Le troponine sono enzimi di natura proteica presenti nel tessuto muscolare striato scheletrico e in quello liscio cardiaco. Sono un gruppo di proteine coinvolte nella regolazione della contrazione muscolare che permette il movimento. Esse controllano l'interazione calcio mediata di actina e miosina (miofibrille muscolari). Le troponine sono classificate in tre subunità molecolari: TnC (Troponina C), TnT (Troponina T) e TnI (Troponina I).
- La troponina C si lega agli ioni calcio.
- La troponina T si lega alla tropomiosina.
Mentre la troponina TnC è espressa sia dal muscolo cardiaco che da quello scheletrico, la TnI e la TnT sono troponine cardiache specifiche del cuore.
A cosa serve l’esame della troponina?
La troponina è una proteina che nel nostro organismo è presente nei muscoli scheletrici e in quello cardiaco. La contrazione muscolare è possibile nel momento in cui aumentano i livelli di calcio e grazie al legame di quest’ultimo con la troponina C.
Troponina ad alta sensibilità e outcome nei pazienti con embolia polmonare
Quale relazione esiste tra l’impiego della troponina I ad alta sensibilità e gli outcome dei pazienti con embolia polmonare emodinamicamente stabili? È questa la domanda a cui ha cercato di rispondere un recente studio di coorte spagnolo i cui risultati sono stati pubblicati di recente su JAMA Cardiology (1). I test per l’analisi ad alta sensibilità possono rilevare anche lievi aumenti della troponina cardiaca, in modo più preciso rispetto ai test convenzionali, ma non è chiaro se questa maggiore precisione permetta di stratificare meglio il rischio nei pazienti con embolia polmonare.
Lo studio pubblicato su JAMA Cardiology era un’analisi post hoc dello studio di coorte multicentrico prospettico Prognostic Value of Computed Tomography (PROTECT), il quale ha reclutato pazienti da 12 reparti di Pronto Soccorso in Spagna. Dei 848 pazienti arruolati nel trial PROTECT, 834 (98,3%) avevano misurazioni disponibili della troponina ad alta sensibilità (soglia >0,029 ng/mL) e convenzionale (soglia >0,05 ng/mL), le quali sono state analizzate rispetto ai criteri di stratificazione del rischio indicati nelle linee guida ESC del 2019. L’endpoint principale era costituito dall’evidenza di un decorso complicato - definito come collasso cardiocircolatorio, embolia plomonare ricorrente o morte per tutte le cause - entro 30 giorni dalla diagnosi.
Degli 834 pazienti (età media: 67,5 anni; 50,8% donne) coinvolti, 264 (31,7%) e 139 (16,7%) mostravano troponina I ad alta sensibilità e troponina I convenzionale elevate, rispettivamente. Al follow-up, 62 di questi (7,4%; IC 95%, 5,7-9,4) sono andati incontro a un decorso complicato. Analizzando l’aumento della troponina come variabile binaria, un’aumento dei livelli di troponina convenzionale è risultato associato a una maggiore probabilità di decorso complicato, mentre un aumento di quella ad alta sensibilità no (OR, 1,12; IC 95%, 0,65-1,93).Dei 125 pazienti con troponina ad alta sensibilità elevata e troponina convenzionale nella norma, nessuno (0; IC 95%, 0,0-2,9) ha sviluppato un decorso complicato. Considerando lo schema di stratificazione del rischio ESC, poi, la misurazione ad alta sensibilità ha permesso di classificare meno pazienti come a basso rischio rispetto a quella convenzionale. Dei 78 pazienti identificati come a basso rischio in base alla troponina convenzionale, e non a quella ad alta sensibilità, nessuno (0; IC 95%, 0,0-4,6) è andato incontro a un decorso complicato.
In questo studio su pazienti con embolia polmonare emodinamicamente stabile, l’analisi della troponina ad alta sensibilità ha quindi permesso di identificare più frequentemente aumenti dei livelli di questo biomarcatore. Questa capacità, tuttavia, non ha fornito un valore clinico aggiuntivo rispetto alla misurazione convenzionale. I risultati, specificano gli autori, suggeriscono quindi che l’uso della troponina ad alta sensibilità potrebbe portare in questo contesto a una sovrastima del rischio.
“Con l’adozione routinaria dei test di troponina ad alta sensibilità, stabilire valori di soglia appropriati per l’embolia polmonare e determinare il loro vero valore prognostico è di estrema importanza”, hanno commentato in un editoriale Vinay Guduguntla e Robert O. Bonow della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago. “Una stratificazione errata del rischio può avere conseguenze significative e portare a un aumento del consumo di risorse, di trattamenti non necessari e di permanenze ospedaliere più lunghe”.
Sia il muscolo cardiaco che quello scheletrico esprimono troponina C, mentre la troponina T e I sono generalmente ritenute specifiche per il cuore (anche se alcuni Autori hanno recentemente messo in dubbio l’assunto). La loro concentrazione viene misurata, al pari di altri parametri più comunemente conosciuti dalla popolazione laica, in quanto direttamente correlata ad un verosimile danno di tipo infartuale. Tuttavia, va sottolineato che non si tratta di un esame particolarmente specifico: le troponine possono infatti risultare aumentate in una serie di condizioni slegate dall’infarto del miocardio e spesso prive di pericoli per il paziente.
Cosa succede se la troponina è alta?
Livelli ematici alti di troponina sono, generalmente, il principale indicatore di un danno a carico del miocardio. L’incremento dei livelli di troponina avviene nelle prime tre o quattro ore di distanza dal danno.
Durante un infarto miocardico i valori delle troponine tendono ad alzarsi nel giro di qualche ora dall’evento, raggiungendo il picco entro 24-48 ore e mantenendosi ad un livello elevato per oltre 10 giorni. Un qualsiasi insulto a carico del miocardio determina un rilascio in circolo della troponina, a prescindere dalla causa specifica che lo ha causato.
Quali sono i sintomi della miocardite?
L’infiammazione del miocardio o miocardite è una delle condizioni patologiche che possono determinare un aumento dei livelli di troponina come abbiamo visto.
Le evidenze scientifiche dimostrano che, a prescindere dalla patologia principale di cui soffrono, i pazienti con valori elevati di troponina sono maggiormente a rischio di eventi cardiaci maggiori ed altri possibili esiti sia nel breve che nel lungo termine. L'analisi della concentrazione plasmatica di questi enzimi cardiaci specifici consente di valutare pertanto lo stato di salute del cuore. Nella cellula muscolare (cardiomiocita) le troponine si trovano prevalentemente in forma legata, il cosiddetto complesso troponinico.
Esse vengono rilasciate nel sangue da parte del tessuto miocardico soltanto in seguito a determinati eventi o insulti che causano un danno cardiaco o un'importante sofferenza del cuore. Raggiunto il picco dopo 4-24 ore, rimangono elevate per 1-3 settimane.
Poiché le due troponine sono markers molto sensibili, il loro rialzo è suscettibile anche a sforzi fisici intensi soprattutto in soggetti molto muscolosi.
Anche uno sforzo fisico particolarmente intenso, come quello a cui si sottopongono i maratoneti o i triatleti, può accompagnarsi a un rialzo significativo delle troponine cardiache nel siero.
Va detto comunque che molte di queste condizioni hanno ripercussioni importanti anche a livello cardiaco, il che giustifica il rialzo di markers così sensibili e specifici.
Human cardiac troponin complex. Troponin Elevation in Coronary vs.
Valori normali
La Troponina T ha una concentrazione plasmatica normale di 0,2 mg/l. Il valore normale di riferimento per la Troponina I è di 0,1 mg/l. Valori di troponina inferiore al range cut-off del laboratorio di analisi sono considerati fisiologici.
Il valore plasmatico di troponina cardiaca nei soggetti normali è pressoché uguale a zero.
In pazienti sani, senza particolari patologie, i livelli di troponina nel sangue dovrebbero essere così bassi da non poter essere misurati.
La misura della troponina consente di capire se il paziente ha avuto un infarto o un altro danno cardiaco. Questo valore si rileva attraverso un semplice esame del sangue e viene considerato uno dei più importanti riferimenti diagnostici per valutare lo stato di salute del cuore.
Quando il paziente ha subìto un infarto, le concentrazioni di TnI e TnT (troponine cardio-specifiche) aumentano entro 3-4 ore dal danno e possono rimanere alte per 10-14 giorni.
Il test della troponina permette, inoltre, di valutare un eventuale peggioramento dell'angina pectoris (sindrome clinica dovuta a episodi di ischemia miocardica transitoria e caratterizzata da dolore toracico accessuale).
Il dosaggio viene effettuato più volte, nell'immediato (come primo esame al pronto soccorso) e nelle ore successive dall'insorgenza delle manifestazioni.
L'esame si esegue prelevando un campione di 5 ml di sangue in una provetta contenente gel polimerico con silice micronizzata.
Generalmente, non è richiesta alcuna preparazione da parte del paziente.
Valori normali di troponina in una serie di misurazioni successive, distanziate da qualche ora, sono indicative dell'improbabilità di una sofferenza cardiaca. Ciò permette di escludere che i disturbi manifestati dal paziente possano essere attribuiti a eventi patologici correlati al cuore. Pertanto, le cause devono essere ricercate altrove, con ulteriori accertamenti diagnostici.
Se le concentrazioni del parametro sono significativamente elevate e l'incremento si riscontra in una serie di test fatti in ore diverse, allora è probabile che il paziente abbia avuto un infarto o altri danni cardiaci.
Di fronte a un dolore cardiaco di causa ignota, il dosaggio della troponina cardiaca nel siero (troponina T o I a seconda dei laboratori), aiuta quindi a stabilire la presenza o l'assenza di un danno cardiaco.
Il riscontro di un basso livello di troponine cardiache indica l'improbabile infarto e/o danno al cuore.
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