• +39 328 001 9075

Tachicardia Parossistica Sopraventricolare (TPSV): Caratteristiche ECG, Diagnosi e Trattamento

Lascia un commento / #Ecg

Una guida completa, che spiega in modo semplice le principali aritmie cardiache che possono presentarsi all'elettrocardiogramma (ECG). La competenza di saper interpretare almeno le principali aritmie è una responsabilità riconosciuta dell’infermiere. Cerchi un manuale per imparare a leggere e interpretare l’elettrocardiogramma in maniera semplice ed efficace? È finalmente pronto “ECG Facile: dalle basi all’essenziale” il manuale per imparare a interpretare l’elettrocardiogramma. Un testo pensato principalmente per professionisti sanitari non medici che vogliano possedere la giusta dimestichezza con quest’arte.

Cos'è la Tachicardia Parossistica Sopraventricolare (TPSV)?

La TPSV è una forma di aritmia che origina a livello degli atri, le camere cardiache superiori. Con parossistica si intende “improvvisa” e “violenta”. È indotta da cause che stimolano focus ectopici irritabili provocando questa esasperata forma di tachiaritmia sopraventricolare, appunto parossistica. La TPSV è caratterizzata da una rapida e improvvisa accelerazione del battito cardiaco (la frequenza raggiunge e supera 100 battiti al minuto). Nelle forme più comuni la persona percepisce la spiacevole sensazione di accelerazione sostenuta del battito cardiaco, accompagnata talvolta da stanchezza, sensazione di difficoltà nella respirazione, fastidio toracico. La TPSV è caratterizzata da un esordio improvviso e può cessare spontaneamente oppure tramite trattamento farmacologico o manovre specifiche; di per sé la TPSV non è un’aritmia maligna, ma l’elevata frequenza può portare talvolta a situazioni di scompenso da gestire in emergenza (es. ipotensione, perdita di coscienza, ecc.).

Cause della TPSV

Le cause delle TPSV possono essere di diversa natura. La causa scatenante della TPSV è in genere un battito cardiaco prematuro che attiva ripetutamente il cuore a frequenza molto elevata; tale condizione può essere causata a sua volta da alcune anomalie congenite del sistema di conduzione elettrico del cuore. Il meccanismo più comune è rappresentato dallo stabilirsi, all’interno del cuore, di un “corto circuito” dovuto alla presenza di vie di conduzione “anomale” dell’impulso elettrico.

Sono legate alla presenza di strutture elettriche (fili) anomali all’interno del cuore che possono formare impulsi elettrici anomali o trasportare impulsi elettrici in maniera anomala. Di solito si tratta di zone con diverse velocità di conduzione che fanno “girare” l’impulso elettrico determinandone un cortocircuito e l'anomala contrazione del cuore. La frequenza cardiaca può variare tra 150 e 250 battiti al minuto.

Forme più comuni di TPSV

Le forme più comuni di tachicardia sopraventricolare (TPSV) sono:

  • Tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale (TRNAV): In questa patologia benigna una normale struttura del sistema elettrico del cuore chiamata nodo atrio-ventricolare presenta una variante, chiamata doppia fisiologia nodale (una doppia partizione con due fili invece di uno e diverse caretteristiche elettriche) che possono in determinate situazioni generare un cortocircuito (la tachicardia). Questa forma di tachicardia è caratterizzata dalla creazione di un corto circuito all’interno del nodo atrio-ventricolare, una struttura cardiaca che funge da “centralina” di collegamento dell’impulso elettrico tra atri e ventricoli. Nei pazienti affetti da questo tipo di tachicardia sono presenti, all’interno del nodo atrio-ventricolare, zone a velocità di conduzione differente (una via “rapida” ed una via “lenta”). L’innesco di un circuito ad “anello” tra le due vie di conduzione causa la tachicardia. La tachicardia da rientro nodale è la forma più comune di TPSV e rappresenta una entità essenzialmente benigna.
  • Tachicardia parossistica da rientro atrio-ventricolare mediante via accessoria (TRAV-WPW, sindrome di Wolf-Parkinson-White): legata alla presenza di un fascio accessorio (filo elettrico in più) che conduce l’impulso cardiaco attraverso delle zone anomale del cuore. Questa via accessoria rappresenta per l’impulso cardiaco una strada in più, che di solito non è presente nel cuore e può essere un substrato, cioè la “predisposizione” del cuore a sviluppare aritmie in determinate situazioni. Infatti l’impulso gira in maniera anomala tra la via accessoria e la via che in condizioni normali conduce il segnale. Esistono vie accessorie di vario tipo, ovvero localizzate in diversi punti ma soprattutto con diversa velocità di conduzione dell’impulso. Questo comporta che esistono vie accessorie “buone” (che non determinano aritmie o che le determinano ma non pericolose) e “cattive” (che determinano aritmie veloci o pericolose per la vita). Questa forma di tachicardia è caratterizzata dalla creazione di un corto circuito tra la normale via di conduzione dell’impulso al ventricolo (il nodo atrio-ventricolare) e vie di conduzione “accessorie” presenti nel cuore fin dalla nascita. Queste vie di connessione possono essere situate sia nella parte destra che nella parte sinistra del cuore ed in molti casi la loro presenza è evidente all’esame elettrocardiografico.

Come si presenta la TPSV all'ECG?

Quando all’elettrocardiogramma si presenta una tachicardia con complessi stretti in cui le onde P sono impossibili da vedere si può parlare di tachicardia sopraventricolare. I QRS stretti sono l’evidenza che l’impulso comunque parte da sopra il ventricolo. Ricorda: un QRS “stretto” identifica un pacemaker sopraventricolare (sinusale o giunzionale).

Caratteristiche principali all'ECG

  • Onda P: A causa della tachicardia non è sempre possibile identificarla.
  • Complesso QRS: Un QRS stretto in max 2,5 mm identifica la natura sopraventricolare dell’impulso.

Diagnosi di TPSV

La TPSV ha come sintomo cardine la sensazione di cardiopalmo/palpitazioni che il paziente avverte solitamente in associazione ad affanno respiratorio e dolore toracico oppressivo. Per poter fare diagnosi di TPSV è necessario l’esame obiettivo del paziente associato in maniera assoluta a un elettrocardiogramma che permetta di vedere in modo preciso la morfologia del tracciato, esami ematici di routine o in fase di urgenza, un’emogasanalisi venosa per valutare in prima battuta eventuali disionie da correggere. La diagnosi di TPSV può essere fatta, in corso di tachicardia, con un semplice elettrocardiogramma.

Trattamento della TPSV

Gli episodi nella maggior parte dei casi si interrompono spontaneamente. Talvolta si interrompono spontaneamente, talvolta dopo specifiche manovre (come la manovra di valsalva, una espirazione forzata a glottide chiusa), altre volte con l’uso di farmaci. Non tutte le vie accessorie vanno curate. L’elettrofisiologo, in relazione ad alcuni parametri, quasi sempre clinici, talora invece per idoneità lavorative od agonistiche, sceglie la terapia più appropriata, medica od ablazione o nulla. Se l’aritmia da via anomala deve essere curata quasi sempre è indicata l’ablazione; in casi particolari la terapia può essere farmacologica.

Opzioni terapeutiche

  • Manovre vagali
  • Farmaci antiaritmici
  • Ablazione transcatetere

Ablazione Transcatetere

L’ablazione transcatetere è una procedura a basso rischio che permette, con una elevata efficacia, di trattare in maniera definitiva le più comuni forme di tachicardia parossistica sopraventricolare. La terapia prevede l’uso di farmaci antiaritmici oppure dell’intervento di ablazione transcatetere (un intervento percutaneo che permette la risoluzione definitiva del problema nel 99% dei casi). La procedura viene effettuata attraverso semplici punture venose ottenute con l’ausilio dell’anestesia locale, durante una sedazione profonda. La sedazione profonda consente al paziente di addormentarsi appena entrato in sala operatoria e di risvegliarsi una volta terminato. In questo modo egli non avverte alcun disturbo e non conserva alcun ricordo spiacevole. L'accesso avviene attraverso una piccola puntura effettuata in genere solo a livello dell’inguine (vena femorale), molto più raramente a livello della della spalla (vena succlavia) o del collo (vena giugulare). Vengono inserite nel cuore delle piccole sonde mediante le quali è possibile registrare l’attività elettrica cardiaca, indurre l’aritmia clinica e studiarla in modo da individuarne le cause elettrofisiologiche. L’efficacia dei farmaci in questo tipo di aritmie non supera il 50%.

Caso Clinico

Cinzia è una ragazza di 37 anni senza particolari problemi di salute. Non assume farmaci in cronico e non ha nessun tipo di allergia. Da poco più di una settimana si sente stanca e presenta una tosse stizzosa che non la lascia riposare la notte e la costringe a dormire con due cuscini sotto la testa per riposare meglio. Il Curante a prescritto una terapia a base di amoxiclavulanato (1 cp ogni 8 ore per 6 giorni) che non ha sortito alcun beneficio. Viene pertanto sottoposta ad esami ematici che hanno evidenziato un'inspiegabile rialzo delle transaminasi (AST 345 UI/L, ALT 683 UI/L). Per tale motivo, unitamente alla clinica che non sembra risolversi, viene inviata in Pronto Soccorso. Le condizioni cliniche generali appaiono buone, Cinzia è asintomatica a riposo. PA 127/80, FC: non rilevabile al saturimetro, SaO2 100% (AA). Viene sottoposta ad ECG a 12 derivazioni che mostra il seguente quadro:

Viene pertanto somministrata adenosina ev in rapidi boli ripetuti (6mg -12 mg- 12 mg) seguiti da infusione rapida di soluzione fisiologica. Tale farmaco non sortisce alcun effetto. Si decide pertanto di sottoporre Cinzia ad una cardioversione elettrica sincronizzata a 100J previa sedazione farmacologica. La manovra risulta efficace e si assiste ad un ripristino del ritmo sinusale.

Diagnosi del caso

Si tratta di una tachicardia regolare a complessi stretti molto veloce (il monitor segna 226/min). Ad una più attenta valutazione sembrano essere presenti delle onde P negative subito dopo i QRS.

Vengono quindi soddisfatti i criteri per una tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo ortodromico. Tale aritmia prevede generalmente la presenza di una via accessoria di conduzione (pre-eccitazione). Tale dato viene sospettato dal tracciato post-cardioversione: Il PR è corto (0,11 sec) ed in V3 è possibile visualizzare "un accenno" di onda Delta.

Per il reperto laboratoristico di ipertransaminasemia Cinzia viene sottoposta ad ecografia addominale che mostra la presenza di un fegato di volume aumentato in toto con presenza di liquido libero in addome di lieve entità. Viene effettuato un dosaggio del pro-BNP che risulta marcatamente elevato (circa 1500). La paziente viene ricoverata in cardiologia con diagnosi di "tachicardia parossistica da rientro AV, fegato da stasi".

Criteri Diagnostici della Tachicardia da Rientro

I criteri diagnostici per fare diagnosi di tachicardia da rientro sono:

  1. La frequenza del QRS è rapida
  2. La frequenza del QRS è regolare
  3. I QRS mostrano un aspetto abituale per il soggetto in esame, in altri termini i QRS sono normali a meno che non vi sia un blocco di branca noto o una conduzione aberrante frequenza dipendente.
  4. Le onde P possono essere visibili o meno e prendono il nome di P'. Se sono visibili appaiono invertite rispetto alla direzione abituale nelle derivazioni in esame
  5. Le onde P' quando presenti possono precedere il QRS (con un PR breve), essere nascoste dai QRS oppure seguire i QRS.

La tachicardia si definisce parossistica se la frequenza ventricolare ed atriale sono uguali e la velocità è elevata (150-250/min) mentre non parossistica se la velocità è inferiore (60-130/min).

Criteri diagnostici della tachicardia sopraventricolare da rientro nodale (AVRNT)

  1. sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro sopra riportati
  2. la frequenza atriale e ventricolare sono uguali. Esse sono di 60-130/min (tipo non parossistico) oppure di 150-250/min (tipo parossistico)
  3. quasi sempre le onde P' sono nascoste nei QRS cioè non sono visibili oppure sono riconoscibili nella parte terminale del QRS (slow-fast). Molto raramente le onde P' possono verificarsi molto tardivamente dopo il QRS (fast-slow) cioè esse precedono il QRS successivo cosicchè l'intervallo P'-QRS è minore dell'intervallo QRS-P'.

Criteri diagnostici per la tachicardia da rientro nodale (AVRT)

che caratterizza la presenza di una via accessoria (WPW) sono di due tipi:

  1. TIPO ORTODROMICO ("classico"):
    1. sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro
    2. le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica)
    3. Le onde P' sono visibili dopo i QRS cioè l'intervallo P'-QRS è maggiore dell'intervallo QRS-P'
  2. TIPO ANTIDROMICO:
    1. sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro
    2. le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica)
    3. I QRS sono anormali e mostrano gli stessi aspetti visibili durante il ritmo sinusale con pre-eccitazione (cioè sono larghi)
    4. le onde P' sono nascoste e fuse con la parte iniziale del QRS.

Aritmie sopraventricolari

Le aritmie sopraventricolari che analizzeremo sono quattro, in ordine decrescente e secondo frequenza:

  1. Fibrillazione atriale (350 bpm circa).
  2. Flutter atriale (250 bpm circa).
  3. Tachicardia parossistica sopraventricolare o TPSV (150 bpm circa).
  4. Ritmo giunzionale (40-60 bpm).

leggi anche: