Utero Setto: Scopri Sintomi, Diagnosi Precisa e Trattamenti Efficaci per Migliorare la Fertilità!

L'utero setto è un'anomalia congenita dell'utero, rappresentando una delle sette anomalie dei dotti Mülleriani. Come l'utero bicorne e l'utero didelfo, sono patologie dalle cause sconosciute che originano da un errore di sviluppo durante la vita embrionale.

Figura: raffigurazione di un utero normale e di un utero setto.

Impari e cavo, l'utero è l'organo genitale femminile che serve ad accogliere la cellula uovo fecondata (cioè il futuro feto) e a garantirne il corretto sviluppo, durante i 9 mesi di gravidanza.

Nell'arco della vita, l'utero muta la propria forma. Dal punto di vista macroscopico, i medici suddividono l'utero in due regioni principali ben distinte: una porzione più allargata e voluminosa, chiamata corpo dell'utero (o corpo uterino), e una porzione più ristretta, denominata collo dell'utero (o cervice uterina).

Il fondo (o base dell'utero) è la porzione superiore del corpo, situata al di sopra della linea immaginaria che congiunge le due tube di Falloppio. È di forma arrotondata e sporge in avanti.

Cos'è l'Utero Setto?

L'utero setto è una malformazione congenita dell'utero, caratterizzata dalla presenza, nel corpo uterino, di una parete divisoria longitudinale. L'utero setto può essere completo o incompleto (subsettato). Se è completo, significa che separa l'intera cavità creata dal corpo dell'utero; se è incompleto, vuol dire che la suddivisione è solo parziale. Nella maggior parte delle donne, l'utero setto è parziale.

La condizione di utero setto ha una natura congenita, cioè è presente fin dalla nascita.

Particolarità dell'Utero Setto Completo

Nelle donne con utero setto completo, la parete divisoria giunge fino alla cervice - dando luogo alla condizione nota come "cervice doppia" - e, talvolta, anche fino alla vagina; in quest'ultimo caso, il termine medico che descrive tale situazione è "vagina doppia".

Nonostante anni di studi, medici e scienziati non sono ancora riusciti a stabilire quali siano le cause precise di utero setto. Le uniche informazioni certe, ottenute durante le loro ricerche, riguardano il meccanismo patofisiologico di base.

PatoFisiologia

Secondo quanto emerso dai vari studi in merito, l'utero setto deriverebbe da uno sviluppo errato dei due dotti paramesonefrici, durante l'embriogenesi. I dotti paramesonefrici, o dotti di Müller, sono piccoli condotti genitali, presenti nell'embrione, che con la stimolazione da parte degli estrogeni si uniscono e danno origine all'utero, alle tube di Falloppio e alla vagina. In altre parole, i dotti paramesonefrici sono le strutture embrionali da cui nascono alcuni dei principali organi genitali femminili.

Nel caso dell'utero setto, per motivi ancora sconosciuti, il processo evolutivo embrionale a cui vanno incontro i dotti di Müller non va a buon fine e ha in genere un effetto principale e uno correlato:

Effetto principale: il mancato assorbimento della parete muscolare-fibrosa, che separa in due il corpo dell'utero e la cervice uterina. A tal proposito, è importante ricordare al lettore che la parete divisoria è presente negli uteri di tutte le donne in fase embrionale; tuttavia questa parete divisoria scompare durante il corretto processo di maturazione dei dotti paramesonefrici.
Effetto correlato: la formazione di due vagine.

Dato il coinvolgimento dei dotti di Müller, medici ed esperti fanno rientrare l'utero setto tra le cosiddette "anomalie dei dotti Mülleriani". Per la precisione, rappresenta l'anomalia Mülleriana di classe V.

Anche nell'embrione maschile sono presenti i dotti paramesonefrici, tuttavia questi regrediscono attorno all'11esima settimana di sviluppo, in quanto non subiscono le stesse stimolazioni estrogeniche che avvengono nell'embrione femminile.

Le malformazioni uterine congenite (CUM) sono anomalie anatomiche derivanti da un errato sviluppo embriologico. Colpiscono il 5,5% della popolazione femminile generale, l’8,0% delle donne infertili, il 13,3% delle donne con una storia di aborti spontanei e il 24,5% di coloro con aborti spontanei pregressi associati a infertilità.

N.B: si ricorda ai lettori che fanno parte delle anomalie dei dotti Mülleriani anche l'agenesia uterina (classe I), l'utero unicorne (classe II), l'utero didelfo (classe III), l'utero bicorne (classe IV), l'utero arcuato (classe VI) e l'utero a T (classe VII).

L'incidenza precisa dell'utero setto non è nota. Secondo il parere dei medici, è molto probabilmente sottodiagnosticato, in quanto è talvolta asintomatico e privo di conseguenze. In base alle varie osservazioni cliniche, i ginecologi ritengono che sia l'anomalia dei dotti Mülleriani più comune, con ben il 55% dei casi. Inoltre, risulta essere anche l'anomalia uterina più frequentemente associata a problemi riproduttivi: infatti, un suo riscontro avviene in circa il 67% dei casi.

Sintomi e Conseguenze

La condizione di utero setto non è generalmente responsabile di alcun sintomo particolare, al punto che spesso le donne portatrici ignorano di esserlo. Ciononostante, può essere comunque causa di problemi al momento di una gravidanza. Tra questi problemi, rientrano:

Aborto spontaneo (o interruzione involontaria di gravidanza). Secondo alcuni studi scientifici e statistici, la presenza di un utero setto eleva il rischio di aborto spontaneo di almeno un buon 60%. Nella maggior parte dei casi, l'interruzione involontaria di gravidanza avviene durante il primo trimestre di gestazione.
Parto pretermine (o parto prematuro). I medici definiscono un parto come prematuro, quando ha luogo almeno tre settimane prima della quarantesima e ultima settimana di gravidanza. Gli effetti negativi, che un parto pretermine può avere sul nascituro, dipendono da quanto tempo prima avviene la nascita, rispetto alla data presunta. In parole più semplici, prima nasce il bambino e più sono gravi le sue condizioni di salute. Ciò è alquanto intuibile, dato che la permanenza nell'utero serve al feto per svilupparsi correttamente.

I medici classificano un parto pretermine in base a quando si verifica: è tardivo, se avviene tra la 34esima e la 37esima settimana di gestazione; è grave, se si verifica tra la 25esima e la 33esima settimana di gravidanza; è estremo, se il bambino nasce prima della 25esima. Dal punto di vista patofisiologico, a indurre la nascita anticipata del feto, in una donna con utero setto, è la mancanza di un adeguato spazio di crescita. Infatti, due corpi uterini separati (anche se parzialmente) sono insufficienti, per capienza, a ospitare un bambino in via di sviluppo. Attualmente, non è nota la precisa frequenza dei parti pretermine nelle portatrici di utero setto.

Errata posizione del feto. Le posizioni errate più comuni sono due: la podalica e quella di traverso (o trasversale). Un bambino è in posizione podalica quando presenta, verso l'uscita, i piedi anziché la testa; mentre è in posizione di traverso quando rivolge, verso l'uscita, una delle due spalle. Come in precedenza, non si conosce in quante donne con utero setto il feto assuma una posizione sbagliata.

Sebbene molte donne siano asintomatiche, le manifestazioni cliniche variano a seconda del difetto presente. Le anomalie ostruttive possono causare amenorrea primaria (assenza della prima mestruazione), dolore pelvico ricorrente, dismenorrea progressiva e la presenza di una massa pelvica. Le anomalie uterine non ostruttive, come l’utero setto e l’utero dismorfico a T, sono più frequentemente associate a infertilità e complicanze della gravidanza e, in alcuni casi, possono manifestarsi con dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), come accade nei setti vaginali longitudinali.

Gli uteri setti, sia completi che parziali, mostrano i peggiori outcomes riproduttivi, con una riduzione del tasso di concepimento, un aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre e una maggiore incidenza di malpresentazione fetale al momento del parto. I difetti di unificazione, come l’utero bicorne e unicorne, non sembrano influenzare la fertilità, ma sono associati a un incremento del rischio di complicanze in gravidanza.

Associazioni

Dall'osservazione di numerosi casi clinici, medici ed esperti di ginecologia hanno concluso che, spesso, l'utero setto è associato a particolari condizioni patologiche, come:

Alcune anomalie renali. L'anomalia più comune è l'agenesia renale, cioè la mancanza di uno (agenesia unilaterale) o di entrambi (agenesia bilaterale) i reni.
Alcuni difetti scheletrici. Sono rari, però possibili.

Diagnosi

I medici possono identificare la presenza di utero setto per mezzo di: una sonoisterografia, una risonanza magnetica nucleare, un'isterosalpingografia, un'isteroscopia e un'ultrasonografia tridimensionale. Il semplice esame pelvico presenta dei limiti.

Sonoisterografia: La sonoisterografia è un'ecografia ginecologica, che serve a visualizzare dall'interno la cavità uterina; questo esame è molto utile nell'identificare malformazioni dell'utero, ispessimenti endometriali, polipi e fibromi. Prima di questa operazione, deve iniettare nella cavità uterina una particolare soluzione fisiologica sterile, allo scopo di distenderne le pareti circostanti.
Risonanza Magnetica Nucleare: La risonanza magnetica nucleare (RMN) è un esame diagnostico indolore, che consente di visualizzare le strutture interne del corpo umano senza l'utilizzo di radiazioni ionizzanti nocive (raggi X). Difatti, l'apparecchiatura in uso crea dei campi magnetici, capaci di emettere dei segnali che un apposito rilevatore trasforma in immagini.
Isterosalpingografia: L'isterosalpingografia è una procedura diagnostica di tipo radiografico, che prevede l'esposizione della paziente a una dose (minima) di raggi X. Tramite la sua realizzazione, il medico può valutare l'aspetto morfologico della cavità uterina e delle tube di Falloppio. Per la visualizzazione delle aree interessate, occorre un particolare liquido di contrasto, opaco ai raggi X, che un operatore (o il medico stesso) inietta appositamente nella cervice uterina. Poiché i raggi X sono radiazioni nocive per la salute, l'isterosalpingografia rientra le procedure diagnostiche minimamente invasive.
Isteroscopia: L'isteroscopia è una tecnica diagnostica - ma, se necessario, anche operativa - che permette una valutazione, dall'interno, della mucosa endometriale, della cavità cervicale e del corpo dell'utero. Per la sua esecuzione, il medico utilizza l'isteroscopio, uno strumento metallico particolare, che è dotato di una piccola telecamera. Questa telecamera è collegata a un monitor esterno e serve, ovviamente, alla visualizzazione delle regioni sopraccitate. L'inserimento dell'isteroscopio nell'utero avviene attraverso al vagina.
Ultrasonografia Tridimensionale: L'ultrasonografia tridimensionale è un'ecografia particolare, che fornisce delle immagini in tre dimensioni. Per l'elevata qualità della visualizzazione, è una tecnica che sta prendendo sempre più piede, soprattutto per quanto concerne la diagnosi delle malformazioni uterine.

L’ecografia tridimensionale (3D) è attualmente lo standard di riferimento non invasivo per la diagnosi delle malformazioni uterine, poiché consente di visualizzare chiaramente i contorni interni ed esterni dell’utero, rendendo la valutazione della morfologia uterina più riproducibile e comparabile rispetto ad altre modalità diagnostiche più invasive (risonanza magnetica, laparoscopia).

Durante un esame pelvico, il riscontro di una doppia cervice ed eventualmente anche di una doppia vagina è da considerarsi soltanto come un segno sospetto di utero setto. Infatti, altre anomalie congenite dell'utero - una fra tutte l'utero didelfo - presentano le stesse alterazioni dell'apparto genitale. Pertanto, in questi frangenti, il consiglio medico è sottoporsi a controlli strumentali più specifici, come quelli appena descritti.

Trattamento

Se l'utero setto non crea problemi in fase di gravidanza, i medici preferiscono non ricorrere ad alcun trattamento terapeutico. Se, al contrario, la suddetta malformazione uterina ostacola la possibilità di avere figli, optano per un intervento chirurgico, noto come metroplastica isteroscopica.

Metroplastica Isteroscopica

La metroplastica isteroscopica è un'operazione chirurgica che il medico esegue tramite isteroscopio e con cui rimuove le anomalie interne alla cavità uterina. Richiede l'anestesia generale o spinale e la distensione, per mezzo di un'apposita soluzione fisiologica, delle pareti interne dell'utero. La strumentazione utilizzata per la rimozione della parete divisoria è molteplice. Il chirurgo, infatti, può dotare l'isteroscopio di microforbici, elettrobisturi o una sorgente laser.

Attualmente, la metroplastica isteroscopica rappresenta, per i casi di utero setto (sia totale che incompleto) la tecnica più affidabile e che fornisce i risultati migliori.

Alcuni dei principali vantaggi della metroplastica isteroscopica

È previsto in genere un solo giorno di ricovero ospedaliero
Assenza di cicatrici sull'addome
Possibilità di iniziare una gravidanza già a distanza di 1-2 mesi dall'intervento
Creazione di una cavità intrauterina ampliata

Per i difetti di fusione o unificazione, come l’utero setto, la Società Italiana di Endoscopia Ginecologica (SEGI) raccomanda il trattamento isteroscopico, in quanto migliora il tasso di nati vivi (livello di evidenza V, forza della raccomandazione B) (SEGI, 2015). L’utero setto è la malformazione uterina più comune e alcuni autori hanno riportato un trattamento efficace e sicuro anche in ambiente “office”.

Pertanto, la resezione isteroscopica di un setto uterino dovrebbe essere proposta su base individuale a donne con infertilità e/o abortività ricorrente, in centri specializzati e da chirurghi esperti. Il trattamento di un setto parziale diagnosticato casualmente è invece discutibile e privo di dimostrazioni conclusive.

Recenti studi hanno evidenziato un effetto benefico della metroplastica isteroscopica anche per le donne con utero a T e storia di infertilità e/o abortività ricorrente, mostrando un aumento del tasso di nati vivi. La metroplastica isteroscopica per utero a T è considerata un’opzione sicura ed efficace per migliorare gli outcomes riproduttivi, aumentando il tasso di nati vivi e riducendo il rischio di aborto.

L’evoluzione delle indicazioni e della pratica clinica è evidente: la crescente disponibilità di tecniche chirurgiche mini-invasive ha reso il trattamento più accessibile, con una maggiore attenzione alle future opzioni riproduttive della donna.

Presso il centro CLASS Hysteroscopy, la diagnosi di sospetto utero setto viene confermata tramite ecografia 3D e isteroscopia diagnostica ambulatoriale. Dopo la conferma diagnostica, la paziente viene informata sulle opzioni terapeutiche e, se indicato, inizia una terapia preparatoria a base di progestinici o estro-progestinici. La metroplastica isteroscopica, eseguita in sedazione con Miniresettore bipolare 15Fr (5 mm), dura circa 20-30 minuti e consente una ripresa rapida. Dopo 30-40 giorni, una isteroscopia di controllo verifica la guarigione e previene la formazione di aderenze.

Prima della procedura viene effettuata una ecografia 3D che confermerà il quadro. Il primo passaggio chirurgico consiste nell’incisione del setto con un’ansa di Collins. Una volta ricreata una cavità normale, può essere necessario resecare il tessuto anomalo che rimane a livello della parete anteriore e posteriore uterina con un’ansa loop 90°.

Importanza di una Diagnosi Accurata

L'utero setto richiede un intervento chirurgico diverso da quello previsto in presenza di un utero bicorne. Infatti, se nel primo caso, i medici devono procedere con una metroplastica isteroscopica, nel secondo caso devono ricorrere alla cosiddetta metroplastica di Strassmann. La metroplastica di Strassmann è una procedura laparoscopica, che prevede diverse piccole incisioni a livello dell'addome.

Alla luce di ciò, quindi, è chiaro quanto importante sia una diagnosi precisa della malformazione uterina presente e per quale motivo i medici debbano risolvere anche il minimo dubbio con indagini ulteriori.

Prognosi

Per gran parte dei casi, la rimozione della parete divisoria, situata all'interno dell'utero, è di notevole giovamento. Infatti, secondo alcuni studi statistici, il rischio di aborto spontaneo, nelle donne con utero setto sottoposte a intervento, si riduce drasticamente: da più del 60% a poco meno del 6%.

È ormai condivisa la necessità di eseguire la metroplastica isteroscopica solo in centri dedicati, con chirurghi esperti nella gestione delle Malformazioni Uterine Complesse. Inoltre, i centri ad alto volume, che operano 50-100 donne con utero setto all’anno, mostrano risultati migliori rispetto a quelli con minore esperienza.

Utero a T: Diagnosi e Trattamento

L’utero a T è una malformazione ancora poco conosciuta, spesso associata a infertilità o fallimenti di impianto embrionario. Dopo la diagnosi con ecografia 3D e isteroscopia diagnostica, la metroplastica isteroscopica viene eseguita con Miniresettore bipolare 15Fr per ripristinare una cavità uterina normale.

La procedura di metroplastica isteroscopica per utero dismorfico viene eseguita in sedazione ed ha una durata di circa 20-30 minuti. L’utilizzo di questo strumento miniaturizzato permette di evitare la dilatazione alla cieca del canale cervicale e di entrare in cavità uterina senza traumatismi sulla cervice uterina. Il sistema di energia bipolare permette un taglio gentile con una perfetta coagulazione dei tessuti, evitando il formarsi di aderenze endouterine dopo la procedura.

Prima della procedura viene effettuata una ecografia 3D che confermerà il quadro. Il primo passaggio chirurgico consiste nell’incisione del tessuto fibromuscolare delle pareti laterali uterine con un’ansa di Collins. Una volta ricreata una cavità normale, può essere necessario resecare il tessuto anomalo ridondante che rimane a livello delle pareti laterali uterine con un’ansa loop 90°.

Malformazioni Complesse: Diagnosi e Trattamento

Per le malformazioni complesse del tratto genitale femminile, il trattamento è personalizzato e può richiedere ulteriori indagini diagnostiche, come la risonanza magnetica. L’ecografia 3D consente di acquisire e analizzare un “volume di immagini” e di rielaborarlo. Tale esame è molto accurato nella diagnosi e classificazione della malformazioni uterine, fra le quali l’utero bicorne, l’utero setto (completo o parziale), l’utero unicorne e l’utero a sella. L’accuratezza diagnostica dell’ecografia 3D è sovrapponibile a quella della risonanza magnetica.

La corretta diagnosi delle malformazioni uterine è indispensabile per programmare il trattamento chirurgico qualora siano indicato.