Toracentesi: Procedura Dettagliata e Rischi da Conoscere Prima di Effettuare l’Intervento

La toracentesi è una manovra medico-chirurgica che permette l'evacuazione dalla cavità pleurica del liquido pleurico che, in seguito a determinate condizioni patologiche, tende ad accumularsi in maniera abbondante. La toracentesi è una procedura medica invasiva utilizzata per il trattamento di differenti condizioni patologiche che portano all’alterazione dello spazio pleurico.

Questa tecnica si utilizza per trattare e risolvere differenti condizioni patologiche, ad esempio l’effusione pleurica, lo pneumotorace e l’emotorace. La toracentesi è una procedura che mira a rilievo la pressione esercitata dai fluidi o dai gas intrappolati nello spazio pleurico, fornendo contemporaneamente campioni per analisi diagnostiche. La toracentesi rappresenta sicuramente la strategia diagnostico/terapeutica maggiormente applicata in queste situazioni ed è da considerarsi una delle procedure mediche invasive più utilizzate nella pratica medica moderna, nonostante il suo primo impiego risalga agli albori della storia della medicina.

Indicazioni alla Toracentesi

La toracentesi si effettua per attenuare specifiche sintomatologie a carico della pleura:

Effusione pleurica, quindi un incremento del liquido nello spazio pleurico.
Pneumotorace si manifesta quando c’è dell’aria nello spazio pleurico, condizione che provoca il collasso del polmone che non riesce ad espandersi normalmente.
Emotorace, cioè l’accumulo di sangue nello spazio pleurico causato da traumi, interventi chirurgici o malattie vascolari.

La toracentesi, però, non è esclusivamente una metodica curativa ma anche diagnostica, infatti, si utilizza in caso di sospetta neoplasia pleurica o in concomitanza di malattie infettive per identificare il patogeno che le sostiene. Numerose patologie del polmone e della pleura, comprese molte situazioni cliniche extra-toraciche, possono richiedere l'analisi e/o l'evacuazione del liquido pleurico al fine di indagare le ragioni che ne hanno portato alla formazione.

Preparazione del Paziente

La preparazione del paziente per la toracentesi garantisce un’adeguata sicurezza ed efficacia della procedura. Prima di eseguire l’esame il medico farà un’anamnesi in cui ripercorrerà la storia clinica del soggetto e si informerà circa le terapie farmacologiche che sta seguendo. Nei giorni precedenti l’esame il medico potrebbe chiedere di interrompere eventuali terapie anticoagulanti o antiaggreganti. È bene segnalare la presenza di allergie e la possibilità di una gravidanza in corso.

Poiché la toracentesi comporta l’inserimento di un ago nella cavità pleurica è importante valutare anche lo stato di coagulazione per minimizzare il rischio di emorragie. Prima di eseguire la toracentesi, inoltre, il paziente deve essere informato relativamente ai rischi, ai benefici e alle alternative a questo esame, quindi, deve firmare il consenso per permettere al medico di eseguire la procedura.

Il paziente, di norma, viene posto in posizione seduta con il busto inclinato in avanti e sostenuto da un cuscino o un tavolo. Il paziente, di norma, viene posto in posizione seduta e gli si chiede di appoggiare le braccia su un tavolo o su un cuscino, ciò favorisce l’accesso all’area dove verrà introdotto l’ago. Prima di effettuare la toracentesi si procede con la disinfezione del campo utilizzando un antisettico e si copre l’area circostante con teli sterili per ridurre il rischio di infezione.

Procedura di Toracentesi

Il medico che esegue la toracentesi, sempre più spesso negli ultimi tempi, potrebbe avvalersi di un supporto ecografico che gli consente di localizzare con esattezza l’area dove introdurre l’ago. L’uso dell‘ecografia toracica durante la toracentesi è diventato sempre più comune, poiché offre numerosi vantaggi. In particolare, consente una migliore visualizzazione del liquido pleurico e delle strutture anatomiche circostanti, riducendo significativamente il rischio di complicanze, come lo pneumotorace. Inoltre, permette di identificare in modo preciso il sito di inserzione dell’ago, migliorando la sicurezza e l’efficacia della procedura.

Questo, infatti, deve essere spinto tra il sesto e l’ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare media o posteriore. È importante evitare i vasi intercostali, che si trovano appena sotto il margine inferiore di ogni costola. Lo specialista inserisce l’ago perpendicolarmente alla parete toracica e lo fa penetrare lentamente fino allo spazio pleurico. Ciò viene confermato dall’aspirazione di liquido o di aria. L'esecuzione della toracentesi è un atto di competenza medica, il ruolo dell'infermiere in corso di procedura è prevalentemente collaborativo, ma rimangono di sua competenza l'assistenza infermieristica pre, intra e post intervento, l'educazione sanitaria al paziente e la valutazione delle possibili complicazioni.

Toracentesi ecoguidata

La toracentesi ecoguidata è una procedura medica minimamente invasiva utilizzata per rimuovere il liquido in eccesso o l'aria presenti nello spazio pleurico, la cavità tra il polmone e la parete toracica. Inserimento dell'ago: un ago sottile è guidato nell'area indicata dall'ecografo. Aspirazione: il liquido o l'aria vengono delicatamente aspirati e raccolti per eventuali analisi. Dopo la toracentesi ecoguidata, il paziente viene generalmente osservato per un breve periodo per monitorare eventuali complicanze.

La toracentesi ecoguidata è una tecnica avanzata e versatile che combina la sicurezza e la precisione dell'ecografia con l'efficacia della toracentesi per diagnosi e trattamenti rapidi e accurati.

Analisi del Liquido Pleurico

Dopo la toracentesi si può procedere all’analisi del liquido pleurico estratto, ciò permette di identificare la causa dell’alterazione. Tutti i campioni di liquido pleurico prelevati mediante toracentesi devono essere etichettati ed inviati al laboratorio analisi.

L'indagine del liquido prelevato mediante toracentesi è volta a distinguere un essudato da un trasudato: la diagnosi differenziale permette di individuare in tempi più brevi la causa che ha scatenato il disturbo. Il rilevamento di un liquido pleurico trasudativo è spesso espressione di cirrosi, embolia polmonare, ipoalbuminemia, ostruzione della vena cava superiore, scompenso cardiaco congestizio, sindrome nefrosica. Il pH del liquido pleurico trasudativo è generalmente compreso tra 7,4 e 7,55.

L'essudato, dipendente da un processo infiammatorio, può invece essere dovuto ad artrite reumatoide, cancro, embolia polmonare, emorragia, lupus eritematoso, infezione, patologie endocrine, polmonite, sindrome di Marfan, traumi e tumore.

La diagnosi differenziale tra essudato e trasudato è ottenibile mediante il dosaggio delle proteine e dell'LDH nel liquido pleurico e nel siero. Un esame visivo in cui si valuta il colore, la presenza di sangue, pus o detriti. Un’analisi biochimica in cui si valutano le proteine totali, la concentrazione di glucosio, il pH, le amilasi e il lattato deidrogenasi. Questi parametri consentono di differenziare i trasudati, dovuti a un aumento della pressione idrostatica e a una riduzione di quella oncotica, dagli essudati dovuti a un aumento della permeabilità capillare.

Conta cellulare: il numero dei globuli bianchi può dare un’idea approssimativa sulla tipologia d’infezione. Determinazione dei trigliceridi e del colesterolo → gli elevati livelli di trigliceridi (> 110mg/dl), la presenza di chilomicroni ed un aspetto lattigginoso del liquido indicano un versamento chiloso (chilotorace).

Monitoraggio Post-Toracentesi

Dopo la toracentesi il paziente dovrebbe essere monitorato attentamente in questo modo si riescono a rilevare prontamente eventuali segni di complicanze. Oltre che un controllo radiografico che consente di escludere la presenza di uno pneumotorace, di norma, si registrano i sintomi lamentati dal soggetto.

Rischi e Complicanze

La toracentesi, come ogni procedura medico-specialistica, espone il paziente ad una serie di possibili complicanze, per quanto sia considerata dalla comunità scientifica una manovra con una bassa percentuale di morbilità. Sebbene la toracentesi sia generalmente considerata una procedura sicura, occasionalmente, si possono verificare delle complicanze, alcune delle quali possono essere anche molto gravi.

La toracentesi dev'essere eseguita da medici e specialisti molto esperti nel settore: difatti, l'inesperienza del medico può gravare pesantemente sull'esito finale del test. La tecnica con cui si esegue la toracentesi non dev'essere approssimativa: solo uno staff medico esperto e preparato può garantire la buona riuscita della procedura, abbattendo il rischio di complicanze. Per aumentare il margine di sicurezza e di buona riuscita, la toracentesi dovrebbe sempre essere imaging-guidata: ciò significa che prima di procedere, il paziente va sottoposto a test di screening toracico.

Complicanze Principali

Pneumotorace, la perforazione accidentale del polmone che determina il collasso dell’organo. Paradossalmente, tra le complicanze più comuni della toracentesi spicca lo pneumotorace, rilevato nel 3-30% dei pazienti sottoposti a questa procedura medica. È stato osservato che avvalendosi dell'ausilio degli ultrasuoni, il rischio di pneumotorace viene ridotto al minimo (0-3%). A detta di queste parole, ben si comprende come sia importante sottoporre il paziente ad esami simili PRIMA di eseguire la toracentesi.
Emotorace quindi la lesione di vasi sanguigni intercostali che crea un’emorragia nello spazio pleurico. Insieme al punto precedente, nel caso di lesione dell’arteria del solco sottocostale, è possibile che la toracentesi si complichi con un emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico). Talora questo incidente è da ricondurre ad inesperienza dell’operatore o a lesione di una struttura vascolarizzata e facilmente sanguinante incontrata nel corso dell’introduzione dell’ago.
Infezione nell’area dove è stato introdotto l’ago che può degenerare in pleurite settica se non individuata in tempo.
Reazioni vasovagali caratterizzate da bradicardia, ipotensione e sincope.
Lesioni a organi adiacenti, come fegato, milza e diaframma.
Incapacità del polmone di riespandersi in modo appropriato: una simile complicanza rispecchia la presenza di un'ostruzione bronchiale o di un restringimento del foglietto pleurico viscerale. Se il polmone non riesce ad espandersi correttamente, rimane intrappolato all'interno. Anche in presenza di un semplice sospetto di polmone non espansibile, in un paziente in cui è necessario il drenaggio completo del liquido pleurico accumulato in eccesso, è consigliabile procedere con la TORACOTOMIA.
Mancata fuoriuscita del liquido dopo aver introdotto l’ago. In ordine di tempo questo è il primo problema che può comparire durante la manovra.
Sanguinamento locale.
Tosse. Specie se si sono già asportati 1500 - 1800 ml di liquido pleurico, è opportuno sospendere la manovra per evitare la comparsa di tosse, qualche volta anticipatrice del punto successivo. La tosse costituisce una complicanza dopo l'evacuazione di grossi volumi di liquido; fortunatamente, la tosse è un fenomeno autolimitante.
Edema polmonare “ex-vacuo”. Quando viene evacuata un'ingente quantità di liquido pleurico (> 1 litro), il polmone viene sottoposto ad un rapido cambiamento pressorio: in simili circostanze, il paziente corre il rischio di edema polmonare. Tuttavia, non si conosce la reale incidenza di questa complicanza dopo aver eseguito una toracentesi.
Congelamento da eccessiva perfrigerazione della cute.

Complicanze Specifiche per Pazienti

Nei pazienti pediatrici, neonati o bambini, sarà più difficoltoso inserire l’ago correttamente in quanto i soggetti hanno un torace piccolo e spesso sono irrequieti.
Nei pazienti anziani la toracentesi, invece, può essere complicata dall’osteoporosi o dalla ridotta capacità respiratoria. Inoltre, la guarigione della ferita può essere più lenta ciò favorisce lo sviluppo di complicanze. In questo caso è indispensabile un monitoraggio post-procedura molto accurato.
Infine, un altro tipo di soggetto per cui la toracentesi potrebbe essere difficoltosa è costituito dai malati critici o particolarmente gravi, ad esempio coloro che si trovano in terapia intensiva.

Altre Complicanze

Oltre allo pneumotorace "semplice", anche l'emopneumotorace, l'emorragia, l'edema polmonare e l'ipotensione rientrano tra le complicanze maggiori della toracentesi. L'ipotensione che segue prelievi di volumi cospicui va trattata con l'espansione del volume intravascolare. La formazione di un piccolo ematoma associato al dolore toracico è un'altra lieve complicanza spesso riportata dai pazienti precedentemente sottoposti a toracentesi.