Scopri Come Interpretare il Tracciato ECG nella Tachicardia Parossistica Sopraventricolare e Riconoscere i Segnali Chiave

L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L'elettrocardiogramma (ECG) è composto da onde ed intervalli, e la velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec.

Una prima valutazione consiste nello stabilire se gli intervalli fra le onde R sono sempre uguali, o non differiscono tra loro per più di 2 quadratini. La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

L’infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma, seguendo questo schema, troverà più semplice (e cerebralmente più stimolante) interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza.

Cos'è la Tachicardia Parossistica Sopraventricolare (TPSV)?

La Tachicardia Parossistica Sopraventricolare (TPSV) è una malattia caratterizzata da tachiaritmie, ovvero aritmie in cui il cuore va più velocemente del normale. Gli attacchi tachicardici presentano diversa durata e possono accompagnarsi ad ansia, sudorazione, ipotensione, sensazione di cardiopalmo. Questi attacchi insorgono e cessano improvvisamente e durante l’attacco il cuore batte velocemente e regolarmente.

Talvolta si interrompono spontaneamente, talvolta dopo specifiche manovre (come la manovra di valsalva, una espirazione forzata a glottide chiusa), altre volte con l’uso di farmaci. La terapia prevede l’uso di farmaci antiaritmici oppure dell’intervento di ablazione transcatetere (un intervento percutaneo che permette la risoluzione definitiva del problema nel 99% dei casi).

Cause della TPSV

Le TPSV sono legate alla presenza di strutture elettriche (fili) anomali all’interno del cuore che possono formare impulsi elettrici anomali o trasportare impulsi elettrici in maniera anomala. Di solito si tratta di zone con diverse velocità di conduzione che fanno “girare” l’impulso elettrico determinandone un cortocircuito e l'anomala contrazione del cuore. La frequenza cardiaca può variare tra 150 e 250 battiti al minuto.

Tipi di Tachicardia Sopraventricolare

Le forme più comuni di tachicardia sopraventricolare (TPSV) sono:

Tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale (TRNAV): in questa patologia benigna una normale struttura del sistema elettrico del cuore chiamata nodo atrio-ventricolare presenta una variante, chiamata doppia fisiologia nodale (una doppia partizione con due fili invece di uno e diverse caratteristiche elettriche) che possono in determinate situazioni generare un cortocircuito (la tachicardia).
Tachicardia parossistica da rientro atrio-ventricolare mediante via accessoria (TRAV-WPW, sindrome di Wolf-Parkinson-White): legata alla presenza di un fascio accessorio (filo elettrico in più) che conduce l’impulso cardiaco attraverso delle zone anomale del cuore. Questa via accessoria rappresenta per l’impulso cardiaco una strada in più, che di solito non è presente nel cuore e può essere un substrato, cioè la “predisposizione” del cuore a sviluppare aritmie in determinate situazioni. Infatti l’impulso gira in maniera anomala tra la via accessoria e la via che in condizioni normali conduce il segnale.

Esistono vie accessorie di vario tipo, ovvero localizzate in diversi punti ma soprattutto con diversa velocità di conduzione dell’impulso. Questo comporta che esistono vie accessorie “buone” (che non determinano aritmie o che le determinano ma non pericolose) e “cattive” (che determinano aritmie veloci o pericolose per la vita). Non tutte le vie accessorie vanno curate.

L’elettrofisiologo, in relazione ad alcuni parametri, quasi sempre clinici, talora invece per idoneità lavorative od agonistiche, sceglie la terapia più appropriata, medica od ablazione o nulla. Se l’aritmia da via anomala deve essere curata quasi sempre è indicata l’ablazione; in casi particolari la terapia può essere farmacologica.

Diagnosi Differenziale delle Tachicardie a QRS Larghi

Giuseppe Oreto, Francesco Luzza, Gaetano Satullo, Antonino Donato, Vincenzo Carbone, Maria Pia Calabrò hanno sottolineato come "Il problema della diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi è antico ma sempre nuovo, posto che non disponiamo ancora di un approccio semplice per risolverlo, nonostante le numerose ricerche ad esso dedicate".

In una tachicardia a complessi QRS larghi sono possibili tre diagnosi:

Tachicardia ventricolare
Tachicardia sopraventricolare in cui l’aumentata durata dei complessi QRS dipende da blocco di branca preesistente o da blocco di branca funzionale tachicardia-dipendente (aberranza), oppure consegue all’effetto di farmaci antiaritmici.
Tachicardia sopraventricolare nella quale l’attivazione ventricolare avviene tramite una via accessoria (tachicardia preeccitata).

La diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi non è difficile se si impiega un approccio “olistico”, che tenga conto dei numerosi segni disponibili, senza pretendere che un singolo criterio offra una soluzione semplice e immediata.

Elementi da Ricercare all'ECG

La dissociazione atrio-ventricolare, caratterizzata dalla mancanza di relazione fra le onde P e i complessi QRS.
Il blocco ventricolo-atriale di II grado, caratterizzato da una relazione fra i complessi ventricolari e gli atriogrammi, ma con un numero di QRS maggiore di quello delle P.
I battiti di cattura e/o di fusione.
La concordanza precordiale, esprimibile anche come assenza di complessi RS (o anche rs, Rs, rS) nelle derivazioni precordiali.
L’intervallo >100 ms fra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S in una derivazione precordiale.

Le manovre di stimolazione vagale e l’analisi dell’ECG al di fuori della tachicardia, se questo è disponibile, possono offrire ulteriori elementi utili alla diagnosi differenziale. Alcuni criteri ritenuti in passato utili, come la direzione dell’asse di QRS o la durata del complesso ventricolare, sono oggi considerati di scarsa importanza.

Un ruolo importante riveste l’analisi morfologica del QRS in V1 e V6: semplici segni consentono di distinguere l’ectopia, che si presenta come un blocco di branca “atipico”, dall’aberranza, che si esprime invece con quadri di blocco di branca “tipico”. È stato di recente proposto un nuovo algoritmo basato solo sull’analisi di aVR.

Caso Clinico: Tachicardia da Rientro Atrio-Ventricolare

Cinzia, una ragazza di 37 anni senza particolari problemi di salute, si presenta con stanchezza e tosse stizzosa. Gli esami ematici evidenziano un rialzo delle transaminasi (AST 345 UI/L, ALT 683 UI/L). L'ECG mostra una tachicardia regolare a complessi stretti molto veloce (226/min) con onde P negative subito dopo i QRS.

Vengono soddisfatti i criteri per una tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo ortodromico. Tale aritmia prevede generalmente la presenza di una via accessoria di conduzione (pre-eccitazione), sospettata dal tracciato post-cardioversione: il PR è corto (0,11 sec) ed in V3 è possibile visualizzare "un accenno" di onda Delta. Per il reperto laboratoristico di ipertransaminasemia Cinzia viene sottoposta ad ecografia addominale che mostra la presenza di un fegato di volume aumentato in toto con presenza di liquido libero in addome di lieve entità. Viene effettuato un dosaggio del pro-BNP che risulta marcatamente elevato (circa 1500). La paziente viene ricoverata in cardiologia con diagnosi di "tachicardia parossistica da rientro AV, fegato da stasi".

Interpretazione dell'ECG: Ritmo Sinusale Normale

Un ritmo sinusale normale deve avere le seguenti caratteristiche:

Onda P presente e positiva nella derivazione D2.
Intervallo PR/PQ inferiore o uguale a 0,2 secondi (5 mm) dall’inizio dell’onda P all’inizio del QRS.
Ogni onda P deve essere seguita da un complesso QRS.

Aritmie Sopraventricolari: Panoramica

Le aritmie sopraventricolari che analizzeremo sono quattro, in ordine decrescente e secondo frequenza:

Fibrillazione atriale (350 bpm circa).
Flutter atriale (250 bpm circa).
Tachicardia parossistica sopraventricolare o TPSV (150 bpm circa).
Ritmo giunzionale (40-60 bpm).

Tachicardia Sopraventricolare (TPSV): Caratteristiche

Quando all’elettrocardiogramma si presenta una tachicardia con complessi stretti in cui le onde P sono impossibili da vedere si può parlare di tachicardia sopraventricolare. I QRS stretti sono l’evidenza che l’impulso comunque parte da sopra il ventricolo.

Un QRS “stretto” identifica un pacemaker sopraventricolare (sinusale o giunzionale). A causa della tachicardia non è sempre possibile identificare l'onda P. Un QRS stretto in max 2,5 mm identifica la natura sopraventricolare dell’impulso.

Trattamento della TPSV

Il trattamento di prima linea sono le manovre vagali. Quando le manovre vagali non risultano efficaci, la maggior parte delle linee guida, raccomanda come seconda scelta l’uso di Adenosina.

Farmaci Utilizzati

Adenosina
Calcioantagonisti (Verapamil e Diltiazem)
Beta bloccanti (Esmololo)

In caso di fallimento della terapia farmacologica e nel paziente particolarmente instabile si può prendere in considerazione la cardioversione elettrica.

Punti Chiave

Porsi sempre il dubbio di una diagnosi errata quando la tachicardia non risponde all’adenosina.
Effettuare sempre un ECG a 12 derivazioni ed effettuare una diagnosi corretta prima di iniziare il trattamento.
Una tachicardia a complessi larghi che risponde alla somministrazione di adenosina, non è sicuramente una sopraventricolare condotta con aberranza mapotrebbe anche essere ventricolare.
La somministrazione di adenosina in un flutter erroneamente interpretato come avnrt, se presente una via accessoria WPW, può causare un flutter ventricolare.