età del bambino. Non sempre è necessaria una terapia specifica e nella maggior parte dei casi si assiste alla risoluzione spontanea (soprattutto nelle forme causate da infezioni, da farmaci, etc). Laddove possibile, si raccomanda la prevenzione soprattutto per le cause infettive ad esempio promuovendo le vaccinazioni (epatite A ed epatite B) e adottando le misure di prevenzione per evitare il contagio (epatite C).

La prognosi dipende dalla causa dell'ipertransaminasemia. Le forme di lieve entità, causate ad esempio da infezioni, si risolvono spontaneamente autonomamente nel tempo e non è necessaria nessuna terapia.