La definizione clinica di Infarto del Miocardio comporta la presenza di danno miocardico acuto rilevato da biomarcatori cardiaci anormali nel contesto di un’evidenza di ischemia miocardica acuta (1). La troponina cardiaca I (cTnI) e T (cTnT) sono componenti dell'apparato contrattile delle cellule miocardiche e sono espresse quasi esclusivamente nel cuore. La cTnI e cTnT sono i biomarcatori preferenziali per la valutazione del danno miocardico e il test ad alta sensibilità (hs)-cTn è raccomandato per l'uso clinico di routine (1). La presenza di danno miocardico è definita quando i livelli ematici di Troponina cardiaca sono aumentati al di sopra del limite di riferimento superiore (URL) del 99° percentile (1).
Le troponine cardiache sono isoforme specifiche del cuore e, normalmente, sono presenti nel sangue in quantità molto piccole. Le troponine cardiache sono particolari isoforme presenti esclusivamente nei miociti cardiaci.
Il valore plasmatico di troponina cardiaca nei soggetti normali è pressoché uguale a zero. Di fronte a un dolore cardiaco di causa ignota, il dosaggio della troponina cardiaca nel siero (troponina T o I a seconda dei laboratori), aiuta quindi a stabilire la presenza o l'assenza di un danno cardiaco.
Quando il paziente ha subìto un infarto, le concentrazioni di TnI e TnT (troponine cardio-specifiche) aumentano entro 3-4 ore dal danno e possono rimanere alte per 10-14 giorni. La misura della troponina consente di capire se il paziente ha avuto un infarto o un altro danno cardiaco. Questo valore si rileva attraverso un semplice esame del sangue e viene considerato uno dei più importanti riferimenti diagnostici per valutare lo stato di salute del cuore.
La definizione clinica di Infarto del Miocardio comporta la presenza di danno miocardico acuto rilevato da biomarcatori cardiaci anormali nel contesto di un’evidenza di ischemia miocardica acuta (1). La troponina cardiaca I (cTnI) e T (cTnT) sono componenti dell'apparato contrattile delle cellule miocardiche e sono espresse quasi esclusivamente nel cuore. La cTnI e cTnT sono i biomarcatori preferenziali per la valutazione del danno miocardico e il test ad alta sensibilità (hs)-cTn è raccomandato per l'uso clinico di routine (1). La presenza di danno miocardico è definita quando i livelli ematici di Troponina cardiaca sono aumentati al di sopra del limite di riferimento superiore (URL) del 99° percentile (1).
Purtroppo le concentrazioni di Troponina cardiaca sono fortemente influenzate dall’età e l'uso di un cutoff uniforme per il test hs-cTnT può portare a una diagnosi eccessiva di infarto del miocardio, in particolare in soggetti anziani di sesso maschile (2). La relazione tra età e troponina cardiaca è stata osservata per entrambi i dosaggi della troponina I e T, con l'URL del 99° percentile osservato negli anziani per la troponina cardiaca I del doppio il valore di riferimento e per la troponina T di 3 volte il valore della popolazione generale normale (1).
Troponina cardiaca ed età. Lo studio High-STEACS (High-Sensitivity Troponin in the Evaluation of Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome) è uno studio randomizzato controllato che ha valutato l'implementazione di un test della troponina cardiaca I ad alta sensibilità in pazienti consecutivi che si presentavano in PS con sospetta sindrome coronarica (3). Sono stati inclusi nell’analisi 46435 pazienti di età compresa tra 18 e 108 anni. Rispetto ai più giovani la popolazione di età > 75 anni aveva le seguenti caratteristiche: erano più spesso donne; avevano meno probabilità di presentare dolore toracico o ischemia all'ECG a 12 derivazioni; avevano una maggiore prevalenza di comorbilità cardiovascolari, tra cui cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, diabete e malattia renale cronica. Più della metà presentava 2 o più patologie cardiovascolari croniche rispetto a un terzo dei soggetti di età compresa tra 50 e 74 anni (56% vs 32%, rispettivamente, P<0,001).
Stratificando i pazienti per età <50, da 50 a 74 e ≥75 anni, la sensibilità della soglia raccomandata dalle linee guida era simile e rispettivamente del 79,2%, 80,6% e 81,6%. La specificità è diminuita con l'avanzare dell'età dal 98,3% al 95,5% e all'82,6%. L'uso di soglie del 99° percentile aggiustate per l'età ha migliorato la specificità (91,3% rispetto a 82,6%) e il valore predittivo positivo (59,3% vs 51,5%) per infarto miocardico in pazienti ≥75 anni. Questa strategia non è riuscita a prevenire la diminuzione di entrambi i parametri con l'aumentare dell'età e ha indotto una marcata riduzione della sensibilità rispetto all'uso della soglia raccomandata dalle linee guida (55,9 vs 81,6% ).
I casi di incremento della troponina cardiaca, nei pazienti più anziani che presentano un sospetto infarto miocardico, è motivata da un danno miocardico acuto, o cronico, o infarto miocardico di tipo 2. La specificità e il valore predittivo positivo della troponina cardiaca ad alta sensibilità per identificare l'infarto miocardico diminuiscono con l'età e si osservano applicando soglie diagnostiche del 99° percentile specifiche per sesso o aggiustate per l'età o di una soglia di "rule-in" nel triage dei pazienti con probabilità elevata di infarto del miocardio.
I test seriali della troponina che evidenziano un cambiamento assoluto nella sua concentrazione aumentano la discriminazione per l'infarto del miocardio nei pazienti più anziani. Non è consigliabile interpretare una singola misurazione della troponina nei pazienti anziani con un sospetto infarto del miocardio. Misurazioni seriali della troponina cardiaca vanno eseguite regolarmente e bisogna valutare i cambiamenti assoluti della sua concentrazione per identificare quei pazienti più anziani con concentrazioni elevate di troponina che hanno maggiori probabilità di avere un infarto del miocardio.
In caso di infarto miocardico, la Troponina T (una delle tre subunità che compongono la troponina) inizia ad aumentare nel siero dopo poche ore, raggiunge valori massimi verso la diciottesima ora dall'insorgenza del dolore e rimane elevata fino a circa 14 giorni.
Valori normali di troponina in una serie di misurazioni successive, distanziate da qualche ora, sono indicative dell'improbabilità di una sofferenza cardiaca. Ciò permette di escludere che i disturbi manifestati dal paziente possano essere attribuiti a eventi patologici correlati al cuore. Pertanto, le cause devono essere ricercate altrove, con ulteriori accertamenti diagnostici.
Se le concentrazioni del parametro sono significativamente elevate e l'incremento si riscontra in una serie di test fatti in ore diverse, allora è probabile che il paziente abbia avuto un infarto o altri danni cardiaci.
Oltre all’utilità come marcatore diagnostico per l’infarto del miocardio e altre condizioni, i livelli di enzimi cardiaci hanno anche un significato prognostico. In caso di infarto miocardico, i loro livelli nel sangue aumentano precocemente (da 3 a 9 ore dopo l’infarto), raggiungono il picco a distanza di 24-48 ore e rimangono elevati per diversi giorni.
La diagnosi di infarto miocardico richiede che i livelli di troponina cardiaca siano superiori al limite di riferimento del 99° percentile per il test in uso, e che vi sia evidenza clinica di ischemia miocardica (p. Quale relazione esiste tra l’impiego della troponina I ad alta sensibilità e gli outcome dei pazienti con embolia polmonare emodinamicamente stabili? È questa la domanda a cui ha cercato di rispondere un recente studio di coorte spagnolo i cui risultati sono stati pubblicati di recente su JAMA Cardiology (1). I test per l’analisi ad alta sensibilità possono rilevare anche lievi aumenti della troponina cardiaca, in modo più preciso rispetto ai test convenzionali, ma non è chiaro se questa maggiore precisione permetta di stratificare meglio il rischio nei pazienti con embolia polmonare.
Analizzando l’aumento della troponina come variabile binaria, un’aumento dei livelli di troponina convenzionale è risultato associato a una maggiore probabilità di decorso complicato, mentre un aumento di quella ad alta sensibilità no (OR, 1,12; IC 95%, 0,65-1,93). Dei 125 pazienti con troponina ad alta sensibilità elevata e troponina convenzionale nella norma, nessuno (0; IC 95%, 0,0-2,9) ha sviluppato un decorso complicato. Considerando lo schema di stratificazione del rischio ESC, poi, la misurazione ad alta sensibilità ha permesso di classificare meno pazienti come a basso rischio rispetto a quella convenzionale.
In questo studio su pazienti con embolia polmonare emodinamicamente stabile, l’analisi della troponina ad alta sensibilità ha quindi permesso di identificare più frequentemente aumenti dei livelli di questo biomarcatore. Questa capacità, tuttavia, non ha fornito un valore clinico aggiuntivo rispetto alla misurazione convenzionale.
“Con l’adozione routinaria dei test di troponina ad alta sensibilità, stabilire valori di soglia appropriati per l’embolia polmonare e determinare il loro vero valore prognostico è di estrema importanza”, hanno commentato in un editoriale Vinay Guduguntla e Robert O. Bonow della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago. “Una stratificazione errata del rischio può avere conseguenze significative e portare a un aumento del consumo di risorse, di trattamenti non necessari e di permanenze ospedaliere più lunghe”.
Con un semplice e poco costoso esame del sangue, si potrebbe individuare questo pericolo pur in assenza di sintomi. Con questo termine ci si riferisce a un gruppo di proteine coinvolte nella contrazione del cuore. Un aumento della loro concentrazione nel sangue circolante può indicare un’importante sofferenza cardiaca. La troponina, quindi, potrebbe diventare un terzo marcatore del rischio cardiaco accanto a colesterolo e pressione del sangue (anzi, «più efficace di questi»).
«Se la persona avverte un dolore che potrebbe essere cardiaco, si procede subito con la prova della troponina. Diverso, e da verificare a fondo, se questa può essere una misura di predizione per un evento imminente, non ancora in atto».
Le evidenze scientifiche dimostrano che, a prescindere dalla patologia principale di cui soffrono, i pazienti con valori elevati di troponina sono maggiormente a rischio di eventi cardiaci maggiori ed altri possibili esiti sia nel breve che nel lungo termine. L'analisi della concentrazione plasmatica di questi enzimi cardiaci specifici consente di valutare pertanto lo stato di salute del cuore. Nella cellula muscolare (cardiomiocita) le troponine si trovano prevalentemente in forma legata, il cosiddetto complesso troponinico. Esse vengono rilasciate nel sangue da parte del tessuto miocardico soltanto in seguito a determinati eventi o insulti che causano un danno cardiaco o un'importante sofferenza del cuore.
Poiché le due troponine sono markers molto sensibili, il loro rialzo è suscettibile anche a sforzi fisici intensi soprattutto in soggetti molto muscolosi.
“La Troponina cardiaca è normalmente presente nel sangue in quantità molto piccole. Quando si verifica un danno alle cellule del muscolo cardiaco, queste proteine vengono rilasciate nel circolo ematico: maggiore è il danno, più alta è la loro concentrazione nel sangue.
“Le patologie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di mortalità nei paesi industrializzati e la loro prevalenza è destinata a crescere costantemente con l’invecchiamento della popolazione. Le strategie di prevenzione si basano sulla identificazione e correzione dei fattori di rischio individuali congiuntamente alla capacità di prevedere un futuro evento cardiovascolare in persone apparentemente sane. Esiste la possibilità di misurare, con metodologia ad elevata sensibilità, valori significativi di un biomarcatore cardio-specifico rilasciato in caso di danno miocardico subclinico, denominato Troponina I ad elevata sensibilità. Si tratta di un esame del sangue semplice da valutare che, insieme ai risultati clinici e diagnostici, consente di intervenire precocemente sui pazienti ad alto rischio e potrebbe evitare esami o trattamenti non necessari in pazienti a basso rischio”, ha dichiarato Nadia Aspromonte, UOS Scompenso Dipartimento Scienze Cardiovascolari Fondazione Policlinico A.
Tra le possibili cause di questo fenomeno, precedenti studi hanno indicato un’alterata escrezione della troponina o la presenza di alterazioni non ischemiche, quali l’ipertrofia ventricolare. Elevati livelli di troponina, sono stati riscontrati inoltre in altre condizioni acute quali, scompenso cardiaco, embolia polmonare, miocardite, sforzi strenui, sepsi. In questi contesti, si ipotizza che la troponina possa risultare elevata per un’aumentata permeabilità della membrana dei miociti o anche per una necrosi dei miociti, dipendente però da fattori diversi dalla trombosi coronarica.
Nei soggetti con insufficienza renale cronica (IRC), nei quali non si sospetti una sindrome coronarica acuta, secondo gli autori della review, la presenza di elevati livelli di troponina si associa ad una prognosi peggiore. Anche in questo caso, i valori di troponina si sono rivelati utili nell’individuare i soggetti a prognosi peggiore; gli autori consigliano tuttavia di inquadrare la troponina nell’ambito di altri fattori clinici.
In un editoriale, pubblicato sullo stesso numero, William G. KussmaulIII (Hahnemann University Hospital, Philadelphia)e Ashwini R. Sehgal (Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio), mettono in guardia sul fatto che dosare i livelli di troponina nei soggetti con insufficienza renale e bassa probabilità pre-test di coronaropatia possa generare una serie di falsi positivi. Vista la loro elevata sensibilità tuttavia, i livelli di troponina potrebbero, nei soggetti con insufficienza renale, risultare più utili nell’escludere un infarto che nel diagnosticarlo, ma sempre in presenza di altri parametri clinici, che portino a sospettarne la presenza.
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