Transaminasi Alte nei Bambini: Scopri Cause, Sintomi e Soluzioni Efficaci

Le transaminasi sono un gruppo di enzimi presenti in vari tessuti, ma concentrati soprattutto nelle cellule del fegato. In tale sede, regolano la deaminazione, cioè catalizzano la reazione che allontana il gruppo amminico dagli amminoacidi (necessaria, ad esempio, per trasformare gli aminoacidi in eccesso in energia). La determinazione dei livelli di transaminasi nel sangue è utile per valutare il corretto funzionamento epatico, ma può riflettere anche lo stato di salute del cuore e dell'apparato muscolo-scheletrico.

Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA)

La leucemia linfoblastica acuta è un tumore delle cellule del sangue, anche abbreviata come LLA o ALL (acronimo dell’inglese Acute Lymphoblastic Leukemia). Questa leucemia si forma quando un linfoblasto si trasforma da sana in tumorale, iniziando a moltiplicarsi in modo incontrollato. I linfoblasti sono cellule immature del sistema immunitario che risiedono nel midollo osseo e sono destinate a dare origine a linfociti B o T. In condizioni normali, un linfoblasto dà origine ai globuli bianchi di tipo linfoide, ovvero i linfociti. Normalmente un linfoblasto si moltiplica generando nuovi globuli bianchi che sostituiscono quelli invecchiati ed eliminati.

Se, però, il DNA del linfoblasto è alterato, può acquisire nuove proprietà che lo trasformano in una cellula tumorale capace di moltiplicarsi senza sosta. Le cellule leucemiche si accumulano nel midollo osseo, poi entrano nel sangue e raggiungono altri organi come i linfonodi, la milza, il fegato e, in alcuni casi, il sistema nervoso centrale o i testicoli.

Quanto è diffusa la LLA?

La leucemia linfoblastica acuta è il tumore infantile più frequente in assoluto. Le leucemie rappresentano infatti un terzo di tutti i tumori dei bambini e circa 4 bambini su 5 colpiti da leucemia sviluppano la leucemia linfoblastica acuta. In Italia, ogni anno si registrano 35-40 nuovi casi per milione di bambini e ragazzi (fino ai 18 anni). L’incidenza è leggermente più alta tra i maschi che tra le femmine. La leucemia linfoblastica acuta colpisce soprattutto i bambini di età compresa tra 2 e 6 anni: in questa fascia d’età l’incidenza può arrivare a 80-90 bambini su un milione.

I bambini che si ammalano di questa leucemia nel primo anno di vita (lattanti) sono a rischio di sviluppare una forma particolarmente difficile da curare, con una lesione molecolare che è associata a una prognosi particolarmente critica. Hanno maggiori probabilità di sviluppare la leucemia linfoblastica acuta i bambini che hanno malattie genetiche come la sindrome di Down o alcune rare malattie del sistema immunitario.

Tipologie di LLA

In passato si usava la classificazione Francese-americana-britannica (FAB), basata sull’aspetto (morfologia) delle cellule osservate al microscopio. Con questo sistema di classificazione si distinguono 3 tipi di leucemia linfoblastica acuta: L1, L2 e L3. Tuttavia, questa classificazione oggi è largamente superata e si preferisce una classificazione basata sulle molecole presenti sulle cellule tumorali (il cosiddetto immunofenotipo). La presenza di certe molecole è, infatti, specifica del tipo di cellula e del suo stadio di maturazione. Dai linfoblasti derivano due tipi di linfociti, i linfociti B e i linfociti T, per cui, a seconda delle cellule coinvolte, si distinguono leucemie linfoblastiche a cellule B e a cellule T.

In particolare, i principali tipi di leucemia linfoblastica acuta sono:

Leucemie linfoblastiche a cellule B, che costituiscono circa l’85 per cento delle leucemie linfoblastiche dei bambini:
- LLA common
- LLA pre-B
- LLA pro-B
- LLA a cellule mature
Leucemia linfoblastica a cellule T, che colpisce più frequentemente i maschi ed è più comune tra gli adolescenti.

Sintomi della LLA

La diminuzione dei globuli rossi (anemia) rende i bambini pallidi, stanchi, facilmente affaticabili e deboli, mentre la diminuzione dei globuli bianchi comporta un aumento del rischio di infezioni accompagnate da febbre. La proliferazione delle cellule leucemiche può portare anche a un ingrossamento dei linfonodi, del fegato e della milza. Inoltre, la diminuzione delle piastrine fa sì che i bambini siano più soggetti a sanguinamenti ed ematomi.

Diagnosi delle cause delle transaminasi alte

Il pediatra (o un altro medico) che visita un bambino con sintomi che fanno sospettare una leucemia, innanzitutto raccoglie informazioni sulla sua storia clinica e su quella familiare. Quindi, visita il bambino per verificare se presenta alterazioni fisiche, come l’ingrossamento dei linfonodi, del fegato oppure della milza. In seguito si possono effettuare analisi del sangue per misurare il numero e la distribuzione relativa di tutti i tipi di cellule del sangue e rilevare eventuali anomalie nel loro aspetto. Nella leucemia, le cellule tumorali si moltiplicano a dismisura e prevalgono sulle cellule sane, così la concentrazione di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi viene alterata.

Per la conferma della diagnosi è necessario analizzare il midollo osseo grazie a un esame in cui viene prelevato un piccolo campione di midollo inserendo un ago sottile, collegato a una siringa, in un osso (agoaspirato del midollo osseo). Quindi, con un altro ago i medici prelevano un minuscolo cilindro di osso (biopsia del midollo). In genere i campioni sono prelevati nella parte posteriore delle ossa del bacino e le procedure vengono effettuate in sedazione per evitare qualsiasi dolore o sofferenza al bambino.

In alcuni casi, le cellule leucemiche raggiungono il liquido cefalorachidiano (liquor), che riempie gli spazi attorno a cervello e midollo spinale. Per confermare la diagnosi è possibile anche effettuare una puntura lombare (rachicentesi). Dopo la sedazione del paziente, si inserisce un ago lungo e sottile tra due vertebre e si raccoglie una piccola quantità di liquido cefalorachidiano (l’ago si ferma nella cavità che contiene il liquido cefalorachidiano e non raggiunge il midollo spinale).

I campioni di sangue e midollo del paziente sono sottoposti anche a esami di tipo cromosomico o molecolare per evidenziare le eventuali anomalie genetiche. Questo è fondamentale sia per classificare la malattia sia per scegliere la terapia più appropriata a ogni specifico caso.

Evoluzione e prognosi

In caso di leucemia linfoblastica acuta, la probabile evoluzione della malattia (prognosi) e la risposta alle terapie sono valutate soprattutto in base alle alterazioni molecolari o cromosomiche tipicamente riscontrate in questo tipo di tumore. Infatti, alcune di esse sono associate a una maggiore o minore probabilità di guarigione.

Se le terapie sono efficaci, il paziente va in remissione, ovvero non presenta più sintomi della malattia, il numero di cellule del sangue è nella norma e nel midollo osseo meno del 5 per cento dei blasti è leucemico. Quando nel midollo è ancora presente una piccola quantità di cellule tumorali, rilevate solo dai test più sensibili, si parla di malattia minima residua. I bambini con malattia minima residua hanno una maggiore probabilità di andare incontro a una recidiva. Grazie ai progressi nelle terapie, oggi il 90 per cento circa dei bambini che si ammalano di leucemia linfoblastica acuta è vivo a 5 anni dalla diagnosi.

Come si cura la LLA?

La scelta del trattamento più indicato per il caso specifico dipende da diversi fattori, come il tipo di leucemia e le lesioni cromosomiche o molecolari identificate. I bambini con sindrome di Down sono più fragili e tollerano meno bene le terapie citostatiche. Alcuni farmaci, quali per esempio il metotrexato, devono essere impiegati a dose ridotta nei bambini con sindrome di Down e leucemia linfoblastica acuta. In generale la prognosi dei bambini con sindrome di Down e leucemia linfoblastica acuta è meno favorevole rispetto a quella dei bambini con un assetto normale dei cromosomi nei tessuti non malati.

In genere, il trattamento impiegato per la cura della leucemia linfoblastica acuta alla diagnosi è la chemioterapia. Generalmente si utilizzano più farmaci in combinazione, somministrati per via endovenosa, intramuscolare o orale e il trattamento viene effettuato a cicli: la somministrazione dei farmaci viene interrotta per poi essere ripresa a distanza di tempo. In questo modo l’organismo ha modo di riprendersi. Il trattamento della leucemia linfoblastica acuta in genere si protrae per 2 anni circa e la fase più impegnativa del trattamento è nei primi 9-10 mesi.

In casi specifici si utilizzano le terapie a bersaglio molecolare, ossia farmaci mirati a specifici recettori presenti sulla superficie delle cellule leucemiche. Le cellule leucemiche di alcuni pazienti con leucemia linfoblastica acuta possiedono il cosiddetto cromosoma Philadelphia. Si tratta di un cromosoma anomalo che si forma quando un pezzo del cromosoma 9 si fonde con il cromosoma 22. Si forma così un gene nuovo e anomalo che contiene informazioni per sintetizzare una proteina anch’essa anomala, chiamata Bcr/Abl, e che sostiene la proliferazione incontrollata della cellula leucemica. Farmaci specifici, detti inibitori delle tirosin kinasi, bloccano l’attività della proteina Bcr/Abl e possono essere somministrati assieme alla chemioterapia.

Nei casi che non rispondono alla chemioterapia o vanno incontro a recidiva, talvolta si ricorre al trapianto di cellule staminali. Innanzitutto, al bambino sono somministrati farmaci chemioterapici ad alte dosi, che eliminano tutte le cellule tumorali ma anche la parte sana del midollo osseo (il tessuto contenuto nelle ossa che produce cellule del sangue, diverso dal midollo spinale, il tessuto nervoso contenuto nella colonna vertebrale). Successivamente si iniettano per via endovenosa nuove cellule staminali che sono state prelevate dal midollo osseo o dal sangue di un donatore (trapianto allogenico), in genere un fratello o una sorella, con una probabilità su 4 di essere compatibile con il paziente.

Tale compatibilità è essenziale affinché le cellule trapiantate, che provengono dal sistema immunitario del donatore, non attacchino le cellule del paziente, provocando la malattia del trapianto contro l’ospite. Le nuove cellule, che andranno a localizzarsi nel midollo osseo del paziente, dovrebbero garantire la produzione di cellule del sangue sane.

Un’ alternativa al trapianto da fratello o sorella compatibile è il trapianto da un donatore non consanguineo, reperibile in uno dei registri internazionali che annoverano ormai più di 40 milioni di donatori. In genere solo in 6 casi su 10 è possibile identificare un donatore non consanguineo compatibile con un paziente. In tempi recenti, grazie a studi sostenuti da AIRC, è stato messo a punto un metodo per utilizzare come donatore uno dei genitori: le cellule da trapiantare, prelevate dal genitore biologico, sono prima manipolate in laboratorio, in modo che diventino compatibili con l’ospite.

Un approccio terapeutico innovativo per il trattamento della leucemia linfoblastica acuta a cellule B che non risponde ai trattamenti convenzionali è l’immunoterapia, in cui si impiegano anticorpi monoclonali oppure le cellule CAR-T. Queste cellule sono i linfociti T normali estratti dal paziente e geneticamente modificati in laboratorio per essere equipaggiati con una molecola chiamata recettore chimerico antigenico, in breve CAR. Tramite il recettore CAR queste cellule modificate, una volta reintrodotte nel paziente, riconoscono specificatamente e con grande efficienza le cellule tumorali da uccidere.

Un altro farmaco mirato sperimentato con successo nella leucemia linfoblastica acuta e approvato per il trattamento di pazienti che non hanno risposto ad altre terapie, o in cui la leucemia si è ripresentata, è l’anticorpo monoclonale blinatumomab, che favorisce l’aggressione delle cellule leucemiche da parte dei linfociti sani del paziente stesso. Infine, sono incoraggianti anche i dati su un altro anticorpo monoclonale, chiamato inotuzumab e diretto contro un bersaglio diverso, la molecola CD22.

Per trattare eventuali cellule leucemiche situate a livello del sistema nervoso centrale o dei testicoli può essere utile la radioterapia. Un tipo particolare di radioterapia, l’irradiazione totale corporea, viene impiegata nelle fasi che precedono il trapianto di cellule staminali (regime di condizionamento), mentre la chirurgia non trova spazio nel trattamento della leucemia linfoblastica acuta.

Come per gli altri tipi di tumore, è importante che i bambini che si ammalano di leucemia linfoblastica acuta siano seguiti in centri pediatrici altamente specializzati, qualificati e con casistiche adeguate.

Altre cause di transaminasi alte nei bambini

Alti livelli di lattato deidrogenasi e gamma GT nel sangue sono segno di danni cellulari di tipo acuto o grave a carico di muscolo, fegato, cuore, rene o altri organi. L'incremento sierico della LDH può avvenire in tutte le condizioni patologiche caratterizzate dallo sviluppo di un danno cellulare irreversibile (necrosi), con conseguente perdita del contenuto citoplasmatico. Un aumento della concentrazione di GGT può essere dovuta, invece, a diverse situazioni, quali alcolismo, colestasi epatica, cirrosi, epatopatie, pancreatiti e uso di alcuni farmaci.

Oltre alla LLA, altre condizioni possono portare a transaminasi alte nei bambini, tra cui:

Epatite: Un'infiammazione a carico del fegato, che può essere causata da virus (epatite A, B, C), farmaci o altre infezioni.
Steatosi Epatica (Fegato Grasso): Un accumulo di trigliceridi nel fegato, spesso associato a obesità, diabete e sindrome metabolica.
Mononucleosi: Infezione virale che può causare un aumento delle transaminasi.
Danni Muscolari: Lesioni ai muscoli possono rilasciare enzimi nel sangue, aumentando i livelli di transaminasi.

Steatosi Epatica (Fegato Grasso)

La steatosi epatica, detta in termini semplici “fegato grasso”, è una patologia dovuta a un accumulo di trigliceridi in più del 5% delle cellule epatiche. Tale condizione sino a non molti anni fa era considerata un’alterazione assolutamente innocua. Oggi, invece, grazie a studi scientifici sempre più precisi e validi, è stato dimostrato che, anche in assenza di assunzione di alcol, in alcuni casi, oltre all’accumulo di trigliceridi nel fegato, sia possibile evidenziare in esso anche un’infiammazione cronica che possa evolvere in cirrosi epatica e a volte anche in tumore (epatocarcinoma), condizioni queste che, per alcuni pazienti, necessitano di trapianto di fegato.

Soggetti a rischio

In base a studi di popolazione, circa ¼ degli italiani tra i 18 e 65 anni sarebbe affetto da steatosi e più in generale essa sarebbe presente nel 20-40% della popolazione mondiale, con una maggioranza nelle persone obese o affette da diabete mellito. Gli individui della terza e quarta decade d’età sarebbero maggiormente colpiti con una prevalenza del sesso maschile sul femminile, differenza che si annulla dopo la menopausa. Infine, per quanto riguarda la possibilità di evoluzione della steatosi semplice in steatosi con infiammazione cronica (steatoepatite non alcolica) e cirrosi si calcola che il 20% della steatosi semplice possa subire questo iter, il che significa che il 2-3 % della popolazione generale possa avere le suddette complicanze.

Cause e fattori di rischio

Diverse sono le cause che possono fare insorgere una steatosi in un individuo e tra queste emergono soprattutto l’obesità il diabete mellito di tipo 2, l’aumento dei trigliceridi, del colesterolo totale e del colesterolo cattivo (LDL) e la resistenza all’insulina che provoca la sindrome metabolica.

Esistono poi delle condizioni patologiche durante le quali inizia a emergere anche l’associazione con la steatosi. Esse sono: la sindrome dell’ovaio policistico, la sindrome delle apnee notturne, la psoriasi (alterazione cutanea), la mancanza di funzionamento della tiroide (ipotiroidismo), dell’ipofisi (ipopituitarismo) e l'asportazione chirurgica del pancreas.

La steatosi, poi, può accompagnarsi a un’epatite cronica C di genotipo 3 ad uso di farmaci (esempio cortisone e altri), a una nutrizione parenterale (somministrazione di nutrienti direttamente per via venosa) e a patologie croniche intestinali o cardiache come la malattia cronica coronarica. Da ultimo ci può anche essere una predisposizione genetica come per i nativi Americani, discendenti della popolazione che abitava il Continente americano prima della colonizzazione europea.

Sintomi

Poiché di per sé la steatosi è una patologia asintomatica anche a volte nei fegati dimensionalmente ingrossati, essa va sempre sospettata o esclusa quando il medico è di fronte a una delle suddette condizioni patologiche o ad alterazioni metaboliche in grado di incrementare alcuni enzimi epatici come le transaminasi la gammaglutammiltranspeptidasi la fosfatasi alcalina, nonché le patologie che compongono la sindrome metabolica come l’aumento della circonferenza addominale, l’ipertensione arteriosa (maggiore di 130/85 mmHg), e l’aumento di colesterolo, trigliceridi e insulina nel sangue (iperinsulinismo) nel sangue, quest’ultima fondamentale per porre diagnosi di sindrome metabolica.

Quindi un soggetto che consumi più di 30/20 M/F grammi di alcol al giorno, in sovrappeso, con una circonferenza addominale maggiore di 94 cm nei maschi e di 80 cm nelle femmine, una pressione arteriosa maggiore di 130/80 mmHg, una glicemia a digiuno tra 100 e 110 mg/dl e una dislipidemia, ha una sindrome metabolica se presenta almeno 3 delle suddette alterazioni e molto verosimilmente presenterà anche una steatosi epatica.

Diagnosi

Il primo esame strumentale, universalmente riconosciuto per evidenziare una steatosi è l’ecografia del fegato che mostra un tessuto epatico in grado di riflettere gli echi in maniera più intensa rispetto a un fegato normale e perciò più brillante. Poiché la steatosi può essere più o meno intensa, esistono 3 gradi ecografici d’intensità e precisamente il grado 1 è definito steatosi lieve, il grado 2 moderata, il grado 3 severa.

Occorre, però, precisare che se l’ecografia epatica ha una sensibilità e specificità molto elevata (rispettivamente 89 e 93 %) nel rilevare la semplice steatosi, essa tuttavia non è in grado di determinare la presenza o meno dell’infiammazione, la cosiddetta steatoepatite non alcolica, a meno che non siano già presenti segni ecografici di cirrosi o di alterazione della vascolarizzazione epatica o gastroenterica (ipertensione portale), segni questi dell’evoluzione della patologia a partire dalla steatosi con infiammazione (steatoepatite). Quindi come può il medico sospettare di essere di fronte a una steatosi evolutiva? Ci sono dei fattori associati alla steatoepatite non alcolica come l’età maggiore di 65 anni, la presenza di diabete mellito tipo 2, livelli elevati d’insulinemia, alterato indice di massa corporea (maggiore di 30 kg/ metro quadro), aumento delle transaminasi, familiarità o fattori di rischio genetici.

L’esame che oggi conferisce la certezza che si parli di steatoepatite non alcolica è la biopsia del fegato che prevede (in anestesia locale) una sua piccola puntura con un ago in grado di aspirare una piccola parte di tessuto epatico da analizzare al microscopio. La ricerca poi, oggi, sta sempre più elaborando e studiando punteggi diagnostici ricavati dall’unione di parametri ematochimici e dall’impiego di apparecchiature sempre più in evoluzione, in grado di quantizzare la diversa elasticità del fegato nelle differenti sue fasi patologiche (es. epatite cronica, cirrosi). Ciò dovrebbe permettere al medico di sospettare o porre una diagnosi corretta e non invasiva di steatoepatite non alcolica.

Prevenzione

La risposta è positiva perlomeno in tutti i casi in cui non sia presente l’alterazione genetica che complica le cose. Nella maggior parte dei pazienti occorre eliminare o controllare i possibili fattori di rischio. È inoltre importante seguire un modello dietetico di tipo Mediterraneo che preveda l'assunzione in una giornata, tra pranzo e cena, di 5 porzioni tra frutta e verdura. A ciò va aggiunta un’attività fisica personalizzata soprattutto di tipo aerobico di 30 minuti al giorno per almeno 3 volte alla settimana.

Cura

Non esiste attualmente un farmaco disponibile per tutta la popolazione, universalmente riconosciuto come in grado di guarire la steatosi epatica. Ci sono diversi studi in essere che si spera possano raggiungere l’obbiettivo, ma il caposaldo della terapia rimane obbligatoriamente l’osservanza del corretto stile di vita (dieta + attività fisica) unitamente alla cura dei fattori di rischio come il diabete o le alterazioni metaboliche lipidiche.

Regressione

La risposta è positiva quando ci atteniamo scrupolosamente alle regole sopra esposte. Quindi, in sintesi, la medicina migliore per la steatosi nelle sue componenti di prevenzione, regressione e cura totale è in mano al paziente nell’osservanza del corretto stile di vita.

Transaminasi alte: cosa fare

L’intervento medico parte sempre da eventuali modifiche nell’alimentazione, eventualmente suggerendo l’assunzione di integratori alimentari (in caso di allergia alimentare a determinati cibi utili per il fegato), e nello stile di vita.

In generale, in caso di problemi epatici un'attività fisica moderata può aiutare a contrastare l'aumento di ALT e AST. bere caffè: uno studio del 2017 riporta che bere da 1 a 4 tazze di caffè aiuta a ridurre gli enzimi epatici, in particolare le transaminasi ALT. incrementare il consumo di cibi ricchi di folati: uno studio del 2023 ha evidenziato che le persone con carenza di folati sono più a rischio di fegato grasso. praticare regolarmente esercizio fisico: 150 minuti di attività fisica a settimana aiutano a mantenere sotto controllo il livello degli enzimi epatici. mangiare sano: preferire frutta, verdura e cibi ricchi di fibre, a discapito di alimenti eccessivamente lavorati, aiuta il fegato nella sua azione detossificante dell’organismo. Il risultato finale corrisponde a un miglioramento del profilo enzimatico epatico. non bere alcolici: una delle principali cause di danno epatico è l’eccessivo consumo di bevande alcoliche. non fumare: le sostanze tossiche presenti nelle sigarette recano danno alle cellule epatiche.